- •Isbn 5-225-02710-5 © X. А. Мусалатов, 1998
- •Глава 1. Общая характеристика катастроф и чрезвычайных ситуаций
- •1.1. Виды катастроф
- •Классификация катастроф
- •1.1.2. Искусственные катастрофы
- •1.2. Характеристика чрезвычайных ситуаций
- •Глава 2. Содержание и основы оказания хирургической помощи при катастрофах
- •2.1. Служба медицины катастроф России
- •2.2. Общие принципы оказания хирургической помощи пораженным
- •2.3. Виды медицинской помощи при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций
- •1. Неотложные мероприятия (первой очереди):
- •2. Мероприятия, выполнение которых может быть вынужденно отложено (второй очереди):
- •2.4. Медицинская сортировка и эвакуация пораженных
- •2.4.1. Проведение медицинской сортировки
- •До месту жительства {легкопирнженные)
- •Ilih до окончителвнога нсъодл
- •Медицинская сортировка при оказании первой врачебной помощи
- •2.4.2. Эвакуация пораженных
- •Глава 3. Организационные, медицинские и деонтологические особенности работы медицинского персонала в условиях чрезвычайных ситуаций
- •3.1. Особенности организации работы при чрезвычайных ситуациях
- •3.2. Особенности оказания неотложной медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях
- •Глава 4. Угрожающие жизни состояния 4.1. Шок
- •4.1.1. Этиология и основы патогенеза шока
- •4.1.2. Патофизиология шока
- •4.1.3. Клинические проявления травматического шока
- •4.1.4. Диагностика, определение тяжести и прогноза течения шока
- •4.1.5. Некоторые особенности течения шока
- •4.1.6. Лечебные мероприятия при шоке
- •4.2. Острая дыхательная недостаточность
- •4.2.1. Этиология и патогенез
- •4.2.2. Клинические проявления острой дыхательной недостаточности
- •4.2.3. Принципы лечения пострадавших с острой дыхательной недостаточностью при травмах
- •4.3. Кома
- •4.4. Оказание медицинской помощи пострадавшим с угрожающими жизни состояниями
- •1. Противошоковые мероприятия должны быть начаты как можно раньше и произведены в максимально возможном объеме.
- •4.4.1. Первая медицинская помощь
- •4.4.2. Доврачебная помощь
- •4.4.3. Первая врачебная помощь
- •4.4.4. Квалифицированная медицинская помощь
- •4.4.5. Специализированная медицинская помощь
- •Глава 5. Реанимационные мероприятия при катастрофах 5.1. Терминальные состояния
- •5.2. Проведение реанимационных мероприятий пострадавшим в катастрофах
- •5.2.1. Первая медицинская и доврачебная помощь
- •5.2.2. Первая врачебная помощь
- •5.2.3. Квалифицированная медицинская помощь
- •Глава 6. Кровотечение. Кровопотеря. Компенсация кровопотери при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций
- •6.1. Виды кровотечений
- •6.2. Тяжесть кровопотери
- •6.3. Инфузионно-трансфузионные среды, применяемые для коррекции острой кровопотери
- •6.4. Оказание помощи пострадавшим с кровотечениями и кровопотерей при катастрофах
- •Задачи при оказании различных видов медицинской помощи пострадавшим с кровотечением и острой кровопотерей
- •6.4.1. Первая медицинская помощь
- •Окончательная остановка наружного и внутреннего кровотечения
- •6.4.2. Доврачебная помощь
- •6.4.3. Первая врачебная помощь
- •При оказании первой врачебной помощи обязательно производится ревизия жгута.
- •5E:I помощи жгута!
- •Mvmtipur-jiniir чип ктрал * пот о сосуда;
- •6.4.4. Квалифицированная медицинская помощь
- •6.4.5. Специализированная медицинская помощь
- •Глава 7. Методы и средства обезболивания при оказании помощи пострадавшим
- •7.1. Виды анестезии
- •7.1.1. Местная и регионарная анестезия
- •7.1.2. Центральная и общая анестезия
- •7.2. Проведение обезболивания у пострадавших при катастрофах
- •7.2.1. Первая медицинская и доврачебная помощь
- •7.2.2. Первая врачебная помощь
- •1. Место вкола иглы должно быть в стороне от проекции сосу
- •7.2.3. Квалифицированная медицинская помощь
- •7.2.4. Специализированная медицинская помощь
- •Глава 8. Иммобилизация при повреждениях конечностей
- •8.1. Транспортная иммобилизация
- •8. В зимнее время иммобилизованную конечность необходимо дополнительно утеплить.
- •8.2. Лечебная иммобилизация
- •8.2.1. Гипсовые повязки
- •8.2.2. Вытяжение
- •8.3. Проведение иммобилизации пострадавшим с повреждениями конечностей
- •Иммобилизация при оказании медицинской помощи пострадавшим
- •Глава 9. Раны мягких тканей
- •9.1. Классификация, характеристика ран мягких тканей
- •9.1.1. Раны неогнестрельного происхождения
- •9.1.2. Огнестрельные раны
- •9.1.3. Взрывная травма
- •9.2. Клинические проявления и особенности течения раневого процесса
- •9.3. Хирургическая обработка ран
- •9.4. Оказание медицинской помощи пострадавшим с ранениями мягких тканей
- •9.4.1. Первая медицинская и доврачебная помощь
- •9.4.2. Первая врачебная помощь
- •9.4.3. Квалифицированная медицинская помощь
- •9.4.4. Специализированная медицинская помощь
- •Глава 10. Раневая инфекция
- •10.1. Этиология, патогенез, клинические проявления раневой инфекции
- •10.2. Общие принципы профилактики и лечения гнойных осложнений ран
- •10.3. Особые виды раневой инфекции
- •10.3.1. Столбняк
- •10.3.2. Анаэробная газовая инфекция
- •10.3.3. Гнилостная инфекция
- •10.4. Особенности оказания медицинской помощи пострадавшим с инфекционными осложнениями ран
- •Глава 11. Закрытые повреждения костей и суставов конечностей
- •11.2. Закрытые травматические вывихи
- •11.3. Оказание медицинской помощи пострадавшим с закрытыми повреждениями костей и суставов
- •11.3.1. Первая медицинская и доврачебная помощь
- •11.3.2. Первая врачебная помощь
- •11.3.3. Квалифицированная медицинская помощь
- •Медицинская сортировка пострадавших с закрытыми повреждениями костей и суставов конечностей и оказание им первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи
- •Сортировка в эавненмоп'н от тяжести ию» Прн
- •Эвакуация
- •Госпитальная
- •11.3.4. Специализированная медицинская помощь
- •Глава 12. Открытые повреждения костей и суставов
- •12.1. Характеристика открытых повреждений костей и суставов
- •12.1.1. Открытые переломы
- •12.1.2. Открытые повреждения суставов
- •12.2. Оказание помощи пострадавшим с открытыми повреждениями костей и суставов
- •12.2.1. Первая медицинская и доврачебная помощь
- •12.2.2. Первая врачебная помощь
- •12.2.3. Квалифицированная медицинская помощь
- •Медицинская сортировка пострадавших с открытыми повреждениями костей и суставов и оказание им квалифицированной медицинской помощи
- •Госпитальная
- •- Гдофмлпгткл
- •12.2.4. Специализированная медицинская помощь
- •Глава 13. Повреждения позвоночника
- •13.1. Классификация и механизм повреждений позвоночника и спинного
- •13.2. Диагностика повреждений позвоночника и спинного мозга
- •13.2.1. Неосложненные повреждения позвоночника
- •13.2.2. Осложненные повреждения позвоночника
- •13.3. Оказание медицинской помощи пострадавшим с повреждениями позво-
- •13.3.1. Первая медицинская и доврачебная помощь
- •13.3.2. Первая врачебная помощь
- •13.3.3. Квалифицированная медицинская помощь
- •13.3.4. Специализированная медицинская помощь
- •Глава 14. Повреждения таза и тазовых органов
- •14.1. Классификация и клиническая картина повреждений таза
- •14.2. Повреждения тазовых органов
- •14.3. Оказание медицинской помощи пострадавшим с повреждениями таза и тазовых органов
- •14.3.1. Первая медицинская и доврачебная помощь
- •14.3.2. Первая врачебная помощь
- •14.3.3. Квалифицированная медицинская помощь
- •14.3.4. Специализированная медицинская помощь
- •Глава 15. Повреждения груди
- •15.1. Классификация, диагностика повреждений груди
- •15.2. Особенности оказания медицинской помощи пострадавшим с травмой
- •15.2.1. Первая медицинская и доврачебная помощь
- •15.2.2. Первая врачебная помощь
- •Эвакуация
- •15.2.3. Квалифицированная медицинская помощь
- •15.2.4. Специализированная медицинская помощь
- •Глава 16. Повреждения живота
- •16.1. Классификация повреждений живота
- •Без повреждения внутренних органом
- •16.2. Клиническая картина, диагностика повреждений живота
- •16.3. Оказание медицинской помощи пострадавшим
- •16.3.1. Первая медицинская и доврачебная помощь
- •16.3.2. Первая врачебная помощь
- •16.3.3. Квалифицированная медицинская помощь
- •V операнда)
- •Кроватей ашя; - ревизия органов брюншеи полости: перанчния кнруршчеиг.Ш
- •16.3.4. Специализированная медицинская помощь
- •Глава 17. Черепно-мозговая травма
- •17.1. Классификация черепно-мозговой травмы
- •17.2. Клиническая картина и диагностика
- •17.3. Оказание медицинской помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой
- •17.3.1. Первая медицинская и доврачебная помощь
- •17.3.2. Первая врачебная помощь
- •17.3.3. Квалифицированная медицинская помощь
- •17.3.4. Специализированная медицинская помощь
- •Глава 18. Повреждения лица и шеи
- •18.1. Классификация, диагностика повреждений лица и шеи
- •18.1.1. Ранения мягких тканей лица
- •18.1.2. Повреждения лор-органов
- •18.1.3. Переломы костей лицевого черепа
- •18.1.4. Повреждения глаз
- •18.2. Оказание медицинской помощи пострадавшим с повреждениями лица и
- •18.2.1. Первая медицинская и доврачебная помощь
- •18.2.2. Первая врачебная помощь
- •18.2.3. Квалифицированная медицинская помощь
- •18.2.4. Специализированная медицинская помощь
- •Глава 19. Термические ожоги
- •19.1. Местные изменения при ожогах
- •19.2. Ожоговая болезнь
- •19.3. Оказание помощи пострадавшим при термических ожогах
- •19.3.1. Первая медицинская и доврачебная помощь
- •19.3.2. Первая врачебная помощь
- •Медицинская сортировка пострадавших с термическими ожогами и оказание им первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи
- •Площадка
- •Гсямптоматнчесхая терапия)
- •Госпитальное отделение
- •19.3.3. Квалифицированная медицинская помощь
- •19.3.4. Специализированная медицинская помощь
- •Глава 20. Холодовая травма
- •20.1. Виды холодовой травмы
- •20.1.1. Отморожение
- •20.1.2. Общее охлаждение (замерзание)
- •20.2. Осложнения холодовой травмы
- •20.3. Оказание помощи пострадавшим при холодовой травме
- •20.3.1. Первая медицинская и доврачебная помощь
- •20.3.2. Первая врачебная помощь
- •20.3.3. Квалифицированная медицинская помощь
- •Медицинская сортировка пострадавших с холодовой травмой и оказание им первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи
- •Площадка
- •Гершшм)
- •1 Периую очередь
- •20.3.4. Специализированная медицинская помощь
- •Глава 21. Синдром длительного сдавления мягких тканей конечностей
- •21.1. Терминология
- •21.2. Патогенез синдрома длительного сдавления
- •21.3. Клинические проявления синдрома длительного сдавления
- •21.4. Оказание помощи пострадавшим с сдс
- •21.4.1. Первая медицинская и доврачебная помощь
- •21.4.2. Первая врачебная помощь
- •21.4.3. Квалифицированная медицинская помощь
- •21.4.4. Специализированная медицинская помощь
- •Глава 22. Политравма. Особенности оказания помощи пострадавшим при катастрофах
- •22.1. Терминология, классификация, клинические проявления
- •22.2. Особенности клинического течения комбинированных поражений
- •22.2.1. Комбинированные радиационные поражения
- •22.2.2. Комбинированные химические поражения
- •22.3. Особенности оказания помощи пострадавшим с политравмой
- •22.3.1. Первая медицинская и доврачебная помощь
- •22.3.2. Первая врачебная помощь
- •22.3.3. Квалифицированная медицинская помощь
- •22.3.4. Специализированная медицинская помощь
- •Глава 2. 1 - б; 2 - в, д; 3 - б, в; 4 - б, в; 5 - а, в, г, д; 6 - в, г; 7 - г.
нечности
и подмышечной областью на верхней
конечности. Эта повязка сдавливает
лимфатические пути и поверхностные
вены, тем самым снижая скорость
поступления токсических веществ в
общий кровоток. При наличии ран или
ссадин перед тугим бинтованием
накладывают асептическую
повязку.
В
теплое время года всю конечность
охлаждают,
что
способствует снижению интенсивности
обменных процессов и повышению
устойчивости тканей к гипоксии. Кроме
того, гипотермия уменьшает интенсивность
микроциркуляции, что также препятствует
быстрому поступлению токсинов в
общее кровяное русло.
Необходимой
является транспортная
иммобилизация, даже
если у пострадавшего нет признаков
переломов.
При
нестабильной гемодинамике в процессе
транспортировки проводят инфузии
солевых растворов.
Транспортировка
пострадавших с СДС осуществляется в
положении лежа на носилках, независимо
от масштабов поражения, щадящим
транспортом.
При
первом осмотре пострадавшего врачом
должна быть определена степень ишемии
конечности. При явных признаках ее
нежизнеспособности и определении
показаний к последующей ампутации
проксимальнее зоны сдавления должен
быть наложен кровоостанавливающий
жгут.
Если
сохранены хотя бы пассивные движения
в суставах конечности, наложение жгута
при СДС противопоказано!
Оценивается
также общее состояние больного, наличие
сопутствующих повреждений, шока.
Измерение почасового диуреза при
оказании первой врачебной помощи
нецелесообразно, так как приводит к
задержке эвакуации, никак не влияя на
характер выполняемых манипуляций.
Все
пострадавшие с СДС, независимо от
степени тяжести, направляются в
перевязочную. Помимо противошоковой
терапии, проводимой
по показаниям, обязательным является
выполнение новокаиновых
блокад.
Проксимальнее
зоны сдавления выполняется проводниковая
блокада. Предпочтение должно быть
отдано футлярным или циркулярным
блокадам, так как они обеспечивают не
только прерывание патологической
болевой импульсации по нервным стволам,
но и способствуют снижению поступления
токсинов в общий кровоток вследствие
сдавления лимфатических протоков при
инфильтрации тканей раствором новокаина.
Пострадавшим
с СДС средней и тяжелой степени
выполняется двусторонняя паранефраль-ная
блокада, способствующая улучшению
почечного кровотока.
Следует
продолжить охлаждение
конечности,
при наличии ссадин или пузырей (фликтен)
провести серопрофилактику
столбняка, начать
антибиотикотерапию.
Для
ощелачивания мочи и борьбы с ацидозом
дают щелочное
питье.
При
проведении инфузионной
терапии следует
учесть ее направленность не только на
коррекцию ОЦК в целом, но и на улучшение
микроциркуляции, в связи с чем в число
инфузион-ных сред включают
глюкозоновокаиновую смесь, реополиглюкин.
Показано также введение антигистаминных
средств, гепарина.
Для
транспортной
иммобилизации целесообразно
использовать пневматические шины,
которые, помимо иммобилизации, выполняют
функцию тугой
бинтовой повязки. Если
такие шины не будут применены, тугая
повязка должна быть поправлена или
наложена вновь.
Все
пострадавшие с СДС должны быть
эвакуированы
в первую очередь лежа на носилках.
Исключение
составляют пострадавшие с крайне
тяжелой степенью поражения, которая
по клиническому течению не отличается
от декомпенсированного необратимого
шока. Их оставляют для проведения
симптоматической терапии.21.4.2. Первая врачебная помощь
Пострадавшие
с угрожающими
жизни нарушениями сердечнососудистой,
дыхательной и мозговой деятельности
направляются в противошоковую для
проведения комплексной противошоковой
терапии. Среди остальных выделяют
группу пострадавших с необратимой
ишемией конечности
(с уже наложенным жгутом или впервые
выявленную). Их направляют в перевязочную
в первую очередь. Пострадавшие с резко
выраженным индуративным
отеком конечности
направляются в перевязочную во вторую
очередь. Пострадавших с СДС средней и
легкой степени тяжести, без явных
признаков шока и не
нуждающихся в неотложной хирургической
помощи направляют
в госпитальное отделение для подготовки
к эвакуации (схема 21.1).
Ампутация
при
СДС выполняется только по жизненным
показаниям, так как она сопровождается
значительной летальностью, связанной
с наличием у пострадавших посткомпрессионной
полиорганной недостаточности,
присоединением раневой инфекции,
повторными аррозивными кровотечениями.
Вместе с тем попытки
сохранить конечность при ее необратимой
ишемии неизбежно приведут к тяжелой
интоксикации и летальному исходу.
Ампутация
производится гильотинным способом в
пределах здоровых тканей, максимально
возможно дистальнее. Швы на культю не
накладывают.
Конечность
ампутируют, не снимая жгута, наложенного
дистальнее уровня ампутации.
Это
делают с целью предотвращения попадания
токсических веществ в общий кровоток.
Для
снятия напряженного отека, способствующего
усилению ишемии и развитию вторичных
некрозов, выполняют продольную
фасциотомию по
типу лампасных разрезов при анаэробной
инфекции. Разница, однако, заключается
в том, что при СДС преследуется цель не
аэрации тканей, а лишь декомпрессии,
поэтому или операция выполняется через
небольшие разрезы при помощи фасциотома
(закрытый метод), или кожа все-таки
рассекается на всем протяжении, а потом,
после фасциотомии, на нее накладывают
сближающие швы (открытый метод).
Последний способ предпочтительнее,
так как позволяет осмотреть подлежащие
ткани, оценить их жизнеспособность и
произвести декомпрессию более полноценно.
Более того, при открытой фасциотомии
становится возможным удаление
нежизнеспособных мышц (некрэктомия),
что21.4.3. Квалифицированная медицинская помощь
способствует
снижению интоксикации. Вместе с тем
широкая фасциотомия может осложниться
раневой инфекцией и увеличением
плазмопотери.
Техника
выполнения открытой фасциотомии
относительно проста. В средней трети
сегмента производят продольный разрез
до фасции длиной 10—15 см. Затем тупфером
вверх и вниз формируют тоннели. Далее
продольно рассекают фасцию на протяжении
операционной раны так, чтобы длина
разреза фасции была больше разреза
кожи, тупфером отслаивают ее от мышц и
ножницами вскрывают футляр на всем
протяжении. Тупым путем мышцы разделяют.
Рану рыхло тампонируют марлевыми
салфетками. На кожу накладывают
сближающие швы. Иногда рану дренируют
трубчатыми дренажами для активной
аспирации раневого содержимого.
Следует,
однако, помнить, что в результате
фасциотомии улучшается кровообращение
тканей, но вместе с этим усиливается
всасывание и поступление в общий
кровоток токсических продуктов.
Направленная на спасение конечности
фасциотомия может оказаться причиной
летального исхода.
При
тяжелой форме СДС, резко выраженной
клинической картине интоксикации и
сомнительной жизнеспособности конечности
с целью сохранения жизни пострадавшего
показана не фасциотомия, а ампутация.
В
перевязочной
производится также первичная
хирургическая обработка ран, расположенных
на пораженной конечности.
Инфузионная
терапия проводится
в целях коррекции ОЦК, улучшения
микроциркуляции и детоксикации.
Внутривенно вводят 400—500 мл жидкости
в час. Помимо инфузионных сред, традиционно
применяемых для коррекции ОЦК при шоке
(кристаллоидные и коллоидные растворы,
препараты крови), применяют гемодез
(дезинтоксикация), глюкозоновокаиновую
смесь (улучшение микроциркуляции),
натрия гидрокарбонат (борьба с ацидозом).
Для форсированного диуреза вводят
300,0 мл маннитола в сочетании с 60—80
мг/сут фуросемида. Для профилактики
развития ДВС-синдрома применяют гепарин
(по 2500—5000 ЕД 4 раза в сутки), курантил,
трентал.
Необходимым
компонентом оказания помощи пострадавшим
является выполнение новокаиновых
блокад (циркулярных
или футлярных) проксимальнее уровня
поражения и паранефраль-ной двусторонней
блокады для профилактики развития
острой почечной недостаточности.
Продолжают
также проведение локальной
гипотермии, эластичного бинтования
неопе-рированных
конечностей, иммобилизации,
общей обезболивающей и антибиотикотерапии.
Одним
из наиболее опасных осложнений СДС
является острая почечная недостаточность,
поэтому всем
пострадавшим с СДС для контроля диуреза
устанавливают постоянный мочевой
катетер.
Катетеризация
мочевого пузыря позволяет не только
определить степень выраженности
оли-гурии, но и осуществить контроль
за балансом вводимой и выделяемой
жидкости, что немаловажно при
проведении массивной инфузионной
терапии и форсированного диуреза. Кроме
этого, ориентируются по показателям
гематокрита и центрального венозного
давления.
Современный
опыт лечения больных с эндогенными
токсикозами (в том числе и при СДС)
свидетельствует о том, что наличие у
пострадавшего любых ран (в том числе и
операционных) практически всегда
приводит к развитию тяжелых
гнойно-инфекционных раневых осложнений,
нередко заканчивающихся смертью. В то
же время своевременно (в течение первых
4—6 ч периода декомпрессии) начатая
комплексная терапия, проводимая в
соответственно оснащенном специализированном
стационаре и включающая в себя
экстракорпоральные методы детоксикации,
позволяет уже в первые сутки добиться
уменьшения отека, интоксикации, сохранить
функцию почек, не прибегая к оперативным
вмешательствам. Поэтому при оказании
квалифицированной медицинской помощи
пораженным с СДС ампутации
и фасциотомии должны выполняться только
в случае невозможности доставить
пострадавшего в течение ближайших 2—3
ч в специализированный стационар.
В
первую очередь подлежат эвакуации
пострадавшие с СДС средней и тяжелой
степени, у которых существует реальная
угроза развития тяжелой почечной
недостаточности.