Глава 22. Политравма. Особенности оказания помощи пострадавшим при катастрофах

Наряду с ростом травматизма значительно повысилось число пострадавших с политравмой, а за последнее десятилетие их доля в структуре травм мирного времени увеличилась вдвое. Осо­бенно часто такого рода повреждения наблюдаются при катастрофах (авариях, стихийных бед­ствиях). В травматологических отделениях стационаров больших городов политравма встреча­ется у 15—30 % больных, при катастрофах эта цифра достигает 40 % и более.

22.1. Терминология, классификация, клинические проявления

В недалеком прошлом в термины «политравма», «сочетанная, множественная травма» вкла­дывались разные понятия, не было единой общепризнанной терминологии, пока на III Всесо­юзном съезде травматологов-ортопедов не была принята единая классификация.

Прежде всего механические повреждения были разделены на две группы: монотравму и политравму.

Монотравмой (изолированным повреждением) называют травму одного органа в любой об­ласти тела или (применительно к опорно-двигательной системе) травму в пределах одного ана-томо-функционального сегмента (кости, сустава).

В каждой из рассматриваемых групп повреждения могут быть моно- или полифокальными, например ранение тонкой кишки в нескольких местах или перелом одной кости в нескольких местах (двойные переломы).

Повреждения опорно-двигательного аппарата, сопровождающиеся травмой магистральных сосудов и нервных стволов, надо рассматривать как осложненную травму.

Термин «политравма» является собирательным понятием, включающим в себя следующие виды повреждений: множественные, сочетанные, комбинированные.

К множественным механическим травмам относятся повреждения двух или более внут­ренних органов в одной полости (например, печени и кишки), двух или более анатомо-функциональных образований опорно-двигательной системы (например, перелом бедра и пред­плечья).

Сочетанными повреждениями считают одновременное повреждение внутренних органов в двух или более полостях (например, повреждение легкого и селезенки) или повреждение внут­ренних органов и сегмента опорно-двигательной системы (например, черепно-мозговая травма и перелом костей конечностей).

Комбинированными называют повреждения, полученные в результате воздействия различ­ных травмирующих факторов: механического, термического, радиационного (например, пере­лом бедра и ожог любой области тела или черепно-мозговая травма и радиационное облуче­ние). Возможно и большее число вариантов одновременного воздействия поражающих факто­ров.

Множественная, сочетанная и комбинированная травмы отличаются особой тяжестью кли­нических проявлений, сопровождающихся значительным расстройством жизненно важных функций организма, трудностью диагностики, сложностью лечения, высоким процентом инва­лидности, высокой летальностью. Такого рода повреждения значительно чаще сопровождаются травматическим шоком, кровопотерей, угрожающими расстройствами кровообращения и дыха­ния. О тяжести политравмы свидетельствуют показатели летальности. При изолированных пе­реломах она составляет 2%, при множественных — 16 %, при сочетанных повреждениях — 50% и более.

В группе пострадавших с сочетанными механическими повреждениями травма опорно-двигательного аппарата чаще всего сочетается с черепно-мозговой травмой. Такого рода соче­тания отмечаются почти у половины пострадавших. В 20 % случаев при сочетанной травме по­вреждения опорно-двигательной системы сопровождаются травмой груди, в 10 % — поврежде­ниями органов брюшной полости. Нередко встречается одновременная травма 3 или даже 4 об­ластей тела (черепа, груди, живота и опорно-двигательной системы).

Существует определенная закономерность в динамике общих изменений, происходящих в организме человека, подвергшегося травме. Эти изменения получили название «травматиче­ская болезнь». Строго говоря, травматическая болезнь развивается при любом, даже незначи­тельном повреждении. Однако клинические ее проявления становятся заметными и значимыми лишь при тяжелых шокогенных (чаще — множественных, сочетанных или комбинированных) поражениях. Исходя из этих позиций, в настоящее время под травматической болезнью пони­мают патологический процесс, вызванный тяжелой травмой и проявляющийся в виде характер­ных синдромов и осложнений.

В течении травматической болезни выделяют 4 периода, каждому из которых присуща своя клиническая симптоматика.

Первый период (шоковый) имеет продолжительность от нескольких часов до (изредка) 1—2 сут. По времени он совпадает с развитием у пострадавшего травматического шока и харак­теризуется нарушением деятельности жизненно важных органов как в результате прямого по­вреждения, так и вследствие присущих шоку гиповолемических, респираторных и церебраль­ных расстройств.

Второй период определяется постреанимационными, постшоковыми, постоперационными изменениями. Протяженность этого периода составляет 4—6 дней. Клиническая картина доста­точно пестрая, во многом зависит от характера доминирующего поражения и чаще всего пред­ставлена такими синдромами, как острая сердечно-сосудистая недостаточность, респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), синдром диссеминированного внутрисосудистого сверты­вания, эндотоксикоз. Именно эти синдромы и связанные с ними осложнения в данный период непосредственно угрожают жизни пострадавшего. Во втором периоде травматической болезни, при полиорганной патологии, особенно важно учитывать, что имеющиеся у пациента множест­венные нарушения являются проявлениями единого патологического процесса, поэтому лече­ние должно осуществляться комплексно.

Третий период определяется в основном развитием местной и общей хирургической инфек­ции. Наступает он обычно с 4—5-го дня и может длиться несколько недель, а в некоторых слу­чаях — и месяцев.

Четвертый период (выздоровления) наступает при благоприятном течении травматической болезни. Он характеризуется угнетением иммунного фона, замедленной репаративной регене­рацией, астенизацией, дистрофией, порой — стойкими нарушениями функции внутренних ор­ганов, опорно-двигательной системы. В этом периоде пострадавшим требуется восстановитель­ное лечение, медицинская, профессиональная и социальная реабилитация.

Для правильного решения лечебно-тактических задач при оказании медицинской помощи пострадавшим с политравмой чрезвычайно важно выявить ведущее (доминирующее) пораже­ние, определяющее на данный момент тяжесть состояния и представляющее непосредственную угрозу жизни. Доминирующие повреждения в процессе течения травматической болезни могут меняться в зависимости от эффективности предпринятых лечебных мероприятий. Вместе с тем тяжесть общего состояния пострадавших, нарушения их сознания (вплоть до отсутствия кон­такта), сложность выявления доминирующего повреждения, острый дефицит времени при мас­совых поступлениях нередко приводят к несвоевременной диагностике повреждений. Около У3 пострадавших с сочетанной травмой диагноз ставится несвоевременно, а 20 % — ошибочно. Нередко приходится сталкиваться со стертостью или даже извращением клинических симпто­мов (например, при повреждениях черепа и живота, позвоночника и живота, а также других со­четаниях).

Важной особенностью политравмы является развитие синдрома взаимного отягощения. Сущность этого синдрома заключается в том, что повреждение одной локализации усугубляет тяжесть другого. При этом общая тяжесть течения травматической болезни в зависимости от количества повреждений возрастает не в арифметической, а скорее в геометрической прогрес­сии. Это связано прежде всего с качественными изменениями в развитии шока при суммирова­нии кровопотери и болевых импульсов, поступающих из нескольких очагов, а также истощени­ем компенсаторных ресурсов организма. Шок, как правило, в течение короткого отрезка време-