При повреждениях тазобедренного сустава и бедра накладывается кокситная повязка. Для ее наложения необходим ортопедический стол. В тазобедренном суставе производят отведение и сгибание на 10—15°, в коленном суставе ногу сгибают на 5—7°, стопу устанавливают под прямым углом к голени. Используется два вида кокситных повязок: без иммобилизации здоро­вого тазобедренного сустава и бедра и с иммобилизацией здорового тазобедренного сустава и здорового бедра до коленного сустава (рис. 8.11).

8.2.2. Вытяжение

Иммобилизация при переломах конечностей может быть осуществлена и методом вытяже­ния. Вытяжение при повреждениях конечностей в практике травматологов используется широ­ко и преследует цель как репозиции переломов, так и иммобилизации.

Как метод фиксации, вытяжение имеет ряд преимуществ перед гипсовой повязкой. Свобод­ную конечность при соответствующих показаниях можно перевязывать, проводить физиотера­певтическое лечение, рано начинать лечебную физкультуру.

Из общеизвестных методов вытяжения при повреждениях конечностей чаще всего исполь­зуют скелетное вытяжение.

Скелетное вытяжение можно осуществить в любом возрасте, оно имеет мало противопоказа­ний. Вместе с тем следует помнить о двух особенностях лечения на вытяжении. Во-первых, в таком лечении обязательно участие самого больного (необходимость соблюдения определенно­го режима и поведения).

Когда пациент неадекватен, вытяжение противопоказано!

Во-вторых, лечение повреждений нижних, а при некоторых методиках и верхних конечно­стей на скелетном вытяжении «приковывает» больного к постели. При соблюдении режима вы­тяжения он фактически нетранспортабелен, для его транспортировки режим вытяжения прихо­дится нарушать. Более того, если пациента необходимо активизировать или менять его положе­ние в постели, приходится отказываться от этого метода иммобилизации. Фиксированное по-

ложение, трудности активизации исключают применение метода вытяжения у соматически отя­гощенных пациентов, прежде всего преклонного возраста ввиду опасности развития гипостати-ческой пневмонии, пролежней, усугубления легочно-сердечной недостаточности.

В местах проведения спиц могут возникнуть осложнения в виде нагноения мягких тканей, а также так называемые, спицевые остеомиелиты.

Наложение скелетного вытяжения следует рассматривать как операцию. Осуществ­лять ее необходимо в условиях строгого соблюдения асептики и антисептики в опера­ционной или приспособленной перевязочной.

Показанием для наложения скелетного вытяжения являются переломы со значительным смещением отломков, переломы, которые сочетаются с массивным повреждением (механиче­ским, термическим или химическим) окружающих мягких тканей, открытые переломы. При выраженном отеке мягких тканей, сомнительной жизнеспособности дистальных отделов конеч­ности, что является противопоказанием к наложению гипсовой повязки, иммобилизация осуще­ствляется также методом вытяжения. Есть переломы, при которых скелетное вытяжение явля­ется методом выбора. К таким переломам, например, относятся внутрисуставной перелом дис-тального метаэпифиза большеберцовой кости со смещением (перелом Мальгеня), перелом пя­точного бугра со смещением и др.

В настоящее время распространено скелетное вытяжение с помощью спицы Киршнера, имеющей длину 310 мм и диаметр 2 мм, фиксируемой и растягиваемой в специальной скобе. Наиболее удобна скоба ЦИТО. Она состоит из двух полудуг, соединенных двумя шарнирами (рис. 8.12).

Скелетное вытяжение может осуществляться и за спицу с упорной площадкой или шуруп, введенный перкутанно в кость (например, при вытяжении за большой вертел, дополнительных тягах для устранения смещения отломков по ширине и т.д.). В этом случае систему вытяжения прикрепляют к выстоящему над кожей концу спицы (шурупа).

Спицу при наложении скелетного вытяжении можно проводить через различные сегменты конечностей в зависимости от локализации повреждений.

При проведении спицы для скелетного вытяжения над мы­щелками бедра следует учитывать близость капсулы коленно­го сустава, расположение сосудисто-нервного пучка и ростковой зоны бедренной кости. Точка введения спицы должна быть рас­положена по длине кости на 1,5—2 см выше верхнего края над­коленника и на середине переднезаднего диаметра бедренной кости. У пациентов моложе 18 лет следует отступить на 2 см про-ксимальнее указанного уровня, так как дистальнее находится эпифизарный хрящ. При низких переломах спицу можно провес­ти через мыщелки бедра. Проводить ее следует снутри кнаружи, чтобы не повредить бедренную артерию. Прямым показанием для наложения скелетного вытяжения за мыщелки бедренной кости являются надмыщелковые переломы бедра.

При диафизарных переломах бедренной кости более безопасно накладывать скелетное вытяжение за бугристость большебер-цовой кости (через ее основание).

Введение спины в бугристость большеберцовой кости сле­дует осуществлять с наружной стороны, чтобы не повредить малоберцовый нерв!

У детей спицу проводят через метафиз большеберцовой кости, так как проведение спицы через бугристость чревато про­резыванием спицы или отрывом бугристости.

При переломах костей голени скелетное вытяжение осуществляют проведением спицы или через надлодыжечную область или через пяточную кость (рис. 8.13).

753073

Ptic. 8.13. Расчет точек проведения спиц для наложения скелетного вытя­жения.

в ■— за листальнын конец бедра: б через бугристость большеберцовон кости; в —■ через надлодыжечиую область голени: г — через пяточную кость; д —за локтевой отросток.

Введение спицы в надлодыжечной области должно осуществляться со стороны внутренней лодыжки на 1—1,5 см проксимальнее наиболее выступающей части ее и на 2—2,5 см прокси-мальнее выпуклости наружной лодыжки. Во всех случаях спицу вводят перпендикулярно оси голени.

Для скелетного вытяжения за пяточную кость спицу проводят через центр тела пяточной кости. Проекцию введения спицы определяют следующим образом: мысленно продолжают ось малоберцовой кости от лодыжки через стопу до подошвы (АВ), у конца лодыжки восстанавли­вают перпендикуляр к оси малоберцовой кости (AD) и строят квадрат (ABCD).

Точка пересечения диагоналей АС и BD будет искомым местом введения спицы.

Можно найти точку введения спицы и другим методом. Для этого устанавливают стопу под прямым углом к голени, проводят прямую линию позади наружной лодыжки до подошвы и от­резок этой линии от уровня верхушки лодыжки до подошвы делят пополам. Точка деления и определит место введения спицы.

При переломах плюсневых, пястных костей и фаланг пальцев используют дугу из толстой проволоки (вытяжение по Клаппу). Стопу и голеностопный сустав (при повреждении стопы) или лучезапястный сустав и нижнюю треть предплечья (при повреждении кисти) окружают ту­рами гипсового бинта, в которые вгипсовывают проволочную дугу с таким расчетом, чтобы она отстояла от пальцев стопы или кисти на 8—10 см. К дуге привязывают резиновые трубки или пружины. Палец прошивают толстой иглой, пропустив шелк через боковые края ногтевой фа­ланги, и эту нить прикрепляют к резиновой тяге или пружине (рис. 8.14).

Для вытяжения плеча спицу проводят через основание локтевого отростка. При проведе­нии спицы в области локтевого отростка следует согнуть руку под прямым углом в локтевом суставе, прощупав верхушку локтевого отростка, отступить на 2—3 см дистальнее и ввести спицу. Следует помнить об анатомии локтевого и лучевого нервов в этой области.

Расчет грузов при скелетном вытяжении. Масса нижней конечности составляет около 15%, или 1/7 массы тела, следовательно, при переломах бедренной кости подвешивают груз равный 1/7 массы тела. При переломе голени берут половину этого груза, т. е. 1/14 массы тела. Величина массы применяемого груза зависит еще от нескольких показателей:

• степени смещения отломков;

• давности перелома;

• возраста больного и развития его мускулатуры.

Нельзя сразу подвешивать весь расчетный груз, так как перераздражение мышц резким рас­тяжением может вызвать их стойкое сокращение. Сначала подвешивают 1/2—1/3 расчетного груза, а затем каждые 1—2 ч добавляют по 1 кг до необходимой величины.

При переломах костей нижней конечности поврежденную конечность укладывают на шину Беллера и подвешивают соответствующий груз. Для создания противотяги поднимают ножной конец кровати на 40—50 см. Для здоровой ноги ставится упор. Можно вместо этого использо­вать противоупоры в подмышечные впадины или специальные гамаки-корсеты, надеваемые на грудную клетку. В систему вытяжения между скобой и грузом вставляется пружина, которая демпферирует (гасит) колебания силы вытяжения. Тем самым пружина, постоянно находящаяся в растянутом состоянии, обеспечивает покой в зоне перелома (рис. 8.15).

Рис. 8.14. Вытяжение по Клапггу при переломах пястных, плюсне­вых костей и фаланг пальцев.