вание продолжают. Через катетер вводят 400,0—500,0 мл изотонического раствора натрия хло­рида или новокаина (0,25%) и раствор отсасывают. Если аспирируемая жидкость окрашивается кровью или претерпевает другие изменения, приступают к лапаротомии. Если введенный раст­вор не изменяется, исследование прекращают, но катетер не извлекают, а оставляют на 1—2 сут для последующего наблюдения и периодически делают попытку аспирации.

Диагностическая лапаротомия как самый достоверный метод диагностики применяется в том случае, когда у хирурга остается сомнение, имеется ли повреждение внутренних органов или нет. Она должна быть последним звеном в цепи диагностического поиска.

Необходимость диагностической лапаротомии возникает при сочетанных и множественных повреждениях, когда клинические и другие методы исследования не позволили достоверно ис­ключить внутрибрюшные повреждения как причину и источник травматического шока или ге­моррагического коллапса или когда тяжелое состояние больного нельзя объяснить тяжестью повреждений других областей тела. Возможна и другая ситуация. Больной находится в удовле­творительном состоянии и наблюдается с периодическими подробными осмотрами, включая и дополнительные методы исследования. Это должно проводиться у раненых в живот не более 2 ч. После этого срока, если сомнения в правильности диагноза остаются, показана диагностиче­ская лапаротомия. Такая тактика примерно с середины 70-х годов позволила во многих лечеб­ных учреждениях значительно снизить число диагностических лапаротомии с 25% до 5—6%.

Чрезвычайно редко диагностируются так называемые подкапсулярные и центральные ге­матомы печени и селезенки. Этот коварный вид травмы характеризуется тем, что в ближай­шее время после травмы они мало чем проявляются. Катастрофа возникает внезапно, совер­шенно неожиданно для больного и медицинского персонала. При относительно благополучном состоянии больного спустя несколько дней, а то и 1—2 нед даже при небольшом мышечном усилии или в постели, при вставании, в туалете ранее травмированный орган внезапно разрыва­ется, возникает массивное кровотечение в брюшную полость. Этот вид травмы получил назва­ние двухфазного разрыва. Нередко развитие геморрагического коллапса происходит настолько быстро, что спасти больного не удается.

Диагностика проникающих ранений живота у большинства пострадавших более легкая, чем диагностика закрытых повреждений. Однако иногда диагностика проникающих ранений бывает затруднительной. Наблюдаются случаи, когда на первый взгляд «невинная» ранка на спине, ягодице и даже на бедре оказывалась проникающей в брюшную полость и не распознанное своевременно проникающее ранение в живот приводило к гибели больного.

Даже точечная ранка па брюшной стенке может быть проникающей в брюшную по­лость.

Трудность заключается в исследовании глубины раневого канала и его направления.

Такие дополнительные методы диагностики, как лабораторные, рентгенологические, радио­изотопные и др. на передовых этапах оказания медицинской помощи вряд ли будут использо­ваны из-за сложности организации, отсутствия аппаратуры и соответствующих специалистов. Кроме того, будет затягиваться диагностика, а фактор времени при повреждениях живота имеет решающее значение для исхода ранения. Последнее положение иллюстрируется следующими данными анализа летальных исходов. Выживаемость больных, оперированных до 2 ч с момента травмы, была равна 90 %, у оперированных от 4 до 12 ч она составила 25 %, а среди опери­рованных после 12 ч выживаемость считается исключением.

16.3. Оказание медицинской помощи пострадавшим

Медицинские мероприятия на догоспитальном этапе сводятся к поддержанию жизненных функций пострадавшего и к мероприятиям, обеспечивающим его эвакуацию. Если имеются тя­желые расстройства дыхания, производят туалет полости рта и, если нужно, вводят воздуховод и производят вспомогательное дыхание.

16.3.1. Первая медицинская и доврачебная помощь

Оказание первой медицинской и доврачебной помощи пострадавшим с повреждениями жи­вота имеет ряд особенностей.

Прежде всего при подозрении на повреждение органов брюшной полости категорически за­прещен прием пищи или жидкости per os. Поэтому исключается как прием любых таблетиро-ванных препаратов (антибиотиков, антидотов), так и питье. Более того, при повреждении орга­нов брюшной полости обычно пострадавшие ощущают сильную жажду, постоянно просят пить. В таких случаях необходимо сделать так, чтобы пострадавший не смог напиться самостоятель­но (отобрать и поставить вне пределов досягаемости фляжку с водой), так как ему, несмотря на запреты, трудно контролировать свои поступки.

Обезболивание при повреждениях органов брюшной полости, часто сопровождающихся шо­ком, следует начинать как можно раньше. Опасения, что в дальнейшем могут возникнуть диаг­ностические трудности в связи с введением наркотических анальгетиков, не имеют серьезного обоснования. При проникающих ранениях живота имеются достоверные признаки поврежде­ния, и необходимость оперативного вмешательства (вне зависимости от степени выраженности болевого синдрома) не подвергается сомнению. При закрытых же повреждениях в условиях этапного лечения важнее предпочесть противошоковое действие наркотиков во время транс­портировки пострадавшего, ибо, когда он поступит через 2-3 ч на следующий этап, действие наркотического анальгетика закончится и клиническая картина уже не будет искажена.

Наложение асептической повязки может сопровождаться трудностями при эвентрации внутренних органов.

Выпавшие из раны внутренние органы ни в коем случае нельзя вправлять в брюшную полость!

Это недопустимо по двум причинам. Во-первых, при таком вправлении происходит допол­нительное инфицирование брюшной полости, а во-вторых, попытки вправления без адекватной анестезии (наркоза) неизбежно приведут к развитию тяжелейшего шока, который может закон­читься гибелью пострадавшего.

Вместе с тем выпавшие в рану внутренние органы должны быть изолированы от внешней среды. При накладывании марлевой асептической повязки необходимо помнить, что при под­сыхании марля плотно прилипает к кишке, что в дальнейшем, при попытке сделать перевязку, приведет к ее десерозированию на значительной площади.

Повязку, наложенную на центрированные органы брюшной полости, необходимо по­стоянно поддерживать во влажном состоянии.

Желательно смачивать повязку стерильными солевыми растворами, но при их отсутствии допустимо пользоваться обыкновенной водой.

Транспортная иммобилизация заключается в наложении на живот иммобилизующей по­вязки в дополнение к той естественной иммобилизации, которая создается напряжением мышц брюшного пресса и диафрагмой. Для этого повязка должна быть большой и плотно охватывать живот.

Выпавшие внутренности особенно нуждаются в полноценной иммобилизации. Однако на­ложение плотной циркулярной повязки заведомо вызовет их сдавление и некроз. Чтобы предо­хранить их от сдавления, на переднюю брюшную стенку накладывается ватно-марлевое (или сделанное из одежды) кольцо, которое окружает и защищает выпавшие внутренности, а уже затем поверх этого кольца плотно накладывается циркулярная повязка.

Транспортировка пораженного с повреждением живота должна быть максимально щадя­щей, так как она является для него серьезным испытанием.

Пострадавший должен, если это возможно, доставляться на операционный стол на тех же носилках, на которые он был уложен на месте происшествия.

Перекладывание с носилок на носилки — всегда дополнительная, часто недопустимая трав­ма, которая, как показали наблюдения, сопровождается снижением артериального давления на 10%. Транспортировка таких пострадавших должна осуществляться на носилках, максимально