Схема 12.1

Медицинская сортировка пострадавших с открытыми повреждениями костей и суставов и оказание им квалифицированной медицинской помощи

Анаэробная инфекция

_>

Анаэробный блок

Длммиснснрованиый исобра гшпай iji«k

Госпитальная

,C tE X'. i П ■ ■ ■■ 1 -1 " ПЧССКЭН i ^ j ""-I ИI 111-'. I

Обратимый комйсменрипаиный ir обратимый дерсомпеиснровдмиьШ ню к

П ротиво що ко ван

т п [Чл-ЛтШ-?11И Г КОМПЛЕКТИ

лротмвешипомей тсрал ил: иывезептеlit шока п:л\: При НАПНЧ1Ш миг-шпини И i р | ■ I г |-. -■ | ■ iTi-.-pnL:! ii

Перевязочная

iiLnpEiiL4HLL4 мтруртчдакая оЛригчтгки;

- ОКПНЧЛТсИИ.НаЛ OCT JltiTIIKII

Hupyxmuo кроклечешчи. »JCCTPKOaWiM« кровотоки mo мдгжтрвльиым сосудом; - перокчш.и: питтинии;

* НШ10ЖеН№ i г ■: -' \. p i 111\ ТТШКПГТрггнЫЦ шин II 11 - ..г UOflflJLiK:

- Гдофмлпгткл

pUHCBOlt 11 i I¹': г'^:' 1111Г11

Оптимальным сроком оперативного вмешательства являются первые 6—8 ч после травмы. Жгут во время операции применяется в исключительных случаях по абсолютным показаниям (массивное артериальное кровотечение), во-первых, из-за возникающих трудностей при диффе-ренцировке живой, хорошо кровоснабжаемой ткани от мертвой, лишенной кровоснабжения и подлежащей иссечению, во-вторых, обескровливание конечности в течение 45 мин и более спо­собствует росту бактерий и развитию воспаления и, в-третьих, наложение жгута может за­труднить полноценный гемостаз и способствовать появлению вторичных гематом, которые мо­гут быть добавочным источником инфекции.

Первичная хирургическая обработка представляет собой сложную операцию, которая долж­на выполняться в асептических условиях, с большой тщательностью, с учетом анатомо-топографических особенностей зоны повреждения кости. Во время операции необходимо дос­таточно широко раскрыть рану, произвести полноценную декомпрессионную фасциотомию. Нежизнеспособные, мышцы тщательно иссекаются. Рана неоднократно промывается раствора­ми антисептиков, антибиотиков в сочетании с вакуумированием, которое позволяет удалить не только загрязнения, но и раневой детрит, мелкие свободно лежащие костные осколки, сгустки крови, фибрин, инородные тела.

Основным отличием ПХО ран при открытых переломах является то, что, помимо обработки мягких тканей, необходимо произвести хирургическую обработку кости. Объем и характер такой обработки зависят прежде всего от того, выстоят ли отломки над поверхностью кожной раны, насколько они загрязнены и чем, каков характер перелома и его протяженность.

Выступающий над раной костный фрагмент следует механически очистить скальпелем или острой ложкой. При большом загрязнении кости краевые участки ее удаляют кусачками Листо-

на, Люера или долотом. В тяжелых случаях, когда отломки имбибированы грязью, целесооб­разно долотом снять тонкий поверхностный слой кости.

Свободно лежащие мелкие костные осколки удаляются, а крупные и средние фрагменты по­сле механического очищения помещаются на З0—40 мин в физиологический раствор с анти­биотиками и затем укладываются в образовавшийся дефект костной ткани. Удаление крупных осколков кости является ошибкой, влекущей опасность несращения перелома, деформации, укорочения конечности.

Костные осколки любых размеров, связанные с надкостницей, механически обрабатывают, не нарушая при этом их связи с мягкими тканями, надкостницей, и укладывают на свое место.

В ряде случаев анатомо-топографическая локализация ран не позволяет произвести полно­ценную обработку из-за нахождения вблизи крупных сосудов, нервов и обширности размятых поврежденных тканей. При этом нужно шире удалять мелкие костные фрагменты, щадя связан­ную с мягкими тканями надкостницу, которая впоследствии может служить источником реге­нерации кости.

Костный мозг, как правило, трогать не следует. Но если он загрязнен, его необходимо уда­лить из костно-мозгового канала проксимального и дистального отломков ложечкой Фолькмана на глубину до 1,0 см.

Следующим этапом операции является сопоставление отломков. Репозиция при открытых переломах после иссечения нежизнеспособных тканей и широкого открытия раны обычно не представляет больших трудностей (рис. 12.З). Сложность состоит в обеспечении надежной фиксации отломков, что чрезвычайно важно, так как стабильность в области перелома умень­шает боли, создает условия для восстановления крово- и лимфообращения, снижает опасность развития раневой инфекции.

Рис. 12.3. Открытая репозиция отломков.

При проникающих повреждениях суставов первичная хирургическая обработка должна быть по возможности ранней и производиться с особой тщательностью. Независимо от величины ра­ны операция проводится в полном объеме с иссечением поверхностных мягких тканей, рассе­чением суставной сумки, синовиальной оболочки и ревизией раны. При этом удаляются ино­родные тела, свободно лежащие костные осколки, производится тщательный гемостаз. Необхо­димо внимательно осмотреть все завороты полости сустава. В процессе обработки рана неодно­кратно промывается растворами антисептиков.

При обширных внутрисуставных повреждениях с тяжелыми раздробленными переломами суставных концов показана их резекция. Открытые вывихи вправляются, но там, где обнажен­ная хрящевая поверхность разрушена или имбибирована грязью, перед вправлением целесооб­разно сделать резекцию вывихнутого суставного конца.

В классической трактовке квалифицированная хирургическая Помощь не подразумевает вы­полнение каких-либо видов остеосинтеза. При этом ПХО ран при открытых переломах закан­чивается наложением гипсовой повязки или транспортной стандартной шины, и пострадавший эвакуируется. Однако отсутствие полноценной репозиции и адекватной иммобилизации, что

почти неизбежно при гипсовой фиксации нестабильных переломов, является основной причи­ной нагноения ран даже после полноценно выполненной первичной хирургической обработки.

Поэтому в современных условиях первичную хирургическую обработку (при наличии соот­ветствующих показаний) заканчивают первичным остеосинтезом. Такой вид помощи называ­ется квалифицированной с элементами специализированной.

Тем не менее это не означает, что гипсовая повязка не должна применяться вовсе. Она ис­пользуется при стабильных диафизарных, околосуставных и внутрисуставных переломах, по­вреждениях кистей и у детей. Кроме того, данный способ фиксации показан при всех видах от­крытых переломов, если общее состояние пострадавшего или оперативная обстановка (массо­вые поступления, дефицит времени) не позволяют произвести остеосинтез. Иммобилизация гипсовой повязкой может быть использована также при крайне тяжелых открытых переломах конечности, особенно голени, когда повреждения столь обширны, что первичная хирургическая обработка по оперативно-техническим условиям, загрязнению раны не может предупредить воспаление и некроз тканей.

При открытых повреждениях суставов первичная хирургическая обработка также завершает­ся иммобилизацией сустава гипсовой лонгетой на срок не менее 2 нед (при легкой травме) или более в зависимости от сопутствующих повреждений (нарушение связочного аппарата, кости и т.д.).

Следует особо подчеркнуть, что главным образом из-за опасности развития гнойных ослож­нений первичный остеосинтез погружными металлическими фиксаторами при открытых переломах на этапах медицинской эвакуации не должен иметь места.

При сохранении целости одной из парных костей (голень, предплечье) может быть исполь­зован метод диафиксации, при котором каждый основной отломок фиксируется спицей к непо­врежденной кости (рис. 12.4, в).

Такие способы щадящего остеосинтеза требуют дополнительной внешней фиксации, однако занимают немного времени, малотравматичны и в сочетании с гипсовой иммобилизацией спо­собствуют предупреждению вторичного смещения отломков.

Наилучшим методом фиксации отломков при тяжелых открытых переломах является вне-очаговый остеосинтез Лицевыми или стержневыми аппаратами. Основное преимущество стержневых аппаратов состоит в быстроте наложения, основной недостаток — большая, чем при использовании спицевых, травматизация костной и мягких тканей.

Рис. 12.5. Фиксация костных отломков при открытом переломе аппаратом Илюарова (а) и сгержневым аппаратом (б).

Аппараты обеспечивают надежную фиксацию отломков, дают возможность проводить мест­ное лечение (рис. 12.5, а), наблюдать за состоянием конечности, осуществлять транспортировку пострадавших. При использовании аппарата Илизарова при оказании квалифицированной по­мощи с элементами специализированной производят наложение лишь его базисной части, так называемого транспортного модуля (по одной паре спиц на каждом отломке, фиксированных в кольцах, которые скреплены между собой четырьмя штангами), откладывая окончательное на­ложение аппарата на этап, где будет оказана специализированная помощь в полном объеме. В этом варианте аппарат Илизарова применяется в режиме стабилизации как средство транспорт­ной иммобилизации, так как фиксация двумя кольцами явно недостаточна для полноценного обездвиживания отломков на весь период консолидации. Наложение транспортного модуля ап­парата Илизарова технически просто и не требует больших затрат времени.

Стержневой аппарат (рис. 12.5, б) также накладывается в режиме стабилизации. При нало­жении аппаратов внеочаговой фиксации при оказании квалифицированной помощи с элемен­тами специализированной не следует пытаться во что бы то ни стало добиться идеальной репо­зиции отломков, если это требует дополнительных значительных затрат времени на операцию. Необходимо помнить, что главной целью является не столько репозиция, сколько фиксация от­ломков.

Скелетное вытяжениев условиях этапного лечения при оказании квалифицированной помо­щи не используется, так как затрудняет дальнейшую транспортировку пострадавших.

Один из важнейших элементов операции при открытом переломе — мероприятия по за­крытию раны. Ввиду того что в послеоперационном периоде, как правило, развивается выра­женный отек, наложение швов на фасцию при первичной хирургической обработке от­крытых переломов недопустимо,

так как вызывает сдавление мышц, сосудов с развитием вторичного нарушения кровоснаб­жения тканей, что, в свою очередь, способствует их некрозу и развитию инфекции.

Одна из основных целей первичной хирургической обработки — превращение открытого перелома в закрытый, т. е. наложение первичного шва на кожную рану, который показан в большинстве случаев открытых неогнестрельных переломов.

Первичный шов противопоказан при плохой васкуляризации тканей в связи с повреждением магистральных сосудов, в особенности, если имеется значительное загрязнение ран, при позд­ней первичной хирургической обработке, а также в случаях, когда нет возможности наблюдать за больным в течение ближайших дней после операции. Именно поэтому при оказании квали­фицированной медицинской помощи первичная хирургическая обработка при открытых пере­ломах с выраженным разрушением и загрязнением мягких тканей типа II—III Б—В (по класси­фикации А.В.Каплана и О.Н.Марковой) значительно реже заканчивается наложением швов на кожу, чем при оказании специализированной помощи.

Одним из основных условий наложения первичного шва является сближение краев раны без натяжения. В некоторых случаях для создания лучших условий заживления при опасности раз­вития посттравматического отека целесообразно сделать послабляющие насечки в шахматном порядке на расстоянии 2—4 см от наложенных швов (рис. 12.6).

При открытых неогнестрельных переломах бедра, плеча наложение первичного шва, как правило, не вызывает затруднений. При повреждениях типа II—III Б—В голени и реже пред­плечья могут возникнуть трудности из-за наличия посттравматического дефекта кожи. В таком случае целесообразно применить один из вариантов кожной пластики, которая также отно­сится к элементам специализированной хирургической помощи. Закрытие раны с использова­нием методик несвободной кожной пластики (перемещенные лоскуты, мостовидные, встречные треугольники по Лимбергу и т. д.) должно быть ограничено. Как было указано, при открытых переломах поражаются не только подлежащие иссечению нежизнеспособные края кожной ра­ны, но и окружающие ее условно «здоровые» структуры, которые под действием травми­рующего агента находятся в состоянии «функционального стресса», обусловленного спазмом сосудов, и т.д. Любые манипуляции в таких измененных тканях усугубляют течение патологи­ческого процесса и могут привести к их некрозу. Но было бы ошибкой оставлять рану откры­той. Поэтому при дефектах кожи рекомендуется произвести свободную кожную пластику рас­щепленным (толщиной 0,3—0,4 мм), перфорированным аутотрансплантатом, взятым дермато-мом с передненаружной поверхности интактного бедра. При ране, расположенной на передней поверхности голени, часто предлежат отломки большеберцовой кости, которые прикрыть мяг­кими тканями не представляется возможным. В этих случаях кожный трансплантат помещается непосредственно на кость. Такой трансплантат приживает с образованием грубого, спаянного с

Рис. 12.6. Послабляющие насеч­ки иа коже после зашивания раны.

костью рубца. Но основная цель операции — укрыть кость, предупредить ее некроз и развитие инфекционных осложнений — достигнута.

Иногда тяжелая травма (типа В) сопровождается отслойкой кожи на значительном протяже­нии. С целью ее реплантации используют методику обработки кожных лоскутов по Красовито-ву. Для этого после иссечения краев кожной раны проводятся разрезы в границах отслоенных участков кожи. Тщательно удаляется вся подкожная жировая клетчатка лоскутов, наносятся перфорационные отверстия. После завершения первичной хирургической обработки лоскуты укладываются на свое место и подшиваются к краям раны.

После иссечения загрязненных и нежизнеспособных тканей и закрытия раны могут образо­ваться межмышечные и подкожные полости, в которых скапливается кровь, раневой секрет. Такие полости способствуют развитию инфекции, образованию гнойников, затеков, что утяже­ляет течение травматической болезни. Для предупреждения данных осложнений операцию за­вершают установкой дренажной системы с помощью пластмассовых трубок.

Рис. 12.7. Дренирование шклеоиерашю иной раны при открытом перепоме (схема).

1 — околпкнстнын дренаж; 1 - межмышечцмй Дренаж: 3 - подкожный дренаж,

Предварительно на трубках в их погружной части делаются перфорационные отверстия, че­рез которые вводятся растворы антисептиков и через них же производится отток или отсасыва­ние промывной жидкости. Важно соблюдать принцип «поэтажного дренирования»: трубки под­водятся к околокостному пространству, в межмышечный промежуток и подкожно. Дренажи подводятся к каждому «этажу» раны через специально сделанные дополнительные небольшие отверстия проксимальнее и дистальнее зоны перелома вне раны (рис. 12.7). Сразу после опера­ции налаживается промывная система (активная или пассивная), которая должна функциониро­вать 2—5 сут и более в зависимости от особенностей течения послеоперационного периода. Всем больным проводится антибиотикотерапия. Предпочтение отдается остеотропным пре­паратам тетрациклинового ряда, линкомицину и др. При подозрении на анаэробную инфекцию, помимо специальной поливалентной сыворотки, внутривенно вводятся антибиотики пеницил-линового ряда (бензилпенициллин 15 000 000—25 000 000 ЕД 4 раза в сутки) или внутримы­шечно канамицин по 300—600 мг 6—8 раз в сутки.

При открытых повреждениях суставов ушивание раны должно проводиться послойно и с особым вниманием. Первостепенное значение имеет восстановление суставной сумки, в част­ности синовиальной оболочки, которая, как известно, играет биологически активную роль в борьбе с инфекцией. Устойчивость синовиальной оболочки к инфекции увеличивается, если полость сустава закрыта, поэтому первичную хирургическую обработку ран при открытых повреждениях суставов заканчивают ушиванием капсулы сустава наглухо.