Дренирование полости сустава осуществляется с помощью промывной системы путем вве­дения дренажной трубки в завороты сустава преимущественно при тяжелых повреждениях сус­тавных концов и в случаях, когда капсулу сустава зашить не удается (например, при огне­стрельных внутрисуставных переломах с дефектом тканей). После операции эти пациенты в те­чение не менее 3— 4 дней должны ежедневно наблюдаться для принятия неотложных мер при развитии осложнений, поэтому их эвакуация в более ранние сроки возможна лишь в том случае, если пострадавший на следующем этапе медицинской эвакуации будет в тот же день осмотрен врачом. В случаях скопления в суставе крови, выпота производят его пункцию с последующим промыванием сустава растворами антисептиков, введение антибиотиков. При прогрессирова-нии воспалительного процесса необходимо осуществлять постоянное промывание сустава через дренажную систему.

При огнестрельных переломах костей практически невозможно добиться полного освобо­ждения раны от микрофлоры, некротизированных тканей. Нарушение кровообращения в ре­зультате неизбежного травматического отека, гематомы, инородные тела, остатки нежизнеспо­собных, прежде всего мышечной, тканей — все это способствует беспрепятственному росту микрофлоры, главным образом при наглухо зашитой коже. Именно поэтому в условиях этапно­го лечения при огнестрельных переломах первичный шов раны практически никогда не применяется.

При благоприятном течении раневого процесса накладываются отсроченные первичные или вторичные швы.

В случаях травматического отрыва конечности производится первичная хирургическая обра­ботка с окончательной остановкой кровотечения. Культя при этом не формируется. Рана закры­вается повязкой с антисептиками и накладывается гипсовая лонгета с фиксацией близлежащего сустава.

После операции пострадавшие в зависимости от тяжести состояния переводятся в противо­шоковую или госпитальную палаты для продолжения лечения и подготовки к эвакуации.

12.2.4. Специализированная медицинская помощь

На данном этапе производится окончательная репозиция и стабильная фиксация отломков с одновременным осуществлением мероприятий по профилактике и лечению местных (в том числе — гнойных) и общих осложнений. Пострадавших с неосложненными переломами на­правляют в палаты общего профиля, а больных с признаками воспалительного процесса — в гнойное отделение.

Всем пострадавшим ранее (при условии оказания им полного объема квалифицированной и элементов специализированной помощи) была произведена первичная хирургическая обработка ран и иммобилизация конечности аппаратом внеочагового остеосинтеза или гипсовой повязкой. Применение последнего метода фиксации у пострадавших с нестабильными переломами было вынужденной мерой и преследовало не столько лечебную, сколько транспортную цель для обеспечения эвакуации.

Тактика лечения больных с открытыми переломами, не осложненными гнойной инфекци­ей, не отличается от таковой при закрытых переломах. Следует лишь помнить, что погружной остеосинтез при наличии показаний к его выполнению целесообразно отсрочить до снятия швов, когда полностью устранится посттравматический отек и будет большая уверенность в отсутствии воспалительных осложнений.

Пострадавшим как с открытыми переломами, так и с открытыми повреждениями суставов без признаков нагноения, проводится специфическое лечение: перевязки, введение антибиоти­ков и общеукрепляющая терапия. В случае повреждения суставов при удовлетворительном со­стоянии отломков иммобилизация остается прежней, при неудовлетворительном — через 2—3 нед после нормализации общего состояния и заживления раны, показана повторная репозиция отломков. Методом выбора при этом является закрытое наложение аппаратов внеочагового ос-теосинтеза. В частности, созданный специально для лечения внутрисуставных переломов аппа­рат Волкова— Оганесяна позволяет не только репонировать отломки, но и образовать сустав-

ную щель, рано начать движения. При необходимости с помощью этого аппарата можно, на­оборот, получить компрессию суставных концов для достижения анкилоза.

Основные трудности представляет лечение пострадавших с открытыми переломами и по­вреждениями суставов, осложненными гнойным процессом. Наиболее частыми причинами гнойных осложнений являются следующие факторы:

• тяжесть самой травмы;

• поздние сроки оказания доврачебной и первой медицинской помощи;

— недостаточная радикальность и поздние сроки проведения первичной хирургической об­работки;

• наложение первичных швов на рану (особенно огнестрельную) при наличии противопока­заний;

• некачественно выполненная иммобилизация в послеоперационном периоде;

• отсутствие антимикробной химио- и антибиотикотерапии. Помимо перечисленных фак­торов, успешное лечение открытых переломов зависит также от общего состояния больного, его возраста, реактивности организма, сопутствующих соматических заболеваний и т. д. Так, у пострадавших, перенесших тяжелый шок, кровопотерю, особенно у лиц пожилого возраста, опасность развития инфекции выше, чем у молодых и здоровых людей.

В зависимости от распространения гнойного процесса различают поверхностное нагноение ран (до фасции), глубокое нагноение в пределах мягких тканей, поражение кости (травматиче­ский остеомиелит), гнойный артрит или остеоартрит, а также такое осложнение, характерное для гнойных артритов крупных суставов, как генерализованная гнойная инфекция. Клиниче­ское проявление гнойных осложнений может быть острым или хроническим. При этом общее состояние может мало изменяться (например, при хроническом поверхностном нагноении) или могут быть признаки интоксикации различной степени тяжести вплоть до сепсиса.

Таким образом, у данных больных имеют место гнойно-воспалительный процесс и повреж­дение опорно-двигательного аппарата (перелом, повреждение связок и капсулы суставов). При каждом из этих состояний требуется свое специфическое лечение. При этом должны быть ис­пользованы методы, создающие благоприятные условия для консолидации отломков и одно­временно воздействующие на гнойную инфекцию. Именно комплексное воздействие на все стороны патологического процесса является залогом успеха. Разделение лечения на этапы (на­пример, сначала основное внимание уделяется лечению раневой инфекции, а репозиция и ста­бильная фиксация отломков откладывается на последующий период) является ошибкой. При этом затягивается срок лечения, ухудшается функциональный результат, увеличивается про­цент развития остеомиелита, образования ложных суставов и т.д.

Существуют определенные принципы, которыми следует руководствоваться при лечении больных с открытыми переломами и повреждениями суставов, осложненными гнойной ин­фекцией:

• санация гнойного очага с удалением некротических тканей;

• обеспечение максимального покоя поврежденной конечности с достижением стабильной фиксации отрепонированных костных отломков;

• рациональная антимикробная терапия;

• общеукрепляющее лечение.

Особенности санации гнойного очага достаточно подробно разобраны в главе 10. Отметим лишь, что не следует спешить с хирургическим вмешательством при поверхностном нагноении мягких тканей или образовании некроза ограниченного участка кожи. При сухом некрозе кожи пораженные ткани не удаляют до их самостоятельного отторжения. В этом случае необходимо выждать 2—3 нед до образования под струпом грануляций, которые после удаления некротиче­ски измененных тканей самостоятельно эпителизируются или закрываются методом свободной пересадкой кожи. При влажном некрозе накладываются повязки с левомиколевой мазью, про-теолитическими ферментами, мазью Вишневского, по очищению ран — повязки с растворами антисептиков, а позже (для эпителизации) повязки с картолином, синтомициновой эмульсией, пантенолом и др. В случаях появления признаков воспаления при ушитой наглухо ране (усиле-

ние болей, гиперемия, отечность и т. д.) следует немедленно снять швы и раздвинуть края раны (не раскрывая при этом полость сустава!). Если Данная манипуляция проведена своевременно, глубокое нагноение, как правило, не развивается, рана быстро очищается и заживает вторич­ным натяжением. Поверхностное нагноение мягких тканей, как правило, не требует изменения вида иммобилизации. Лишь при вторичном смещении отломков, рецидиве вывихов или подвы­вихов может встать вопрос о повторной репозиции и замене иммобилизации. В таких случаях предпочтение обычно отдается аппаратам вне-очаговой фиксации.

К ранам с поверхностными нагноениями при неосложненном течении относятся также раны после ампутации, выполненной на предыдущем этапе. Тактика лечения аналогична описанной. Особенностью является то, что здесь имеется, как правило, дефект кожных покровов, который ликвидируется после образования грануляций методом свободной кожной пластики. При от­сутствии глубокого нагноения методом выбора является ранняя реампутация с формированием полноценной культи, удобной для протезирования.

При развитии глубокого нагноения в пределах мягких тканей показано оперативное вмеша­тельство по типу радикальной вторичной хирургической обработки, включая широкое раскры­тие раны, вскрытие гнойных затеков с созданием условий для свободного оттока гноя, некрэк-томию.

Кость более устойчива к инфекции, чем мягкие ткани. Но если воспалительный процесс рас­пространился на костную ткань, то этот очаг инфекции долго сохраняется и с трудом поддается лечению. Клинические наблюдения подтверждают это: воспаление в мягких тканях давно ку­пировалось, а в костной продолжает оставаться, переходя в хроническую стадию. При лечении требуются сложные, порой неоднократные, оперативные вмешательства. Поэтому чрезвычайно важно предупредить возникновение остеомиелита. С этой целью разработан ряд мероприятий, из которых основным является радикальная хирургическая обработка гнойной раны. Данная операция предусматривает наряду с рассечением, вскрытием затеков полноценное иссечение гнойно-некротических тканей, тщательное промывание раны растворами антисептиков с ис­пользованием вакуумирования, ультразвуковой обработки, налаживание дренажной системы.

При поражении костной ткани основных отломков проводится тангенциальное удаление некротических участков, а также мелких секвестров. При уверенности в радикальности опе­ративного вмешательства операция заканчивается, если это технически возможно, послойным ушиванием раны наглухо (при необходимости производится свободная кожная пластика) с обя­зательным оставлением промывных дренажей.

Гнойные артриты относятся к наиболее тяжелым осложнениям при открытых повреждениях крупных суставов. Особенностью их является возникновение в сравнительно ранние сроки об­щей (генерализованной) гнойной инфекции. Поэтому лечение таких осложнений должно быть экстренным, рациональным и максимально интенсивным. Предупредить развитие общей гной­ной инфекции можно только при ранней диагностике с привлечением микробиологического исследования (посев синовиальной жидкости или гнойного отделяемого из полости сустава).

Ежедневные пункции сустава с промыванием растворами антисептиков и введением анти­биотиков допустимы только в ранние сроки. Контролем является улучшение течения местного воспалительного процесса и общего состояния пострадавшего.

В большинстве случаев производится артротомия с удалением патологических тканей, ва-куумированием и ультразвуковой обработкой ран антисептиками, протеолитическими фермен­тами и антибиотиками.

Резекция сустава показана при гнойных процессах со значительным повреждением эпифи­зов (типа I-ША, Б, В / ₃), нарушающим конгруэнтность суставных поверхностей, распро­странением гноя в окружающие мягкие ткани, а также при тяжелой общей интоксикации.

Все операции заканчиваются наложением постоянного оросительно-отсасывающего дренажа (промывная система) и иммобилизации сустава аппаратом внеочагового остеосинтеза или гип­совой повязкой.

Лечение пострадавших с общей гнойной раневой инфекцией при открытых повреждениях суставов включает экстренные и радикальные оперативные вмешательства, массивную и дли-

тельную антимикробную терапию, интенсивную иммунотерапию, общеукрепляющее лечение. По жизненным показаниям производится резекция сустава, а также ампутация конечности.

У наиболее тяжелых больных с обширными гнойно-некротическими ранами имеются пря­мые показания к баротерапии и местной гнотобиологической изоляции ран или применению камер с управляемой средой.

При открытом переломе, тем более осложненном, требуется полноценная иммобилизация. Создание стабильной фиксации отломков и, следовательно, обеспечение покоя пораженной ко­нечности способствует не только сращению, но и лечению воспалительного процесса.

Методом выбора при лечении осложненных открытых переломов является компрессионно-дистракционный внеочаговый остеосинтез. Особенно показано наложение аппаратов при от­крытых переломах голени, осложненных тяжелой травмой мягких тканей, с обнажением кост­ных отломков, с дефектом кожных покровов. Никакой другой способ фиксации не обеспечивает в полной мере необходимого в данных случаях комплексного лечения, включающего создание условий для консолидации отломков с возможностью одновременного воздействия на патоло­гические процессы в мягких тканях (перевязки, операции и т.д.). В случае углубления гнойного процесса с вовлечением костной ткани метод внеочаговой фиксации позволяет, не снимая ап­парата, производить необходимые оперативные вмешательства вплоть до резекции кости. При этом возникший дефект костной ткани до 5 см может быть устранен на аппарате одномоментно на операционном столе путем временного укорочения конечности. При этом устраняется и де­фект мягких тканей, создаются лучшие условия для адаптации краев кожной раны и ее зажив­ления. Большее укорочение нежелательно из-за возможных сосудистых расстройств. Если по­зволяют общее состояние пострадавшего и местные условия, одновременно производится по­перечная остеотомия в метаэпифизарной зоне большего костного фрагмента для последующей дистракции с целью компенсации укорочения (рис. 12.8). В этом случае для обеспечения проч­ной фиксации отломков количество колец аппарата Илизарова должно быть не менее пяти.

Общеизвестна роль кровообращения в формировании костной мозоли.

При переломах со смещением внутрикостная артерия (a.nutricia) повреждается, и основным источником кровоснабжения зоны перелома становятся сосуды окружающих кость мягких тка­ней. Если мышечный массив на бедре, плече и, в меньшей степени, на предплечье обеспечивает нормальный остеогенез, то на голени, особенно при травматических дефектах мягких тканей, возникших в результате открытых переломов П Б, В и III А, Б, В типов, локальный кровоток области перелома резко нарушен. Это, в частности, является одной из основных причин того, что более 50 % всех ложных суставов приходятся на большеберцовую кость, а вместе с лож­ными суставами костей предплечья это число достигает 76 %. Поэтому при открытых перело­мах указанных локализаций, отягощенных тяжелой травмой мягких тканей, в комплексное ле­чение необходимо включать мероприятия, направленные на улучшение периферического кро­вообращения. С этой целью могут быть использованы различные методы несвободной кожной пластики. Ангиографическими методами исследования доказано, что несвободный кожный лоскут, образованный вместе с подкожной жировой клетчаткой, несет в себе сосуды, которые со временем развиваются, широко анастомозируют с сосудами окружающих мягких тканей, улучшая кровоснабжение зоны перелома.

Кроме того, радикальное иссечение патологических тканей вместе с очагами инфекции и по­следующее восстановление полноценного кожного покрова является действенной мерой профи­лактики рецидива воспаления и создает условия для возможных реконструктивных операций, которые могут потребоваться в будущем, в частности при повреждении функционально важных структур (сухожилий, нервов и т. д.) на предплечье.

Для закрытия дефекта мягких тканей в зависимости от его величины применяются ком­бинированный, итальянский и стебельчатый виды кожной пластики.

Комбинированная кожная пластика применяется при ограниченных (до 24 см²) дефектах лю­бой локализации. Методика ее заключается в выкраивании вблизи дефекта кожного лоскута не­обходимых размеров, который, перемещаясь, ликвидирует дефект мягких тканей. Материнское ложе замещается свободным расщепленным кожным аутотрансплантатом, взятым на передней поверхности бедра (рис. 12.9). Комбинация несвободной и свободной кожной пластики дала название методу.

источник инфекции. В последующем, через 2—3 нед, не прекращая иммобилизации отломков, осуществляется операция несвободной кожной пластики.

Вопросы для самоконтроля

1. Если при открытом переломе костные отломки выстоят в рану, при оказании первой медицинской помощи их необходимо:

а) вправить в рану и наложить защитную повязку;

б) наложить защитную повязку, не вправляя отломки в рану.

2. В условиях этапного лечения у пострадавшего с открытым переломом защитная повязка, наложенная непо- средственно после повреждения, впервые должна быть снята при оказании:

а) первой врачебной помощи только при продолжающемся наружном кровотечении;

б) первой врачебной помощи вне зависимости от наличия кровотечения;

в) квалифицированной помощи только при продолжающемся наружном кровотечении;

г) квалифицированной помощи вне зависимости от наличия кровотечения.

3. Какой вариант фиксации отломков при открытом оскольчатом переломе костей голени является наиболее предпочтительным в условиях этапного лечения пострадавших в катастрофах?

а) наружная фиксация при помощи гипсовой повязки;

б) погружной остеосинтез;

в) внеочаговый остеосинтез;

г) наложение транспортных шин, укрепленных гипсом.

4. При завершении первичной хирургической обработки раны, проникающей в сустав, капсулу сустава:

а) всегда ушивают наглухо с установкой дренажей;

б) ушивают только в случаях отсутствия внутрисуставных переломов;

в) ушивают только при неогнестрельных ранах;

г) никогда не ушивают.

5. Транспортная ампутация конечности — это:

а) гильотинная ампутация конечности при симптомах газовой гангрены при эвакуации пострадавшего в сани- тарной машине;

б) отсечение конечности, висящей на кожном лоскуте, при неполном травматическом отрыве;

в) ампутация конечности при открытом переломе с размозжением мягких тканей перед эвакуацией на следую- щий этап.