- •Isbn 5-225-02710-5 © X. А. Мусалатов, 1998
- •Глава 1. Общая характеристика катастроф и чрезвычайных ситуаций
- •1.1. Виды катастроф
- •Классификация катастроф
- •1.1.2. Искусственные катастрофы
- •1.2. Характеристика чрезвычайных ситуаций
- •Глава 2. Содержание и основы оказания хирургической помощи при катастрофах
- •2.1. Служба медицины катастроф России
- •2.2. Общие принципы оказания хирургической помощи пораженным
- •2.3. Виды медицинской помощи при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций
- •1. Неотложные мероприятия (первой очереди):
- •2. Мероприятия, выполнение которых может быть вынужденно отложено (второй очереди):
- •2.4. Медицинская сортировка и эвакуация пораженных
- •2.4.1. Проведение медицинской сортировки
- •До месту жительства {легкопирнженные)
- •Ilih до окончителвнога нсъодл
- •Медицинская сортировка при оказании первой врачебной помощи
- •2.4.2. Эвакуация пораженных
- •Глава 3. Организационные, медицинские и деонтологические особенности работы медицинского персонала в условиях чрезвычайных ситуаций
- •3.1. Особенности организации работы при чрезвычайных ситуациях
- •3.2. Особенности оказания неотложной медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях
- •Глава 4. Угрожающие жизни состояния 4.1. Шок
- •4.1.1. Этиология и основы патогенеза шока
- •4.1.2. Патофизиология шока
- •4.1.3. Клинические проявления травматического шока
- •4.1.4. Диагностика, определение тяжести и прогноза течения шока
- •4.1.5. Некоторые особенности течения шока
- •4.1.6. Лечебные мероприятия при шоке
- •4.2. Острая дыхательная недостаточность
- •4.2.1. Этиология и патогенез
- •4.2.2. Клинические проявления острой дыхательной недостаточности
- •4.2.3. Принципы лечения пострадавших с острой дыхательной недостаточностью при травмах
- •4.3. Кома
- •4.4. Оказание медицинской помощи пострадавшим с угрожающими жизни состояниями
- •1. Противошоковые мероприятия должны быть начаты как можно раньше и произведены в максимально возможном объеме.
- •4.4.1. Первая медицинская помощь
- •4.4.2. Доврачебная помощь
- •4.4.3. Первая врачебная помощь
- •4.4.4. Квалифицированная медицинская помощь
- •4.4.5. Специализированная медицинская помощь
- •Глава 5. Реанимационные мероприятия при катастрофах 5.1. Терминальные состояния
- •5.2. Проведение реанимационных мероприятий пострадавшим в катастрофах
- •5.2.1. Первая медицинская и доврачебная помощь
- •5.2.2. Первая врачебная помощь
- •5.2.3. Квалифицированная медицинская помощь
- •Глава 6. Кровотечение. Кровопотеря. Компенсация кровопотери при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций
- •6.1. Виды кровотечений
- •6.2. Тяжесть кровопотери
- •6.3. Инфузионно-трансфузионные среды, применяемые для коррекции острой кровопотери
- •6.4. Оказание помощи пострадавшим с кровотечениями и кровопотерей при катастрофах
- •Задачи при оказании различных видов медицинской помощи пострадавшим с кровотечением и острой кровопотерей
- •6.4.1. Первая медицинская помощь
- •Окончательная остановка наружного и внутреннего кровотечения
- •6.4.2. Доврачебная помощь
- •6.4.3. Первая врачебная помощь
- •При оказании первой врачебной помощи обязательно производится ревизия жгута.
- •5E:I помощи жгута!
- •Mvmtipur-jiniir чип ктрал * пот о сосуда;
- •6.4.4. Квалифицированная медицинская помощь
- •6.4.5. Специализированная медицинская помощь
- •Глава 7. Методы и средства обезболивания при оказании помощи пострадавшим
- •7.1. Виды анестезии
- •7.1.1. Местная и регионарная анестезия
- •7.1.2. Центральная и общая анестезия
- •7.2. Проведение обезболивания у пострадавших при катастрофах
- •7.2.1. Первая медицинская и доврачебная помощь
- •7.2.2. Первая врачебная помощь
- •1. Место вкола иглы должно быть в стороне от проекции сосу
- •7.2.3. Квалифицированная медицинская помощь
- •7.2.4. Специализированная медицинская помощь
- •Глава 8. Иммобилизация при повреждениях конечностей
- •8.1. Транспортная иммобилизация
- •8. В зимнее время иммобилизованную конечность необходимо дополнительно утеплить.
- •8.2. Лечебная иммобилизация
- •8.2.1. Гипсовые повязки
- •8.2.2. Вытяжение
- •8.3. Проведение иммобилизации пострадавшим с повреждениями конечностей
- •Иммобилизация при оказании медицинской помощи пострадавшим
- •Глава 9. Раны мягких тканей
- •9.1. Классификация, характеристика ран мягких тканей
- •9.1.1. Раны неогнестрельного происхождения
- •9.1.2. Огнестрельные раны
- •9.1.3. Взрывная травма
- •9.2. Клинические проявления и особенности течения раневого процесса
- •9.3. Хирургическая обработка ран
- •9.4. Оказание медицинской помощи пострадавшим с ранениями мягких тканей
- •9.4.1. Первая медицинская и доврачебная помощь
- •9.4.2. Первая врачебная помощь
- •9.4.3. Квалифицированная медицинская помощь
- •9.4.4. Специализированная медицинская помощь
- •Глава 10. Раневая инфекция
- •10.1. Этиология, патогенез, клинические проявления раневой инфекции
- •10.2. Общие принципы профилактики и лечения гнойных осложнений ран
- •10.3. Особые виды раневой инфекции
- •10.3.1. Столбняк
- •10.3.2. Анаэробная газовая инфекция
- •10.3.3. Гнилостная инфекция
- •10.4. Особенности оказания медицинской помощи пострадавшим с инфекционными осложнениями ран
- •Глава 11. Закрытые повреждения костей и суставов конечностей
- •11.2. Закрытые травматические вывихи
- •11.3. Оказание медицинской помощи пострадавшим с закрытыми повреждениями костей и суставов
- •11.3.1. Первая медицинская и доврачебная помощь
- •11.3.2. Первая врачебная помощь
- •11.3.3. Квалифицированная медицинская помощь
- •Медицинская сортировка пострадавших с закрытыми повреждениями костей и суставов конечностей и оказание им первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи
- •Сортировка в эавненмоп'н от тяжести ию» Прн
- •Эвакуация
- •Госпитальная
- •11.3.4. Специализированная медицинская помощь
- •Глава 12. Открытые повреждения костей и суставов
- •12.1. Характеристика открытых повреждений костей и суставов
- •12.1.1. Открытые переломы
- •12.1.2. Открытые повреждения суставов
- •12.2. Оказание помощи пострадавшим с открытыми повреждениями костей и суставов
- •12.2.1. Первая медицинская и доврачебная помощь
- •12.2.2. Первая врачебная помощь
- •12.2.3. Квалифицированная медицинская помощь
- •Медицинская сортировка пострадавших с открытыми повреждениями костей и суставов и оказание им квалифицированной медицинской помощи
- •Госпитальная
- •- Гдофмлпгткл
- •12.2.4. Специализированная медицинская помощь
- •Глава 13. Повреждения позвоночника
- •13.1. Классификация и механизм повреждений позвоночника и спинного
- •13.2. Диагностика повреждений позвоночника и спинного мозга
- •13.2.1. Неосложненные повреждения позвоночника
- •13.2.2. Осложненные повреждения позвоночника
- •13.3. Оказание медицинской помощи пострадавшим с повреждениями позво-
- •13.3.1. Первая медицинская и доврачебная помощь
- •13.3.2. Первая врачебная помощь
- •13.3.3. Квалифицированная медицинская помощь
- •13.3.4. Специализированная медицинская помощь
- •Глава 14. Повреждения таза и тазовых органов
- •14.1. Классификация и клиническая картина повреждений таза
- •14.2. Повреждения тазовых органов
- •14.3. Оказание медицинской помощи пострадавшим с повреждениями таза и тазовых органов
- •14.3.1. Первая медицинская и доврачебная помощь
- •14.3.2. Первая врачебная помощь
- •14.3.3. Квалифицированная медицинская помощь
- •14.3.4. Специализированная медицинская помощь
- •Глава 15. Повреждения груди
- •15.1. Классификация, диагностика повреждений груди
- •15.2. Особенности оказания медицинской помощи пострадавшим с травмой
- •15.2.1. Первая медицинская и доврачебная помощь
- •15.2.2. Первая врачебная помощь
- •Эвакуация
- •15.2.3. Квалифицированная медицинская помощь
- •15.2.4. Специализированная медицинская помощь
- •Глава 16. Повреждения живота
- •16.1. Классификация повреждений живота
- •Без повреждения внутренних органом
- •16.2. Клиническая картина, диагностика повреждений живота
- •16.3. Оказание медицинской помощи пострадавшим
- •16.3.1. Первая медицинская и доврачебная помощь
- •16.3.2. Первая врачебная помощь
- •16.3.3. Квалифицированная медицинская помощь
- •V операнда)
- •Кроватей ашя; - ревизия органов брюншеи полости: перанчния кнруршчеиг.Ш
- •16.3.4. Специализированная медицинская помощь
- •Глава 17. Черепно-мозговая травма
- •17.1. Классификация черепно-мозговой травмы
- •17.2. Клиническая картина и диагностика
- •17.3. Оказание медицинской помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой
- •17.3.1. Первая медицинская и доврачебная помощь
- •17.3.2. Первая врачебная помощь
- •17.3.3. Квалифицированная медицинская помощь
- •17.3.4. Специализированная медицинская помощь
- •Глава 18. Повреждения лица и шеи
- •18.1. Классификация, диагностика повреждений лица и шеи
- •18.1.1. Ранения мягких тканей лица
- •18.1.2. Повреждения лор-органов
- •18.1.3. Переломы костей лицевого черепа
- •18.1.4. Повреждения глаз
- •18.2. Оказание медицинской помощи пострадавшим с повреждениями лица и
- •18.2.1. Первая медицинская и доврачебная помощь
- •18.2.2. Первая врачебная помощь
- •18.2.3. Квалифицированная медицинская помощь
- •18.2.4. Специализированная медицинская помощь
- •Глава 19. Термические ожоги
- •19.1. Местные изменения при ожогах
- •19.2. Ожоговая болезнь
- •19.3. Оказание помощи пострадавшим при термических ожогах
- •19.3.1. Первая медицинская и доврачебная помощь
- •19.3.2. Первая врачебная помощь
- •Медицинская сортировка пострадавших с термическими ожогами и оказание им первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи
- •Площадка
- •Гсямптоматнчесхая терапия)
- •Госпитальное отделение
- •19.3.3. Квалифицированная медицинская помощь
- •19.3.4. Специализированная медицинская помощь
- •Глава 20. Холодовая травма
- •20.1. Виды холодовой травмы
- •20.1.1. Отморожение
- •20.1.2. Общее охлаждение (замерзание)
- •20.2. Осложнения холодовой травмы
- •20.3. Оказание помощи пострадавшим при холодовой травме
- •20.3.1. Первая медицинская и доврачебная помощь
- •20.3.2. Первая врачебная помощь
- •20.3.3. Квалифицированная медицинская помощь
- •Медицинская сортировка пострадавших с холодовой травмой и оказание им первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи
- •Площадка
- •Гершшм)
- •1 Периую очередь
- •20.3.4. Специализированная медицинская помощь
- •Глава 21. Синдром длительного сдавления мягких тканей конечностей
- •21.1. Терминология
- •21.2. Патогенез синдрома длительного сдавления
- •21.3. Клинические проявления синдрома длительного сдавления
- •21.4. Оказание помощи пострадавшим с сдс
- •21.4.1. Первая медицинская и доврачебная помощь
- •21.4.2. Первая врачебная помощь
- •21.4.3. Квалифицированная медицинская помощь
- •21.4.4. Специализированная медицинская помощь
- •Глава 22. Политравма. Особенности оказания помощи пострадавшим при катастрофах
- •22.1. Терминология, классификация, клинические проявления
- •22.2. Особенности клинического течения комбинированных поражений
- •22.2.1. Комбинированные радиационные поражения
- •22.2.2. Комбинированные химические поражения
- •22.3. Особенности оказания помощи пострадавшим с политравмой
- •22.3.1. Первая медицинская и доврачебная помощь
- •22.3.2. Первая врачебная помощь
- •22.3.3. Квалифицированная медицинская помощь
- •22.3.4. Специализированная медицинская помощь
- •Глава 2. 1 - б; 2 - в, д; 3 - б, в; 4 - б, в; 5 - а, в, г, д; 6 - в, г; 7 - г.
В
период компрессии, когда
действие токсических факторов еще не
проявляется, клиническая картина
обусловлена наличием «компрессионного
шока» с типичными нарушениями, присущими
травматическому шоку (см. главу 4). Можно
отметить лишь более выраженную и
продолжительную, чем при травматическом
шоке, стадию возбуждения, что объясняется
влиянием психоэмоционального стресса.
В
периоде декомпрессии различают
несколько стадий.
I стадия
(ранняя) эндогенной интоксикации длится
1—2 сут. До освобождения конечности
от сдавления состояние пострадавшего
может быть относительно удовлетворительным,
однако затем оно начинает ухудшаться.
Усиливается болевая импульсация, что
приводит к появлению шокогенных
реакций, падению артериального давления.
Беспокоят боли в поврежденной конечности,
ограничение ее подвижности. Конечность
бледна или цианотична, на участках,
подвергшихся наибольшему воздействию
травмирующего фактора, видны вмятины,
кровоизлияния. В ближайшие часы
после освобождения конечность
увеличивается в объеме, приобретает
деревянистую плотность. Боли нарастают.
Отек распространяется за пределы
травмированных участков, вмятины
сглаживаются, появляются пузыри с
серозным или серозно-геморрагическим
содержимым. Пульсация сосудов в
дистальном отделе ослабевает, конечность
становится холодной на ощупь; активные
движения затруднены или невозможны,
пассивные вызывают резкую боль.
Поверхностная и глубокая чувствительность
нарушены.
Поначалу
возбужденный, эйфоричный, пострадавший
становится вялым, безразличным к
окружающим. Однако сознание сохранено.
Нарастает общая слабость, появляются
головокружение, тошнота. Температура
тела снижается, артериальное давление
падает, нарастает тахикардия,
наполнение пульса ослабевает.
При
отсутствии эффективной терапии
пострадавший может погибнуть в первые
— вторые сутки, а в крайне тяжелых
случаях— ив первые часы на фоне
выраженных гемодинамических расстройств.
Диурез
в первые 12 ч после освобождения от
компрессии снижается. Моча, собранная
в первые 10—12 ч после травмы, имеет
лаково-красную окраску, реакция ее
резко кислая, относительная плотность
высокая, содержание белка достигает
9—12 %. При микроскопии осадка видны
кристаллы гематина, все виды цилиндров,
иногда обнаруживают кровяной детрит
и ми-оглобин. При тяжелой степени СДС
уже в раннем периоде может наступить
анурия, сохраняющаяся до самой смерти
больного.
В
случае нормализации артериального
давления на фоне проводимой терапии
отмечается временное улучшение
самочувствия («светлый промежуток»)
без изменений показателей крови, диуреза
и состава мочи.
В
раннем периоде наблюдается расстройство
электролитного обмена. Снижается
содержание кальция, повышен уровень
фосфора, калия и натрия в крови. Нарастает
сгущение крови, повышается гематокрит,
гемоглобин, растет количество эритроцитов,
нарастает гиперкоагуляция.
II стадия
(промежуточная) острой почечной
недостаточности длится
с 3—4 сут до 3
нед. На фоне эндогенной
интоксикации развивается полиорганная
патология. Гемодинамиче-
ские показатели
нестабильны, нарастает тромбогеморрагический
синдром с тенденцией к ги-
перкоагуляции
и развитием ДВС-синдрома.
Продолжает
нарастать острая почечная недостаточность,
олигоанурия (ниже 50 мл в час), моча
становится темно-бурого цвета (признак
миоглобинурии). Длительность олигоанурии
вариабельна и колеблется от 3 дней
до 3 нед. Причем чем длительнее олигоанурия,
тем тяжелее клинические проявления
острой почечной недостаточности.
Отмечаются
нарушения ритма и проводимости сердца,
иктеричность склер и кожных покровов.
На 5—7-й день после компрессии к
олигоанурии присоединяется легочная
недостаточность на фоне интерстициального
отека легких. Расстройства нервной
деятельности характеризуются апатией,
гиперрефлексией, судорожными припадками.
В желудке и кишечнике могут появляться
острые язвы, отмечается парез кишечника
с появлением перитонеальных признаков.21.3. Клинические проявления синдрома длительного сдавления
Продолжает
нарастать отек конечности, на коже
появляются кровоизлияния. В местах
наибольшей компрессии кожа
некротизируется и отторгается. Из
образовавшихся ран выбухают омертвевшие
мышцы, имеющие вид вареного мяса.
Присоединяется гнойная, а иногда и
анаэробная инфекция.
При
лабораторных исследованиях выявляются
миоглобинемия, гиперкалиемия, нарастающая
азотемия.
Промежуточная
стадия является критической для жизни
пострадавшего: летальность при ней
достигает 35—40%, причем основной причиной
смерти является острая почечная
недостаточность.
III стадия
азотемической интоксикации (3—5-я
неделя с момента травмы) характеризу-
ется
почечно-печеночной недостаточностью
с нарушением кислотно-основного
состояния, со-
хранением олигурии,
иктеричностью кожных покровов.
Развивается уремический синдром
с
тяжелой гиперазотемией. Уровень
мочевины может повышаться до 25 ммоль/л
и более, креати-
нина — до 0,4—0,7 ммоль/л.
На
фоне успешно проводимого лечения у
пострадавших постепенно исчезают
патологические изменения со стороны
центральной нервной системы,
стабилизируется гемодинамика.
IV стадия
реконвалесценции начинается
с непродолжительной полиурии. Постепенно
вос-
станавливается гомеостаз. Однако
признаки функциональной недостаточности
органов и сис-
тем могут сохраняться
в течение нескольких лет. В результате
гнойно-некротических измене-
ний
мягких тканей, поражения сосудов и
нервов функцию конечности полностью
восстановить
практически никогда не
удается. Пострадавшему требуется
длительное лечение с последующей
реабилитацией
по поводу остеомиелитов, контрактур,
невритов и др.
Различают
4 степени тяжести СДС: легкую, среднюю,
тяжелую и крайне тяжелую. Тяжесть
проявления СДС зависит от сочетания
целого ряда патогенетических факторов,
но в конечном итоге тяжесть
СДС определяют но площади сдавления,
времени сдавления и наличию сопутствующих
механических повреждений.
Поскольку
точную площадь поражения, особенно в
период компрессии, определить бывает
весьма затруднительно, ориентируются
на то, какой сегмент конечности был
придавлен. Фактически тяжесть СДС
зависит не от площади, а от объема
пораженной мышечной массы, поэтому
наибольшую опасность представляет
сдавление бедра, а наименьшую —
предплечья.
Чем
больше время сдавления, тем более
выражена ишемия тканей, вероятнее
развитие некрозов и значительнее
количество токсических продуктов,
скапливающихся в тканях. Для того чтобы
у пострадавшего развились клинические
симптомы СДС, время компрессии должно
составить не менее 3,5—4 ч.
Механические
повреждения (размозжение мягких тканей)
в свою очередь способствуют увеличению
образования токсических продуктов
разрушения мышц. Кроме того, сопутствующие
сдавлению переломы костей, обширные
раны мягких тканей, травмы внутренних
органов значительно усугубляют
течение СДС, так как сами по себе способны
вызвать болевой или геморрагический
шок.
К
легкой
степени СДС
относят компрессию небольшого по
площади сегмента конечности (голень,
предплечье, плечо) в течение 3—4 ч.
При
этом преобладают местные изменения.
Общие клинические проявления эндогенной
интоксикации выражены слабо.
Отмечается умеренное расстройство
гемодинамики и почечной недостаточности.
Олигурия продолжается в течение 2—4
сут. К 4-му дню при интенсивной терапии
исчезают боли и отек, восстанавливается
чувствительность в пораженном сегменте.
Средняя
степень тяжести
развивается при компрессии 1—2 конечностей
в течение4ч, сопровождается умеренно
выраженной интоксикацией, олигурией,
миоглобинурией. В крови отмечается
умеренное увеличение остаточного
азота, мочевины и креатинина.
Несвоевременное и неадекватное оказание
медицинской помощи как в очаге катастрофы,
так и на этапах медицинской эвакуации
может привести к прогрессированию
острой почечной недостаточности и
утяжелению состояния пострадавшего.