С целью компенсации дыхательной недостаточности при наличии асфиксии появляется возможность выполнения, крикотиреотомии. При традиционном объеме первой врачебной по­мощи нет возможности проведения пострадавшим лечебного наркоза с ИВЛ. Однако в послед­нее время при ликвидации медико-санитарных последствий катастроф наметилась тенденция к расширению объема помощи. В случаях выполнения первой врачебной помощи с элементами квалифицированной данный этап получает в качестве усиления анестезиологическую бригаду, что позволяет в некоторых случаях применить и лечебный наркоз.

Для коррекции функции внешнего дыхания по показаниям производится дополнительная герметизация ранее наложенных оккюзионных повязок, а также эвакуация воздуха из плев­ральной полости.

Введение наркотических анальгетиков (учитывая, что их уже вводили при оказании первой медицинской и доврачебной помощи) должно быть сведено к минимуму. В качестве основного средства обезболивания применяются различные новокаиновые блокады (как зоны поврежде­ния, так и регионарные). Необходимо также помнить, что с момента травмы до доставки по­страдавшего на этап, где ему оказывается первая врачебная помощь, обычно проходит несколь­ко часов. К этому времени формируется тенденция выхода жидкости из кровяного русла, и пре­параты, вводимые внутримышечно или подкожно, в кровоток уже практически не попадают, кумулируясь в месте их введения.

Начиная с первой врачебной помощи и далее все лекарственные средства пострадав­шим с шоком вводятся только непосредственно в сосудистое русло.

Для устранения воздействия шокогенных факторов в случаях неполного травматического отрыва конечности выполняется транспортная ампутация нежизнеспособного дистального фрагмента путем отсечения сохранившегося кожно-мышечного лоскута.

Транспортная иммобилизация (если ранее выполненная иммобилизация недостаточна, или в процессе оказания первой врачебной помощи шины пришлось снимать) проводится стандарт­ными транспортными шинами.

4.4.4. Квалифицированная медицинская помощь

При оказании квалифицированной медицинской помощи в полном объеме имеются все воз­можности для выведения пострадавших из шока, и до этого момента они не подлежат дальней­шей транспортировке. На первое место при приеме потока пострадавших выходит не эва-котранспортная, а внутрипунктовая сортировка, основой которой по-прежнему является нали­чие и степень выраженности у пациента угрожающих жизни состояний (шок, дыхательная не­достаточность, кома).

При компенсированном обратимом шоке, острой дыхательной недостаточности и отсут­ствии показаний для немедленной операции по жизненным показаниям пострадавшие направ­ляются в противошоковую, где должна быть компенсирована дыхательная недостаточность, проведена в полном объеме противошоковая терапия, а также дополнительное обследование для уточнения диагноза, после чего, в зависимости от характера повреждения, пациенты на­правляются в перевязочную, госпитальную или операционную.

Все манипуляции, не входящие в комплекс противошоковых мероприятий, выполня­ются только после выведения пострадавших из шока!

При наличии экстренных показаний к полостной операции (внутрибрюшное кровотече­ние, перитонит и др.) пострадавшие направляются в операционную, где на операционном столе бригадой анестезиологов проводится активная противошоковая терапия. В этих случаях объем и время оперативного вмешательства должны быть минимальны: преследуется лишь цель уст­ранения осложнений, непосредственно угрожающих жизни пациента.

При обратимом декомпенсированном шоке пострадавшие направляются в противошоко­вую. Исключение составляют лишь пациенты с продолжающимся внутренним кровотечением, непосредственно угрожающим жизни. Их направляют в операционную для остановки кровоте­чения. Несмотря на большой риск такой операции на фоне декомпенсированного шока, других шансов спасти этих пострадавших нет.

Остальным пострадавшим в противошоковой на фоне активной терапии при необходимости проводится дообследование, и далее они должны быть разделены на 2 группы. Группа нуж­дающихся в экстренной операции (например, проникающие ранения грудной или брюшной по­лости) после перевода шока в компенсированную стадию может быть направлена в операцион­ную. Пострадавшие, выполнение операций или манипуляций которым может быть отложено, должны оставаться в противошоковой до выведения из шока, а затем направляться в соответст­вующие подразделения в зависимости от характера повреждений.

Пострадавшие, находящиеся в коме, вызванной черепно-мозговой травмой, при наличии экстренных показаний (внутричерепная гематома) направляются в операционную для трепана­ции черепа, остальные — в госпитальную для консервативного лечения и дальнейшего наблю­дения.

При декомпенсированном необратимом шоке пострадавшие направляются в госпитальное отделение для проведения им симптоматической терапии (см. схему 4.1).

Особое место занимает сортировка пострадавших с признаками анаэробной инфекции. С

момента их поступления на этап они должны быть изолированы от общего потока. Для них раз­ворачивается отдельный блок, где также проводится противошоковое и оперативное лечение (см. главу 10).

Особенностью квалифицированной помощи, оказываемой в полном объеме, является то, что купирование угрожающих жизни состояний (и прежде всего противошоковая терапия) должно быть доведено до конца, т. е. завершиться выведением пациент а из травматического шока или его смертью при неэффективности проводимых мероприятий.

При оказании квалифицированной медицинской помощи имеются все условия для купиро­вания острой дыхательной недостаточности, вызванной механическими причинами (ас­фиксия, гемопневмоторакс, нарушение каркасности грудной клетки). Для устранения механи­ческой асфиксии используют ларингоскопию, при отеке или повреждении верхних дыхатель­ных путей накладывают трахеостому. При угнетении дыхания проводится интубация трахеи, искусственная вентиляция легких. При травматических дефектах грудной стенки (открытый пневмоторакс) выполняют торакопластику, а при массивном гемопневмотораксе — дренирова­ние плевральной полости или торакотомию.

Важнейшей задачей является окончательная остановка кровотечения, и в первую очередь — внутреннего, что создает необходимые условия для успешного выведения пострадавшего из шока. Квалифицированная помощь подразумевает окончательную остановку кровотечения во всех случаях, за исключением установки временного шунта при повреждении магистрального артериального сосуда.

Проводимое обезболивание, входящее в комплекс противошоковых мероприятий, должно быть максимально полноценно. Для этого анестезиологическая служба способна применить любой вид обезболивания, включая лечебный наркоз с принудительной вентиляцией легких при тяжелом декомпенсированном шоке.

Следует обратить внимание на необходимость направления в перевязочную пострадавших для ампутации нежизнеспособных конечностей при размозжении, синдроме длительного сдав-ления, минуя противошоковую. В таких случаях ампутация рассматривается как элемент про­тивошоковой терапии и преследует цель устранения шокогенного воздействия токсических продуктов, поступающих в кровоток из травмированной конечности.

Объем инфузионно-трансфузионной терапии, составляющей основу противошоковых ме­роприятий, и время ее проведения при оказании квалифицированной хирургической помощи практически не ограничены. При этом расширяются возможности проведения объективной оценки степени гиповолемии, определения объема и состава инфузионных сред, оценки эффек­та проводимого лечения. Методами объективного контроля за динамическим состоянием функ­ций кровообращения во время инфузионной терапии являются одновременное непрерывное оп­ределение центрального венозного давления и почасового диуреза, а также периодическое (че­рез 1—1,5 ч) определение гематокрита.

Гиповолемию нужно корригировать как можно раньше, не допуская снижения ЦВД ниже 5 мм рт. ст., артериального давления — ниже 80—70 мм рт. ст., почасового диуреза — ниже 15 мл/ч и появления холодной бледной кожи конечностей, чтобы за 1—1,5 ч артериальное давле­ние установилось на нормальном для больного уровне. Количество переливаемой жидкости оп­ределяется совокупностью приведенных показателей.

Если ЦВД ниже 5 мм рт. ст., то, очевидно, имеется абсолютная или относительная гиповоле-мия, требующая немедленного восполнения объема.

При ЦВД от 5 до 10 мм рт. ст. в сердце, вероятно, возвращается достаточное количество кро­ви; если при этом артериальное давление нормальное, ногти розовые, кожа сухая и теплая, то введения жидкости не требуется; если артериальное давление ниже нормы, то вводить жид­кость до повышения уровня ЦВД, равного 15 мм рт. ст., безопасно.

При ЦВД выше 15 мм рт. ст. имеет место сердечная недостаточность, возможно, связанная со спазмом сосудов малого круга (или, что реже, — с гиповолемией), во всяком случае, «данное сердце в данный момент не может перекачать данный объем». При таком уровне ЦВД следует резко ограничить вливание, вводить сердечные гликозиды, АТФ, кокарбоксилазу, бета-стимуляторы и другие средства, улучшающие функцию миокарда, а при высоком артериальном давлении — ганглиоблокаторы, уменьшающие артериальное сопротивление, а, следовательно, и работу миокарда.

Если центральное венозное и артериальное давление приближаются к норме, а почасовой диурез низок, кожа конечностей холодная, бледная, с цианотичным оттенком, то можно приме­нить, например, смесь Д. И. Сальникова (0,25 % раствор новокаина пополам с 5 % раствором глюкозы капельно внутривенно) до усиления мочеотделения и порозовения кожи. При этом не­обходим контроль ЦВД: при его снижении параллельно во вторую вену вливают кровь или крупномолекулярные плазмозаменители для заполнения сосудистого русла, объем которого, очевидно, увеличился после переливания новокаина.

Таким образом, непрерывное динамическое измерение ЦВД позволяет определить темп и объем вливаний и вовремя поставить диагноз сердечной недостаточности, которая нередко со­провождает массивную травму даже у молодых людей с ранее функционально полноценным миокардом.

При отсутствии возможности непосредственно измерить ЦВД, полезно контролировать на глаз наполнение поверхностных вен руки при опускании ее ниже уровня сердца.

Увеличение гематокрита свидетельствует о снижении ОЦК за счет преимущественной поте­ри плазмы (сгущение крови); снижение гематокрита при кровопотерях свидетельствует о пре­имущественной потере эритроцитов. Одновременно следует ориентироваться на артериальное давление, частоту пульса, данные ЭКГ.

Почасовой диурез (в мочевом пузыре должен находиться постоянный катетер!) при доста­точном ОЦК и удовлетворительном почечном кровотоке не должен быть менее 50 мл. Сниже­ние диуреза (менее 30 мл/ч) свидетельствует о гиповолемии или нарушении почечного крово­тока. Анурия может быть функциональной (особенно после травматичной операции). Надеж­ным тестом при дифференциальном диагнозе генеза анурии является введение внутривенно 150—200 мл 40 % раствора глюкозы (струйно) или 200 мл 10—20 % раствора маннитола. Если после такого введения эффекта нет, то надо думать об острой почечной недостаточности. Ану­рию может вызвать также метаболический ацидоз или гипонатриемия.

Наряду с восстановлением ОЦК при шоке различного происхождения большое значение приобретает борьба с ацидозом. Для этой цели используют солевые растворы, а также в некото­рых случаях режим гипервентиляции при проведении ИВ Л.

Борьба с гипергидратацией при острой дыхательной недостаточности, а также при проведе­нии массивной инфузионной терапии, особенно с включением кристаллоидных сред, заключа­ется во введении в кровяное русло диуретиков (фуросемид). Начальную дозу, равную 20—40 мг, вводят за несколько минут. Во время последующих введений общую дозу при необходимо­сти увеличивают до 200 мг. Для усиления сосудорасширяющего воздействия фуросемида дают нитроглицерин (0,5 мг под язык).