серьезного лечения. Это очень редкие ситуации, к ним не относятся дети, которые часто болеют ОРВИ или у которых «слабый иммунитет» (не по данным анализов, а субъективно). Эти дети, как правило, здоровы и просто имеют склонность к частым ОРВИ. При частых ОРВИ вакцинация проводится в полном объеме вне активного заболевания. И, например, вакцинация от пневмококка помогает у детей с хроническими заболеваниями сократить частоту и тяжесть бактериальных осложнений (отитов, пневмоний, менингита), вызванных данным возбудителем.

Еще раз подчеркнем, что вакцинация особенно важна для детей с хроническими заболеваниями, к которым относится и ДЦП. Ложные и неоправданные отводы от вакцинации встречаются часто, в том числе по инициативе некомпетентных специалистов. В таких случаях рекомендуем обращаться за вторым мнением в специализированные отделения вакцинопрофилактики при региональных и федеральных центрах, научных институтах.

123. Требуется ли ребенку с ДЦП специальная диета?

Встречается много различных рекомендаций диет для детей с неврологическими заболеваниями: безлактозная, безглютеновая, кетогенная и другие. Что стоит за этими рекомендациями? И есть ли у детей с ДЦП действительно особенности пищеварения?

Начнем с того, что ни одна из специальных диет не может подействовать на причину ДЦП, которая кроется в физической гибели клеток головного мозга, и не существует диетических воздействий, которые могли бы обратить или исправить эти процессы. Современные качественные научные исследования показывают, что исключение или ограничение какой-либо группы продуктов в питании не приводит к улучшению состояния и функционирования ребенка с ДЦП. Естественно, речь не идет об употреблении продуктов, заведомо не рекомендованных в рационе детей: избытка сладостей, соленых, маринованных, копченых продуктов, консервов, газированных напитков и т.п. Для того, чтобы ограничить данные продукты, не обязательно соблюдать какую-то специфическую диету, достаточно просто обладать здравым смыслом и общими знаниями о здоровом питании. Именно с ограничением не самых здоровых продуктов (например, сладостей или мучных изделий), а также выстраиванием регулярного режима приема пищи или достаточного потребления жидкости и клетчатки могут быть связаны положительные результаты внедрения специфических диет (уменьшение запоров, срыгиваний и т.п.), о которых рассказывают родители пациентов. Но повторим еще раз: для того, чтобы выстроить правильный режим питания и здоровый рацион ребенка с ДЦП, необязательно использовать малоизученные диеты или полностью исключать целые группы продуктов. Тем более— компенсировать искусственные ограничения приемом малоизученных биологических добавок.

Отдельно стоит упомянуть кетогенную диету. Этот способ вмешательства используется для лечения детей с тяжелыми

формами эпилепсии (см. вопрос 82). У трети детей с ДЦП развивается та или иная форма эпилепсии. Иногда течение ее тяжелое, приступы тяжело поддаются медикаментозной терапии и врачи прибегают к другим способам лечения. В этом случае кетогенная диета должна быть назначена и контролироваться доктором. В остальных ситуациях этот тип питания не показал позитивного влияния на развитие и двигательные функции у детей.

Если говорить об особенностях пищеварения и обмена веществ у детей с ДЦП, то такие особенности есть. Например, у детей с ДЦП часто бывают трудности с набором веса и ростом

— причины этого мы обсуждали в вопросах 38 и 39. В таком случае важно скорректировать питание таким образом, чтобы максимально помочь ребенку набрать нужный вес и не иметь выраженного отставания в физическом развитии. Кроме того, изза частых нарушений жевания и глотания переваривание и усвоение пищи детьми с ДЦП могут происходить не так, как обычно. Поэтому может потребоваться изменить консистенцию пищи (мелкие кусочки, пюрированная еда), ограничить или исключить очень твердые продукты, которые ребенку тяжело прожевать. Нередко дети с ДЦП страдают от гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (забросом еды из желудка в пищевод), что может потребовать уменьшения объема порции, более частых приемов пищи, чем принято в данном возрасте.

Поэтому коррекция питания ребенка с ДЦП должна проводиться квалифицированным специалистом — врачомдиетологом или гастроэнтерологом, с учетом конкретных проблем данного ребенка и особенностей его организма. Нет

«универсальной» диеты для ДЦП, как нет двух абсолютно одинаковых детей с ДЦП. Коррекция диеты и режима питания в идеале должна проходить в координации с реабилитологами (эрготерапевт, логопед), которые работают с ребенком: чтобы понимать, нужно ли одновременно с этим обучать ребенка каким-то новым навыкам, адаптировать посуду и приборы, менять его распорядок и бытовую обстановку.

124. Нужно ли ребенку с ДЦП давать витамины или еще какие-то добавки к пище?

Как и любому ребенку, детям с ДЦП рекомендован прием профилактической дозы витамина D независимо от времени года и/или нагрузок. Дефицит и недостаточность витамина D широко распространены во всем мире, а в Российской Федерации среди детей и взрослых составляют в среднем 80% населения вне зависимости от возраста, региона проживания и времени года. Дети с тяжелыми формами ДЦП имеют повышенный риск дефицита данного витамина из-за того, что больше времени проводят в закрытых помещениях, а также в случае приема противоэпилептических препаратов. Некоторые из них могут влиять на обмен витамина D. Кроме того, у людей с тяжелыми двигательными нарушениями может быть повышен риск остеопороза, так как кости меньше и реже подвергаются вертикальной нагрузке, кровоток в костях ниже, чем в норме, часто есть дефицит питания, связанный с трудностями жевания и глотания. Поэтому при ДЦП особенно важно регулярно

принимать профилактические дозы витамина D. Согласно совместным рекомендациям Союза педиатров России, Российской ассоциации эндокринологов и Российской ассоциации по остеопорозу12, для лечения и профилактики дефицита витамина D у детей рекомендуется использовать колекальциферол(международное непатентованное название лекарства, содержащего витамин D) в дозах: в возрасте 1–12

месяцев — 1000 МЕ/сут, в 1–3 года — 1500 МЕ/сут, в 3 года — 18 лет — 1000 МЕ/сут. У взрослых профилактическая доза составляет: с 18 до 50 лет — 600–800 МЕ/сут, старше 50 лет

— 800–1000 МЕ/сут.

Если есть вероятность дефицита витамина D или остеопороза, врач может направить на дополнительные обследования (анализы крови, денситометрию — определение плотности костной ткани). Только при выявлении отклонений дозы витамина D могут быть увеличены до лечебных, также в рацион может быть введен дополнительный кальций.

Для понятий «дефицит» и «недостаточность» витамина D существуют четкие критерии. Для их определения проводят анализ крови и определяют концентрацию 25(OH)D. Дефицитом витамина D считают концентрацию 25(ОН)D < 20 нг/мл (< 50 нмоль/л), недостаточностью — концентрацию от 20 до 29 нг/мл (от 50 до 72,5 нмоль/л), адекватным уровнем — концентрацию

≥30 нг/мл (≥ 75 нмоль/л). То есть концентрация выше ≥ 30 нг/ мл (≥ 75 нмоль/л) — это уже нормальное значение, которое не требует коррекции. Больше витамина D в крови — не значит лучше или полезнее для организма. Мы так подробно останавливаемся на данном вопросе, поскольку в последнее

время существует тенденция неоправданного назначения или самостоятельного употребления высоких лечебных доз витамина D у детей с неврологическими нарушениями в рамках различных «авторских» диет и курсов без должного обследования или с ошибочной интерпретацией результатов. Без назначений квалифицированного врача не стоит самостоятельно принимать повышенные дозы витамина D или кальция, так как это может привести к осложнениям, например, формированию камней в почках.

Важность приема других витаминов обсуждается, и данные в научной литературе противоречивые. Однако рекомендации педиатров сводятся к тому, что если ребенок питается относительно разнообразно (представлены все группы продуктов, объем питания соответствует возрасту), то необходимости в дополнительных витаминных препаратах у него нет. Конечно, при выявлении признаков того или иного дефицита на осмотре у врача этот витамин должен быть назначен.

Значение дополнительного приема препаратов омега-3- жирных кислот в рационе ребенка до сих пор неоднозначно, но убедительных научных данных о том, что они приносят пользу, нет. Учитывая, что ребенку с ДЦП иногда приходится пить действительно нужные препараты (антиспастические, противосудорожные, препараты для лечения рефлюкса и т.п.), назначение любой «лишней» таблетки должно быть оправдано и доказанно необходимо.

Что касается других добавок к пище, зачастую детям с ДЦП необходима пища с повышенным содержанием белка, так как он