обезболивающие и жаропонижающие препараты в стандартных дозировках (ибупрофен, парацетамол).

Вредких случаях, особенно при превышении общей допустимой дозы препарата БТА на инъекцию, возможно развитие системных нежелательных явлений, при которых могут расслабляться мышцы, отвечающие за дыхание и глотание. При нарушении глотания и/или дыхания после ботулинотерапии следует немедленно обратиться за медицинской помощью. Специфического антидота для блокировки действия БТА не существует, поэтому в подобных ситуациях оказывают симптоматическую помощь: искусственную вентиляцию легких, установку зонда для питания — до момента окончания действия препарата.

Внаучных исследованиях не получено данных о негативном влиянии ботулинотерапии на иммунную систему, функцию печени или почек, об усугублении эпилептической активности.

94.Атрофируются ли мышцы после инъекций ботулотоксина?

Суть ботулинотерапии в том, чтобы заблокировать передачу сигнала от нерва к части мышечных волокон, ослабив тем самым неконтролируемое напряжение мышцы (спастичность) и облегчив движения. От дозы введенного препарата зависит, сколько мышечных волокон (клеток) не будут получать импульс и, соответственно, насколько расслабится мышца. Больше доза — большему количеству волокон

достанется препарат — сильнее расслабится мышца. Подбирая дозу ботулотоксина, врач регулирует необходимую степень расслабления мышцы. Волокна в мышце не «убиваются» и не «отравляются» ботулотоксином. Они не гибнут, а выключаются. На время. Чтобы дать всей мышце в целом работать в более естественных условиях. А ребенку дать шанс избежать контрактур, попробовать ранее недоступные движения и успеть освоить новый навык, пока спастичность не вернулась. Или хотя бы не потерять то, что достигнуто. Передача между нервом и «выключенными» мышечными волокнами постепенно восстановится. В отсутствие активной работы выключенные волокна уменьшаются в размерах, что приводит к некоторому уменьшению в размерах всей мышцы. Аналогично в обычной жизни: без нагрузки мышцы становятся тонкими и дряблыми, и наоборот. В научных исследованиях фиксируют уменьшение объема мышц после ботулинотерапии, но и последующее восстановление этого объема. Ботулинотерапия может привести к временному уменьшению объема мышцы, но сохранению возможности ее активной работы и проведения реабилитации. Кроме того, невозможно достоверно сравнить, больше ли атрофия на фоне ботулинотерапии, чем та, которая была бы у пациента без инъекций. Ведь при ДЦП мышцы и так постепенно уменьшаются в размерах из-за тонуса и контрактур, ограничивающих движения, малоподвижного образа жизни, а также после этапного гипсования или операций, которые приходится делать раньше и чаще, если не контролировать спастичность. Идеального метода борьбы с повышенным

тонусом при ДЦП нет. У каждого своя эффективность и цена за результат.

95. Какую реабилитацию и когда можно проводить после ботулинотерапии?

Реабилитация детей с ДЦП складывается из множества пазлов, и ни один элемент не уникален, он лишь поддерживает остальные. Ботулинотерапия не исключение. Максимальный эффект от ботулинотерапии может быть достигнут только при ее сочетании с другими методами. Что делают после инъекций? Направлений несколько.

ОСНОВНОЕ — все варианты физической реабилитации, формирования и закрепления новых навыков. В первую очередь, активные движения самого ребенка. Пассивный массаж менее эффективен, ноне противопоказан после инъекций.

Физиотерапевтические методы. Есть публикации о возможном сочетании ботулинотерпии и последующей электростимуляции мышц-антагонистов или функциональной электростимуляции мышц ног во время ходьбы.

Ортезы, туторы, ортопедическая обувь. Если их еще нет, то после ботулина, на фоне снижения тонуса — самое время их изготовить. Если они уже готовы, то надевать и носить их будет намного комфортнее.

Вертикализаторы, адаптированные сидения, коляски и другие позиционирующие устройства.

Этапное гипсование. В ряде случаев используют как дополнение к инъекциям.

Эффект от ботулинотерапии развивается постепенно. В связи с этим нередкий вопрос: когда же начинать занятия? Иногда встречаются рекомендации выждать 1–2 недели после инъекций, дать препарату подействовать, а потом приступать к интенсивным занятиям. Такие рекомендации не оправданы. Скорость действия препарата может отличаться у разных людей и даже у одного и того же человека при повторных инъекциях. Срок в 1 или 2 недели достаточно условный. Поэтому начало или возобновление занятий зависит от индивидуальной реакции ребенка на инъекции и целей, которые преследовали, проводя антиспастическое лечение.

Никаких противопоказаний к тому, чтобы заниматься физической реабилитацией со следующего дня после введения ботулотоксина, нет, если самочувствие ребенка не страдает (нет температуры, выраженной общей слабости, гриппоподобного синдрома и т.п.). В противном случае занятия откладывают до нормализации состояния. То есть, если ребенок регулярно проходит реабилитацию и на ее фоне проводится ботулинотерапия, после инъекций реабилитацию можно не прерывать. Быстрое возвращение к занятиям позволит легче адаптироваться к изменившемуся тонусу и начать осваивать то, что было раньше недоступно из-за спастики.

Есть исследования/мнения, что активная работа мышцами, в которые ввели препарат, способствует лучшему распределению лекарства по мышце и его связыванию с

окончаниями нерва. Поэтому сразу после инъекций также не стоит существенно ограничивать активность ребенка, например, запрещать ему самостоятельно ходить. В то же время не стоит устраивать чрезмерно интенсивный курс занятий в попытке «выжать максимум» после инъекций. Чаще всего это приводит к обратному: стрессу, переутомлению, болезни, откату в навыках. Наиболее грамотный подход— когда ребенок получает регулярную реабилитацию в удобном режиме, например, 2–3 занятия в неделю со специалистом и ежедневные тренировки дома самостоятельно или с родителем. Ботулинотерапию встраивают в такую реабилитацию в тот момент, когда видят нарастание тонуса, который мешает занятиям и/или использованию ТСР. После инъекций продолжают прежние регулярные занятия. Для достижения эффекта не требуется чего-то особенного и чрезмерного. Нет каких-то специальных упражнений после ботулинотерапии. Инъекции — подспорье для остальных методов, а не центр, вокруг которого строится все лечение.

Что нежелательно делать после инъекций? Как правило, после инъекций советуют воздержаться на месяц от целенаправленного прогревания мышц (парафин, озокерит и т.п.). Есть мнение, что тепловые процедуры уменьшают эффективность инъекций. Так это или нет, достоверно неизвестно. Но эффект адекватной ботулинотерапии перекрывает по силе все варианты прогревания мышц, поэтому делать их в ближайшие месяцы, как правило, просто бессмысленно. Лучше оставить на то время, когда тонус начнет