Ортопедические осложнения

последствий ранних повреждений головного мозга у младенцев присоединились неврологи. Ортопедические деформации действительно нередко оказываются самым заметным для окружающих проявлением ДЦП, и они же чаще всего ведут к ухудшению состояние и двигательных возможностей ребенка с возрастом. Нарушения мышечного тонуса, силы, координации и контроля положения тела при ДЦП приводят как напрямую к изменению длины мышц, положения суставов, так и к нарушению их роста и развития на фоне отсутствия нормальной двигательной активности и вертикализации в срок. В итоге опорно-двигательная система формируется с отклонениями, что еще больше затрудняет движения. При таком замкнутом круге непрогрессирующие повреждения нервной системы могут приводить к прогрессирующим последствиям для других систем. Именно поэтому контроль и профилактика ортопедических осложнений — базовый элемент помощи при ДЦП, а ортопед — важнейший врач в жизни ребенка с ДЦП. Существует даже целое направление нейроортопедии, когда врач специализируется не только на деформациях, травмах и болезнях опорно-двигательной системы, но и на особенностях ее развития и лечения на фоне неврологических заболеваний.

59. Какие ортопедические проблемы чаще всего встречаются у детей с ДЦП?

Наша опорно-двигательная система — это сложная конструкция из костей-рычагов и натянутых между ними мышц и связок. Чтобы вся эта конструкция могла устойчиво

передвигаться или даже просто стоять вертикально на небольшой опоре, важны непрерывная регуляция и подстройка всех компонентов, постоянное перераспределение тяги и расслабления между мышцами, учет меняющихся внешних воздействий. За это отвечает центральная нервная система, в которую непрерывно поступают сигналы от рецепторов каждой мышцы и каждого сустава. Первые несколько лет жизни ребенок как раз учится и тренируется, постепенно уменьшая площадь опоры до минимальной, переходя к непроизвольному контролю движений и положения тела. Так реализуется заложенная природой программа.

При повреждениях головного мозга эта естественная программа сбивается, регуляция тонкого баланса всей конструкции дается с трудом. Происходят укорочение или избыточное растяжение мышц и патологическая нагрузка на суставы в неправильных положениях. ДЦП еще называют «болезнью рычагов». Действительно, первично нарушаются мышечная тяга и баланс, а на этом фоне уже происходит вторичное перераспределение сил и нагрузок, что еще больше усугубляет деформации. Постепенно развиваются контрактуры, подвывихи и вывихи в суставах (смещение костей суставов относительно друг друга от частичного до полного), что еще больше ограничивает движения и вызывает боль. Больше всего страдают мышцы и кости ног, так как на них приходится основная нагрузка весом и движением: тазобедренные суставы, колени, стопы. Неправильное положение «нижних этажей» приводит к дисбалансу выше. Так, деформации и неправильные установки стоп вынуждают коленные и тазобедренные суставы

подстраиваться и компенсировать нагрузку. Асимметрия длинных костей ног приводит к перекосам таза и вышележащих отделов, вывихи в тазобедренных суставах — к невозможности симметричного стояния и сидения, что порождает уже проблемы с положением позвоночника и может провоцировать или усугублять уже существующий сколиоз. В абсолютном большинстве случаев при рождении суставы детей с ДЦП здоровы и то, что мы видим, — последствия описанных дисбалансов. Именно поэтому важно вовремя выделить ключевые нарушения в биомеханике положений и движений ребенка с ДЦП и постараться скомпенсировать именно их, а не многочисленные последствия. Например, если причина патологических положений в суставах — спастичность, то первично устраняют ее, тогда становится проще и эффективнее носить ортезы или стоять в вертикализаторе. Если ребенок, чтобы опуститься на пятки, переразгибает колени, то вначале решаем проблему с установкой стоп (ботулинотерапией, хирургически, ортезами), тогда уменьшится и компенсаторное разгибание коленей, и т.д.

60. Что такое контрактуры?

Если сустав долгое время находится в неправильной позиции или малоподвижном состоянии, то окружающие его ткани (сухожилия, связки) теряют свою эластичность, укорачиваются или перерастягиваются. Это приводит к ограничению нормального движения в суставе — контрактуре. При ДЦП разные специалисты могут подразумевать под «контрактурой» разные состояния:

—динамическую (тоническую) контрактуру, когда самостоятельные движения в суставе затруднены, но не из-за изменений в суставах или абсолютного укорочения мышц, а изза их напряжения (спастики). В результате ребенок плохо опускается пятки при ходьбе или, например, перекрещивает бедра. Но при пассивном тестировании врач может растянуть мышцы и вывести сустав в правильную позицию. Хирургическое лечение (удлинение мышцы) в данном случае не используют. Показаны физическая реабилитация (как активные движения, так и пассивные растяжки мышц и суставов), ботулинотерапия, ортезирование;

—фиксированную, или истинную, контрактуру. В этом случае полный объем движений в суставе невозможен ни при усилиях самого ребенка, ни при пассивном растяжении и диагностических тестах. Мышцы и околосуставная ткань изменили структуру, сустав зафиксирован в патологическом положении. Практически для каждого значимого сустава существуют специальные тесты и методы осмотра для выявления истинных контрактур. Ботулинотерапия не сможет устранить такую контрактуру, ортезы и реабилитация только замедлят дальнейшие ухудшения. В этом случае ставится вопрос о хирургическом удлинении мышц/сухожилий, операции на костях.

Во избежание путаницы контрактурами лучше называть фиксированные ограничения в суставах. Не всегда граница между двумя состояниями абсолютная и четкая. Мышцы и суставы не меняют свою структуру за один день. Часто именно с