симптомы укладываются в типичную картину ДЦП и соотносятся с другими фактами (течением беременности и родов, результатами обследований и т.д.).
19. На какие нормы двигательного развития ориентироваться, если везде пишут про разные сроки?
Нормы двигательного развития ребенка (особенно на первом году жизни) в разных источниках описывают по-разному. В отечественной неврологии традиционно ориентируются на «крупные» моторные навыки, такие как удержание головы, перевороты, ползание, сидение, подъем у опоры и самостоятельная ходьба. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) также описывает сроки освоения основных двигательных навыков (рис. 4).3
Сроки освоения основных двигательных навыков по ВОЗ
Однако значение имеют и переходные «маленькие» движения, которые готовят ребенка к освоению следующего этапа развития и демонстрируют, что развитие идет гармонично. Можно выделить следующие сроки реализации больших и малых двигательных навыков:
●поворот головы в сторону поверхности в положении на боку — 0,5–1,5 месяца;
●контакт рука-рот — 1,5–2,5 месяца;
●удержание головы в положении на животе — 1–1,5 месяца;
●контакт рука-рука, руки-рот — 3 месяца;
●подъем ног над поверхностью и их удержание — с 3 месяцев;
●поворот на бок + удержание головы — 3 месяца;
●способность удерживать голову в положении на боку длительно, сохраняя при этом ось стабильной — после 3,5 месяцев;
●свободное движение нижними конечностями в положении на боку — 3–6 месяцев;
●пересечение рукой средней линии тела — 4,5 месяца;
●поворот на живот — 5–6 месяцев;
●контакт руки-ноги — 5–7 месяцев;
●контакт ноги-рот — 6–8 месяцев;
●наклонное сидение — 7–8 месяцев;
●поворот с живота на спину — 8–9 месяцев;
●ползание по-пластунски — 7–9 месяцев;
●ползание на четвереньках — 8–9,5 месяцев;
●умение садиться самостоятельно с прямой спиной — 8–9
месяцев;
●подъем у опоры через упор на одно колено, вторая нога в опоре на стопу, симметрично с двух сторон, через каждое колено — 9 месяцев;
●подъем у опоры на две стопы — 9–11 месяцев;
●приседание у опоры — 10–13 месяцев;
●ходьба — 12–16 месяцев.
Допустимы отклонения от средних сроков +/− 6 недель. Подробно и понятно о моторном развитии ребенка на первом году жизни и об индикаторах нормы, возможностях стимуляции естественного двигательного развития можно прочесть в книге «Не сидит, не ползет. Что делать?»4.
В целом оценка двигательного развития ребенка заключается не только лишь в констатации освоения того или иного навыка, но в комплексном анализе всех аспектов двигательного развития, мышечного тонуса и рефлекторных реакций. Это задача педиатра, невролога. Для родителей самым простым ориентиром могут быть следующие «красные флаги»:
ребенок не держит голову в 4 месяца; не сидит без опоры в 9 месяцев; не ходит сам в 18 месяцев.
Это вовсе не обязательно ДЦП, но основание для более пристального внимания со стороны специалистов.
20. Ребенок ходит на цыпочках — это ДЦП?
По одному симптому диагноз ДЦП не ставят. Действительно, опора на цыпочки — одно из частых проявлений спастичности и патологических рефлексов при ДЦП. Но также это симптом, который встречается при многих других неврологических и ортопедических заболеваниях, а также в норме, как этап развития здоровых детей. На цыпочках имеют право ходить все малыши. Наряду с другими способами передвижения. Это естественный этап осознания и освоения движений. Другое дело, если это основной способ ходьбы или ребенку явно трудно идти с опорой на полные стопы. Считается, что к 2 годам (некоторые источники говорят и о возрасте 3 лет) ходьба на цыпочках самостоятельно прекращается в большинстве случаев. Лишь около 2% здоровых детей к 5–5,5 годам продолжают так ходить. Среди детей с отклонениями в неврологическом развитии сохраняют такую привычку уже около 40%. При этом ходьба на цыпочках может встречаться как при заболеваниях с преимущественно двигательными проблемами (ДЦП, нервно-мышечные болезни, пороки спинного мозга), так и при нарушениях психического развития, генетических синдромах и др. Что должно особенно настораживать родителей и специалистов:
—ребенок ходит, не опускаясь на пятки, практически все
время;
—ребенок не может полностью опуститься на пятки, есть ограничения в движениях в голеностопном суставе;
—ходьба на цыпочках сочетается с задержкой двигательного и/или психоречевого развития, нарушениями поведения;