получения одного и того же эффекта. Это не значит, что ребенку «введут больше токсина». Наоборот, общее количество активного вещества будет примерно одинаковым, но будет выражаться в разных единицах. Нет «неэффективного» или «менее эффективного» препарата, но для каждого надо знать, сколько единиц потребуется, чтобы получить тот или иной эффект. Поэтому важен опыт врача с каждым конкретным препаратом. При прочих равных лучше выбирать тот препарат, с которым врач больше знаком и привык работать.

91. С какого возраста начинают ботулинотерапию?

Самый младший возраст, с которого можно применять ботулинотерапию по инструкции, — 2 года. В большинстве зарубежных стран нижняя граница начала ботулинотерапии такая же. Но в педиатрии часто возникают вопросы о возможности смещения возраста начала применения препарата, если потенциальная польза превышает риск. Поэтому сегодня существуют научные публикации, описывающий опыт использования ботулинотерапии у детей до 2 лет при тяжелом ДЦП. Для некоторых пациентов с ДЦП это один из немногих шансов снизить спастику там, где не работают (или невозможны) другие методы, и там, где гипертонус настолько выраженный и ранний, что физические занятия и правильное позиционирование ребенка даются с трудом и болью, очевидна угроза быстрого развития вывихов и контрактур. Другими словами, когда есть объективный риск, что к 2 годам может быть уже поздно. Вторичные ортопедические проблемы не получится

обернуть вспять и компенсировать в полной мере. Но выход за пределы инструкции — редкая и крайняя мера, которая не может быть повседневной практикой и должна быть согласована несколькими врачами (врачебной комиссией) и родителями ребенка. Принятие такого решения требует хорошего знания естественного развития болезни и ее осложнений. А также четкого понимания, что действительно исчерпаны другие лечебные возможности.

92. Когда не следует проводить ботулинотерапию?

Для ботулинотерапии есть противопоказания, прописанные в инструкциях. Формулировки отличаются у разных препаратов, но чаще всего к противопоказаниям относят:

●индивидуальную непереносимость препарата и его компонентов;

●наличие воспаления в предполагаемых местах инъекций;

●беременность и кормление грудью;

●острые инфекционные заболевания и обострение хронических.

Также ботулинотерапию с осторожностью применяют при миастении и других заболеваниях с нарушением нервномышечной передачи. Раньше это было абсолютным противопоказанием, сейчас его пересматривают. В инструкциях нет четких рекомендаций, через сколько дней после выздоровления от острого заболевания можно проводить ботулинотерапию. В качестве ориентира можно придерживаться

тактики, что ребенок должен быть настолько здоровым, насколько это требовалось бы для проведения профилактической вакцинации. То есть примерно 2 недели от выздоровления после серьезной инфекции, особенно если потребовался прием антибиотиков. И несколько дней стабильного состояния и отсутствия температуры после легкой респираторной или кишечной инфекции. Интервал с антибиотиками важен еще и потому, что некоторые из них (аминогликозиды, макролиды, тетрациклины, полимиксины) могут влиять на действие ботулотоксина. Антибиотики данных групп нежелательно применять в течение 2 недель до и после ботулинотерапии.

Эпилепсия и наличие эпилептической активности на электроэнцефалограмме — не противопоказание к ботулинотерапии, если в целом состояние стабильно. В неоднократных научных исследованиях и наблюдениях использование ботулинотерапии даже у пациентов с неполной ремиссией и сохраняющимися судорогами не показало ухудшения состояния. Однако, если ребенку как раз проводят смену противосудорожной терапии или наблюдается ухудшение состояния по приступам, ботулинотерапию лучше отложить до стабилизации. Иначе будет сложнее отследить и различить результаты и побочные эффекты от двух методов лечения.

Помимо противопоказаний в инструкции есть и ситуации, когда ботулинотерапия уже неэффективна или может принести больше вреда, чем пользы. Это:

●фиксированные контрактуры (см. вопрос 60).

Ботулотоксин действует только на мышечную ткань, а

последующем его использовании. Часть из них встречаются в единичных случаях, другие — более часто. Частыми осложнениями принято считать те, что возникают более чем у 1 из 100 человек и менее чем у 1 из 10. При применении ботулинотерапии у детей частыми нежелательными явлениями могут быть:

—мышечная слабость. Это может быть обусловлено прямым расслабляющим действием препарата и приводить к другому нежелательному явлению — более частым падениям и неустойчивой походке, особенно в первые дни после инъекций. Ребенку может потребоваться некоторое время для адаптации к изменившимся ощущениям и силе мышц;

—боль в мышцах;

—реакции в месте введения препарата: боль, зуд, покраснение, гематома;

—общая утомляемость, гриппоподобное состояние. Возможно кратковременное повышение температуры тела. Подобные реакции обычно возникают в первые 1–2 дня после инъекции и не сопровождаются другими симптомами инфекционного заболевания. Если температура повышается через несколько дней после ботулинотерапии, то это чаще всего сопутствующее заболевание, а не реакция на инъекции;

—недержание мочи — чаще встречается при инъекциях в мышцы внутренней поверхности бедер.

В целом вышеописанные осложнения не представляют угрозы здоровью ребенка и проходят самостоятельно в ближайшие 10–14 дней после ботулинотерапии. Специального лечения не требуют. При необходимости можно принять