— хирургические методы лечения. Локальное повреждение головного мозга (например, киста или порок развития) может стать источником постоянной грубой эпилептической активности, которую невозможно подавить только препаратами. В части случаев можно помочь удалением поврежденного очага мозга (если позволяют размеры и расположение очага) или отсечением (без удаления) источника эпилептической активности от здорового мозга. Хирургическое лечение эпилепсии требует тщательного предоперационного обследования пациента, точного выявления источника патологической активности и оценки всех операционных рисков. После операции может появиться тот или иной двигательный, речевой или интеллектуальный дефицит в зависимости от зоны вмешательства, но это вынужденная плата за отсутствие тяжелых и частых приступов. К сожалению, такой метод лечения теряет смысл при множественных очагах патологической активности или их расположении в значимых отделах мозга.
83. Как долго нужно принимать противоэпилептические препараты?
Все индивидуально и зависит от типа эпилепсии, ее причины и течения болезни у каждого конкретного человека. В некоторых ситуациях длительное (несколько лет) отсутствие приступов (ремиссия) или вид эпилепсии (варианты, когда приступы постепенно проходят с возрастом) позволяют поднять вопрос о постепенной отмене препаратов. В других случаях наличие стойкого повреждения головного мозга всегда будет оставаться источником эпилептической активности.
Преждевременная или необоснованная отмена лечения даже после долгой ремиссии приступов может привести к их возобновлению. Повторное назначение тех же самых препаратов иногда не дает прежнего эффекта, и лечение приходится подбирать заново. Поэтому вопрос снижения дозировки или отмены противоэпилептических препаратов всегда должен обсуждаться с врачом и проходить с тщательным контролем состояния ребенка и ЭЭГ.
84. Какие существуют методы снижения высокого мышечного тонуса (спастичности)?
У большинства пациентов с ДЦП есть патологическое изменение мышечного тонуса, чаще всего — спастичность (см. вопрос 50-53). Большинство современных методов реабилитации пациентов с ДЦП прямым или косвенным образом направлены на нормализацию тонуса. Коррекция патологического тонуса является основой для проведения остальных реабилитационных вмешательств, использования средств для позиционирования и профилактики ортопедических осложнений, а также обязательным элементом улучшения качества жизни пациентов с ДЦП. Поэтому методы, направленные на снижение спастичности, должны использоваться как можно раньше и в полном объеме, соответствующем современным достижениям медицины.
Среди методов лечения спастичности при ДЦП выделяют несколько направлений:
● консервативные вмешательства: двигательная реабилитация, постуральный менеджмент, ортезирование, этапное гипсование — направлены на развитие и поддержание двигательных функций и независимости, облегчение ухода и позиционирования, профилактику вторичных деформаций;
●фармакологические вмешательства: пероральные антиспастические препараты (баклофен, тизанидин,
толперизон, диазепам), внутримышечное введение
ботулинического токсина типа А (БТА), блокада периферических нервов спиртами и фенолом — направлены на общее или локальное снижение мышечного тонуса и коррекцию сопутствующих симптомов (боли, мышечных спазмов);
●хирургические вмешательства: интратекальная терапия баклофеном (имплантация баклофеновой помпы), селективная дорзальная ризотомия (СДР), невротомия, хроническая эпидуральная стимуляция спинного мозга, одномоментные многоуровневые ортопедические вмешательства — направлены на снижение спастичности, уменьшение боли и устранение вторичных деформаций.
Эти группы методов различаются по степени инвазивности и необратимости вмешательства, а также по эффективности и научной обоснованности. Более подробно о степени эффективности и доказательности антиспастических методов при ДЦП можно прочитать в «Систематическом обзоре программ профилактики и помощи для детей с церебральным параличом» Ионы Новак (см. вопрос 15).
85. Какие препараты назначают для снижения мышечного тонуса (спастичности)?
Один из самых простых и доступных методов снижения мышечного тонуса — прием препаратов-миорелаксантов (лекарств, расслабляющих мышцы). Эти препараты принимают в таблетках. В России это баклофен (баклосан), толперизон
(мидокалм) и с 18 лет — тизанидин (сирдалуд). За рубежом для этой же цели в ряде случаев используют диазепам. Эти препараты действуют на уровне головного и спинного мозга, уменьшая мышечный тонус за счет влияния на его центральную регуляцию. Проблема заключается в неизбирательности действия: равномерно расслабляются все мышцы тела — и спастичные, и те, которые при ДЦП могут иметь сниженный тонус, например мышцы спины. В результате для спастичных мышц эффект может оказаться недостаточным, тогда как остальные мышцы расслабятся настолько, что ребенок станет хуже держать голову, сидеть и т.д. Центральное действие миорелаксантов имеет и другие нежелательные последствия — общие побочные эффекты в виде слабости, вялости, сонливости, тошноты и др. У некоторых детей наблюдаются парадоксальные реакции, например возбуждение. Поэтому подбор препарата и дозы проводят индивидуально, сопоставляя пользу и побочные эффекты. Миорелаксанты принимают курсами, делая перерывы. При непрерывном приеме эффект может со временем снижаться. Для уменьшения побочных эффектов миорелаксантов существует альтернативный способ введения препарата — баклофеновая помпа (см. вопрос 119).
Учитывая особенности действия центральных миорелаксантов, их применение оправдано в ситуациях выраженного и распространенного (генерализованного) гипертонуса, когда как раз нужен общий эффект снижения тонуса, боли, дополнительной седации. Чаще всего это пациенты с уровнем двигательного развития по шкале GMFCS от III и выше. Если спастичность затрагивает только отдельные