этим переходным периодом связаны противоречия в выборе методов лечения и рекомендаций врачей.
61. Можно ли избежать контрактур при ДЦП?
Контрактуры не появляются сразу вслед за повреждением ЦНС, а развиваются постепенно как последствие нарушений мышечного тонуса, отсутствия должной двигательной активности и/или своевременной вертикализации. Появление контрактуры не просто ограничивает функциональные возможности ребенка, но и может вызвать боль и нарушение биомеханики движений в других суставах. Поэтому на профилактику контрактур направлены многие методы реабилитации ДЦП. Но даже при регулярной и продуманной реабилитации, своевременной коррекции спастичности, использовании ортезов, у части пациентов с ДЦП все-таки формируются контрактуры и появляется необходимость в операциях. Причина этому может быть как в исходном тяжелом состоянии и выраженных симптомах, которые не удается полностью компенсировать существующими методами, так и в особенностях мышц при ДЦП, о которых подробно говорили в вопросе 55. Не только спастика и длительное напряжение, но и изменения в их структуре и свойствах (эластичности, сократимости), процессах обмена и роста делают мышцы при ДЦП более склонными к накоплению соединительной ткани и формированию контрактур. Несмотря на эти неутешительные данные, важно понимать, что, даже если не удастся полностью избежать контрактур, адекватная и полноценная реабилитация
позволит отсрочить их образование до более позднего возраста. Это даст возможность более гармоничного двигательного развития и закрепления навыков в раннем возрасте и вероятность обойтись однократным оперативным вмешательством в старшем возрасте, когда рост и формирование опорно-двигательной системы практически завершены.
62. Что такое дисплазия тазобедренного сустава, подвывих и вывих бедра? Из-за чего они образуются при ДЦП?
Тазобедренный сустав — самый крупный в нашем теле — образован вертлужной впадиной в форме полусферы и входящей в него круглой головкой бедренной кости. Вертлужная впадина сформированная тремя костями таза. Ее верхняя часть называется крышей (рис. 6А). Когда человек стоит, головка бедренной кости упирается в крышу вертлужной впадины. За счет формы тазобедренного сустава движения в нем могут происходить в разных плоскостях. Стабильность и подвижность в суставе обеспечивают хрящи, связки и большое количество прикрепляющихся в этой области мощных мышц таза и бедра.
У новорожденного тазобедренные суставы сформированы не до конца. Их рост и развитие активно продолжаются в течение первых лет жизни под действием физических нагрузок и вертикализации. Происходят окостенение головок бедер, формирование полноценных вертлужных впадин. Когда ребенок начинает вставать на ноги и ходить, под действием веса в бедренных костях формируется правильный угол, который позволяет головкам бедер находиться точно в вертлужных впадинах и не выскальзывать из них (рис. 6Б).
Дисплазией называют аномальное строение или неправильное развитие тазобедренного сустава. Дисплазия бывает врожденной и встречается как аномалия развития у детей без неврологических заболеваний. Без лечения она может привести к подвывиху или вывиху бедра, боли и утрате ходьбы. Чтобы не пропустить врожденной дисплазии, ребенка в первый месяц жизни осматривает ортопед, проводят УЗИ тазобедренных суставов. Врожденная дисплазия тазобедренных суставов у детей с ДЦП встречается не чаще, чем у здоровых. Большинство детей с ДЦП рождаются с нормальными тазобедренными суставами. Но в дальнейшем из-за отсутствия своевременной вертикализации, спастичности мышц, которые тянут бедра в неправильном направлении (рис. 7), других двигательных нарушений у детей с ДЦП тазобедренные суставы развиваются с нарушением: изменяются углы и соотношения
костей, не формируется полноценная крыша вертлужных впадин, головка бедра постепенно начинает выходить из сустава. Может образоваться подвывих, а затем и вывих бедра. В целом от 1/3 до 2/3 пациентов с ДЦП имеют те или иные деформации тазобедренных суставов.
Чем опасен вывих бедра? Он приводит к боли, укорочению одной ноги, потере способности ходить и даже нормально сидеть, перекосу всего таза и риску развития сколиоза. Устранить вывих бедра можно только обширной операцией и не всегда успешно. Легче предотвратить его или провести операцию, не дожидаясь полного вывиха. Поэтому основная тактика — регулярные осмотры ортопеда и рентгенография тазобедренных суставов.
Контроль тазобедренных суставов необходим всем детям с ДЦП, даже если после рождения патологии не было и на УЗИ суставов описали норму. Поскольку только по результатам осмотра невозможно полностью исключить деформацию тазобедренных суставов, важным элементом обследования пациентов с ДЦП является проведение рентгенографии тазобедренных суставов в прямой проекции. На рентгенограммах врач-ортопед оценивает много параметров. Но одним из самых простых и доступных показателей, на который могут ориентироваться и другие специалисты, признан индекс миграции (ИМ) (рис. 7). Его также называют индексом Реймерса. ИМ показывает, насколько головка бедра вышла за пределы крыши вертлужной впадины. Чем он больше, тем хуже. На оценке ИМ на сегодняшний день построены большинство иностранных программ скрининга патологии тазобедренных