115. В каком возрасте лучше проводить ортопедические операции?

В том случае, когда все консервативные методы уже не помогают и укорочение мышц, деформации суставов ограничивают движения ребенка, мешают развитию, вызывают боль и грозят еще бо́льшим ухудшением состояния, ставится вопрос о хирургической помощи. Ортопедические операции при ДЦП — это коррекция последствий неврологических нарушений, но, к сожалению, не исправление самой причины, поэтому, выбирая хирургическое лечение, всегда взвешивают пользу и нежелательные последствия. Операцией, даже самой сложной и качественной, невозможно «вылечить ДЦП», но можно существенно помочь ребенку, если она сделана вовремя и по показаниям. Мастерством ортопеда-хирурга в случае ДЦП является не только техника операции, но и знания, способность просчитать оптимальный момент для операции у конкретного ребенка.

Операции в раннем возрасте не могут полностью исключить повторные вмешательства в связи с продолжающимся ростом ребенка на фоне сохраняющихся неврологических нарушений. Каждая новая операция при ДЦП и последующая иммобилизация все более негативно отражаются на структуре и функции мышц и всей опорно-двигательной системы, влияют на общее двигательное развитие ребенка, скорость освоения и вероятность удержания навыков. Поэтому при ДЦП по возможности следует избегать ранних хирургических вмешательств. Вместе с тем неоправданная отсрочка операции при наличии явных показаний может привести к дальнейшему

усугублению деформации, потребности в более травматичном вмешательстве с меньшей эффективностью и формированию патологии в соседних суставах.

То есть можно дать такой противоречивый ответ: ортопедические операции при ДЦП лучше проводить в как можно более старшем возрасте, но не слишком поздно.

Наилучшая ситуация— когда удается за счет всех мер реабилитации, ортезирования, позиционирования и своевременной коррекции тонуса либо вовсе обойтись без операций, либо отсрочить их до того момента, когда завершен интенсивный рост и риск рецидивов деформаций минимален, а все накопленные проблемы можно решить одномоментным многоуровневым вмешательством.

116. Что такое многоуровневые ортопедические вмешательства?

Это современная концепция ортопедической помощи при ДЦП. Ее суть в том, что ортопедические деформации в конечностях (в первую очередь, в ногах) лучше всего исправлять одномоментно на всех функциональных уровнях. То есть, например, одновременно устранять эквинусную установку стоп, сгибание в коленных суставах и перекрест бедер. Или сочетать операцию на костях таза по поводу вывиха бедра с удлинением мышц ног. Такой подход позволяет минимизировать число отдельных операций, наркозов, послеоперационного ношения гипса и реабилитаций.

Если оперировать каждую проблему по-отдельности, оставшиеся деформации будут по-прежнему мешать нормальным движениям и ограничивать реабилитацию. В итоге ребенок будет переживать одну операцию за другой, каждый раз подолгу находясь в больнице, потом в гипсе, потом с болью и трудом разрабатывая движения и возвращаясь к прежним навыкам.

Основными ограничениями к многоуровневому подходу являются общее состояние ребенка и объем операции. Современные методики операции и наркоза, послеоперационного выхаживания и ортезирования позволяют в большинстве ситуаций либо провести все вмешательства одновременно, либо разбить их на два-три этапа, следующих с минимальным интервалом один за другим. Но такой подход предполагает слаженную работу большой команды специалистов в стационаре и на амбулаторном этапе. В идеале реабилитация должна начинаться еще в стенах больницы, а после выписки у семьи на руках должны быть четкие рекомендации о сроках снятия гипса, вертикализации, использовании ортезов и других ТСР.

117. Что такое миофибротомии?

Классические ортопедические операции на мышцах при ДЦП подразумевают, что врач проводит все манипуляции на мышцах и сухожилиях открыто, т.е. разрезая кожу и контролируя свои действия зрением. После операции на конечность накладывают гипс на несколько недель, чтобы обездвижить мышцу и дать ей возможность надежно срастись. Наряду с

такими операциями всегда существовали различные «малоинвазивные вмешательства». Такие методики чаще всего имеют авторские названия и представляют собой различные модификации надрезов и разрезов мышц и фасций через небольшие разрезы в коже — миофибротомий (от лат. «мышца», «фасция», «рассекать»). Самая известная в России — методика Ульзибата. Как правило, авторы описывают смысл метода как рассечение тяжей, мешающих нормальному движению укороченной мышцы. Чаще всего после подобных операций гипс не используют либо накладывают повязку на короткое время.

Подробного описания техники операции, международных исследований эффективности и безопасности, длительных наблюдений нет, научных публикаций — единицы, сомнительной доказательности. Сторонники метода чаще всего используют в качестве подтверждения эффективности отзывы родителей и распространяют свою методику, в первую очередь, через родительские сообщества. Вместе с тем в классической ортопедии накоплены данные об отдаленных негативных последствиях повторных многоуровневых миофибротомий, особенно проведенных на большом числе мышц, отвечающих за опорную функцию и ходьбу. В результате таких операций мышцы накапливают рубцовую ткань, теряют остатки эластичности и силы, перерастягиваются, не держат суставы. Через несколько лет после операции ходить становится труднее, появляются новые деформации, бороться с которыми с каждым разом все сложнее. Но об этом уже не рассказывают ни родители прооперированных пациентов, ни адепты метода.