●ИМ 33–40%: тазобедренные суставы находятся в зоне риска. При грамотной реабилитации возможно улучшение, но требуется тщательный клинический и рентгенологический контроль, чтобы не упустить время и возможность щадящего хирургического лечения;
●ИМ > 40%: рассмотреть вопрос об операции, чтобы предотвратить дальнейшее ухудшение;
●ИМ > 60%: в большинстве случаев отсутствие
хирургического вмешательства приведет к полному вывиху бедра.
Это примерный алгоритм действий. Помимо ИМ учитывают еще многие другие данные: возраст ребенка, этап его двигательного развития, возможности реабилитации и использования ТСР, сопутствующие заболевания, соотношение рисков и пользы разных вмешательств, ранее проведенное лечение и его результат и др. Окончательное решение всегда принимается индивидуально.
66. Почему у детей с ДЦП развивается сколиоз и чем он опасен?
Нередким осложнением ДЦП являются деформации позвоночника. К ним может приводить как повышение, так и снижение тонуса мышц спины, его асимметрия (например, при гемипаретических формах ДЦП). Позвоночник опирается на таз, поэтому асимметричное положение таза из-за подвывихов и вывихов бедер, неправильного позиционирования ребенка в коляске или кресле может привести к сколиозу. Кроме того, у детей с ДЦП, как и у их сверстников без неврологических
заболеваний, сколиоз может быть связан с врожденной аномалией развития позвонков или не иметь очевидной причины (идиопатический сколиоз).
Не каждую деформацию спины называют сколиозом. Истинный сколиоз подразумевает не только наклон, но и поворот позвоночника вокруг своей оси. Чаще, чем сколиоз, встречаются нарушения осанки: боковые отклонения оси позвоночника без его ротации, избыточно выраженные естественные изгибы спины: гиперкифоз (горб), гиперлордоз (чрезмерный прогиб в пояснице). Такие изгибы могут как быть результатом нарушений тонуса мышц спины при асимметричных формах ДЦП, так и формироваться компенсаторно, в ответ на неправильные установки ног (асимметрию длины, наклон таза, сгибание коленей при ходьбе, ходьбу на цыпочках). Нарушения осанки со временем могут приводить к болям в спине. Основная помощь — выявление возможных причин (патологических установок нижних конечностей и таза, нарушений тонуса) и их коррекция или компенсация, регулярная двигательная реабилитация. Назначение реклинаторов, корсетов и других пассивно поддерживающих спину устройств ребенку с ДЦП, сидящему самостоятельно, не имеет широкого и обоснованного применения в международной практике. Предпочтение отдают физической реабилитации. Для детей с тяжелыми двигательными нарушениями при полном отсутствии контроля за положением тела используют различные позиционирующие устройства: вертикализаторы, специализированные кресла, коляски, опоры для сидения, в том числе с подголовником.
Сколиоз — ситуация, когда есть боковое искривление позвоночника с обязательной ротацией тел позвонков. В запущенных случаях, помимо боли и потери возможности сидеть и стоять, выраженный сколиоз приводит к сдавлению легких и сердца, ограничению дыхания, нарушениям пищеварения. В результате возникают частые пневмонии, недостаточность кровообращения вплоть до гибели от сопутствующих осложнений.
При регулярных осмотрах ортопед может своевременно заподозрить сколиоз (по специальным тестам), а также решить, нужен ли рентген позвоночника. Рентгенография в нескольких
проекциях необходима для подтверждения диагноза, а также для расчета угла деформации позвоночника. Сравнивая полученные значения при повторных исследованиях, врач может определить, прогрессирует ли деформация, с какой скоростью, какую тактику лечения выбрать: использовать ли только физическую реабилитацию и правильное позиционирование, добавить ли корсет или уже показана операция. Если угол деформации позвоночника, по данным рентгена, превышает критические значения, то усугубление сколиоза становится неизбежным даже при регулярной реабилитации и ношении корсета. В этом случае поможет только операция. Отказ или неоправданное промедление могут привести либо к гибели в результате осложнений, либо к такой деформации, при которой сопутствующие осложнения во много раз превысят риски операции.