Двигательные нарушения
49. К каким двигательным нарушениям приводит повреждение головного мозга при ДЦП?
За формирование движений и передачу команды от головного мозга к мышцам отвечает большое число различных структур в центральной и периферической нервной системе, т.е. в головном и спинном мозге и нервах. При ДЦП повреждение
затрагивает головной мозг и в зависимости от того, какие его части пострадали, проявления могут различаться. Но в той или иной степени для всех пациентов характерны:
—нарушения мышечного тонуса (более, чем в 80% случаев — повышение тонуса — спастичность, в остальных случаях — снижение мышечного тонуса или его непрерывные изменения в процессе движения — дистония и гиперкинезы);
—снижение мышечной силы и выносливости;
—нарушение координации и ощущения тела в пространстве (проприоцепции);
—трудности с удержанием позы;
—нарушения взаимодействия мышц, плохой контроль точных и избирательных движений;
—сохранение примитивных безусловных рефлексов, мешающих развитию осознанных сложных движений.
50.Что такое мышечный тонус? Как он может изменяться при ДЦП?
Мышечный тонус — это фоновое состояние живой мышцы, характеризующееся ее готовностью к сокращению, которое обеспечивает положение тела в пространстве даже в спокойном расслабленном состоянии. То есть наличие тонуса — это нормальное состояние мышцы живого человека, хотя нередко в контексте ДЦП «тонусом» называется его патологическое повышение. Действительно, при ДЦП мышечный тонус, как правило, изменен и чаще всего — в сторону его повышения. Об этом мы уже частично говорили в вопросе 11 про формы ДЦП.
Постоянное поддержание мышечного тонуса в норме регулируется рефлекторно, то есть без участия сознания человека, за счет слаженных процессов возбуждения и торможения на уровне спинного и головного мозга. Когда происходит повреждение структур головного мозга, эта регуляция нарушается. Чаще всего сразу после рождения у детей с ДЦП патологические изменения мышечного тонуса не видны либо, при тяжелых повреждениях, возникают общая гипотония (снижение тонуса) и угнетение нормальных рефлексов. Нервная система находится как бы в «оглушении» от полученной травмы, и все процессы начинают постепенно восстанавливаться лишь спустя некоторое время. Патологическое нарастание тонуса или появление избыточных неконтролируемых движений происходит через несколько месяцев после рождения, когда, согласно заложенной в нас природой программе развития, должны угасать примитивные рефлексы новорожденного и появляться первые целенаправленные движения. При ДЦП из-за повреждения нервной системы эта программа работает со сбоем, примитивные рефлексы могут сохраняться дольше положенного срока, а регуляция тонуса не гармонична, что мешает двигательному развитию ребенка.
Мышечный тонус при ДЦП может меняться в зависимости от положения тела (значимо усиливается при вертикализации), эмоционального состояния, во сне или бодрствовании, на фоне болезни или усталости. Это естественный процесс, связанный с работой центральной нервной системы. Именно поэтому важно тестировать и оценивать тонус при разных положениях ребенка
и, в идеале, когда он бодрствует, не голоден и не сопротивляется. Но в целом патологические изменения мышечного тонуса при ДЦП достаточно стабильны на большом протяжении времени и требуют коррекции разными методами для профилактики вторичных осложнений.
51. Что такое гипертонус — это то же самое, что спастичность? Чем это опасно?
Гипертонусом называют любое повышение мышечного тонуса. В неврологии выделяют несколько видов такого повышения, каждый из которых отличается механизмом своего появления, симптомами и подходами к лечению. Самый частый вариант гипертонуса при повреждениях головного мозга — это спастичность. Спастичность встречается примерно у 80% всех
пациентов с ДЦП, хотя может возникать и после инсульта, черепно-мозговых травм, операций на головном мозге, повреждений и пороков спинного мозга, при нейродегенеративных заболеваниях (например, при рассеянном склерозе).
В норме тонус мышцы — результат баланса между возбуждающими и тормозящими стимулами к мышце от нервной системы. И те, и другие необходимы, чтобы мышца могла вовремя сокращаться или, наоборот, расслабляться, если сокращаются противоположные мышцы. При спастичности тормозные механизмы повреждены и мышцы находятся в постоянном избыточном напряжении, которое особенно заметно при быстром движении.Это главное отличие спастики от других вариантов высокого тонуса. Чем быстрее движение в мышце, тем выше тонус. Это хорошо видно на примере детей с ДЦП и эквинусной установкой стоп (ходьбой на цыпочках). Если ребенок стоит неподвижно или медленно идет, то может опуститься на полные стопы. Как только он пытается идти быстрее или бежать, мышцы резко напрягаются, и малыш встает на носочки. При очень быстром движении спастичная мышца «схватывается» — резко замирает. При помощи специальных тестов, в том числе быстрых и медленных движений в суставах, специалист может отличить спастику от нормального тонуса и других вариантов его повышения.
Спастичность мешает нормальному движению, мешает всему развитию ребенка, если появляется на этапе становления навыков. Мешает росту мышц и костей, приводит к вывихам и контрактурам. Напряженные мышцы болят, в них быстрее
происходит накопление соединительной ткани и образование контрактур. Выраженная спастичность во многих мышцах тела не только ограничивает движения ребенка, но и мешает его комфортному сну, питанию, пищеварению. Именно поэтому большинство существующих методов лечения ДЦП так или иначе направлены на уменьшение спастики и профилактику вызываемых ею проблем.
С другой стороны, спастичность иногда выполняет компенсаторную функцию и в ситуации с ослабленными мышцами обеспечивает хоть какую-то опорную функцию.
Спастичность неодинакова в разные возраста. По данным большого исследования в Швеции, она постепенно нарастает к возрасту 3–4 лет (что совпадает с периодом активного роста), затем остается стабильно высокой и может немного снижаться примерно к 12 годам, оставляя после себя ортопедические проблемы. Это естественный процесс. Его понимание позволяет объяснить возможные ухудшения в физическом состоянии ребенка с ДЦП даже несмотря на проводимую реабилитацию.
Таким образом, спастичность — это один из вариантов гипертонуса, но не любой гипертонус — это спастичность. Другими вариантами патологического повышения тонуса являются ригидность и дистония. Ригидность, или мышечная скованность, не характерна для ДЦП и чаще встречается при нейродегенеративных заболеваниях взрослых (например, при болезни Паркинсона). Дистония встречается при дискинетических формах ДЦП и представляет собой повышение мышечного тонуса, на фоне которого происходят неконтролируемые движения в мышцах (гиперкинезы) и