регулярную работу, достаточное питание, чтобы избежать атрофии и контрактур.
56. Что такое проприоцептивные нарушения?
Для того чтобы совершить простейшие действия, человек непрерывно оценивает сигналы от разных органов чувств: расстояние до предмета, его вес и размер, материалы поверхности, температуру и т.д. Чем взрослее и опытнее становится ребенок, тем больше факторов он учитывает, тем точнее и сложнее его движения. Один из важнейших каналов обратной связи — информация о положении частей тела относительно друг друга и в пространстве — проприоцепция. Сигналы от рецепторов в мышцах и суставах поступают в головной мозг, где формируется схема тела и воспринимаются малейшие изменения длины мышц и углов в суставах. Оценивая эти изменения, мы непрерывно корректируем движения. Если нарушается какой-то из этапов: восприятие сигналов в мышцах, или проведение по нервам, или обработка в головном мозге, — человек теряет ощущение движения. При грубых проприоцептивных нарушениях описана полная утрата движений. Частично утрата мышечно-суставного чувства компенсируется зрением, но это далеко не полноценная замена. При ДЦП проприоцепция может страдать как минимум на двух уровнях:
— неадекватно воспринимается сигнал от рецепторов в мышцах из-за их постоянного напряжения (спастики);
— неадекватно обрабатывается информация в поврежденных структурах головного мозга.
В итоге при ДЦП, помимо нарушений тонуса и силы мышц, возникает еще и путаница в оценке совершенного движения, что может полностью дезориентировать ребенка и даже вызвать панику при резкой смене положения тела. Для людей с ДЦП не редкость — страх лежать на спине, ложиться на узкую кушетку, сидеть или лежать на краю, сидеть без опоры. В ряде случаев именно проприоцептивные нарушения, а не мышечный гипертонус или ортопедические проблемы, становятся основной преградой для самостоятельного передвижения ребенка и способности сидеть без опоры.
Пример из практики: мальчик 4 лет со спастической диплегией, GMFCS II. Получает всю необходимую реабилитацию, носит ортезы, пробует ходить самостоятельно. Но, как только отпускает ходунки или мамину руку, теряет равновесие и падает. Маме предлагают идти максимально близко от ребенка и не держать его за руку, а лишь касаться пальцем его плеча. Удержать ребенка таким образом не получится, но малыш без реальной поддержки проходит сам все расстояние. Как только ребенку добавляют информацию о том, где он и его части тела находятся в пространстве и относительно друг друга, ситуация с координацией и движениями существенно улучшается. Проприоцептивные нарушения могут уменьшаться с возрастом, особенно если их учитывать и стараться компенсировать при составлении программы реабилитации.
57. Что такое патологические синкинезии?
Это непроизвольные содружественные движения в мышцах, которые в норме не должны участвовать в данном движении. В норме при целенаправленном сокращении одних мышц должны оставаться в покое или расслабляться противоположные мышцы и мышцы, не участвующие в движении. Это происходит рефлекторно, т.е. без участия сознания. При повреждении головного мозга нарушаются его тормозящие и координирующие влияния на эти рефлекторные процессы. Нарушаются точность и избирательность движений.
Примеры типичных синкинезий при ДЦП: при попытке согнуть руку в локте происходит непроизвольный поворот предплечья внутрь (пронация). При регулярном повторении происходит закрепление характерной сгибательно-пронаторной установки руки. Или, например, большеберцовая синкинезия: при попытке сгибания колена происходит одновременное тыльное сгибание стопы и большого пальца. Такая синкинезия может активироваться во время ходьбы и нарушать координацию и равновесие. При тяжелых повреждениях головного мозга могут встречаться и более глобальные синкинезии: непроизвольные движения сразу во многих мышцах руки и ноги на поврежденной стороне при произвольных движениях на здоровой стороне. При гемипаретических формах ДЦП нередко встречаются «зеркальные», или имитационные синкинезии: полное или частичное повторение в больной руке тех движений, которые совершаются в здоровой конечности (постукивание пальцами по столу, чередующееся сгибание и разгибание кулака и т.д.). Выявление и правильная трактовка этих двигательных нарушений важны для их целенаправленной коррекции. Основные методы помощи — физические тренировки целенаправленных точных движений. При сочетании синкинезии со стойким повышением мышечного тонуса в соответствующих мышцах хороший эффект обеспечивает локальное снижение спастичности — ботулинотерапия.
Двигательные нарушения при ДЦП — это весьма разнообразный спектр проблем, который не сводится только к «тонусу» или нарушениям координации. При ДЦП формирование движения страдает сразу на нескольких уровнях
— от центральной регуляции до структуры и работы мышцы. Для специалиста важно знать эти элементы и уметь видеть каждый из них у конкретного ребенка, чтобы выстраивать целенаправленную программу реабилитации. Для родителя даже приблизительное представление о разнообразии нарушений поможет избежать методов и подходов, обещающих «решить все проблемы одним разом».