23. Почему «пропускают» диагноз?

Несмотря на то, что существуют способы и шкалы ранней оценки и прогноза двигательного развития ребенка (см. предыдущий вопрос), в повседневной клинической практике они используются не так широко, в том числе и за рубежом. Чаще всего диагноз ДЦП ставят на основании неврологического осмотра и наблюдения за динамикой развития ребенка. Это может приводить к тому, что части детей диагноз ДЦП ставят существенно позже. Причина кроется не только в компетенциях врача, но и в естественных особенностях развития ребенка. Если были явные проблемы во время беременности и родов, значительные повреждения мозга на УЗИ или МРТ, диагноз обычно не пропускают. Чаще всего вопросы возникают, когда нет никаких отягчающих факторов, а симптомы при диспансерном осмотре в первые месяцы могут быть не видны. Почему? ДЦП, по своему определению — это нарушение движений и контроля положения тела, отставание в моторном развитии. Первые 2–3 месяца движения ребенка скудны, поза и тонус во многом определяются безусловными рефлексами. Рефлексы есть, ребенок ест, спит, растет, и будущие нарушения не видны, им просто еще не в чем проявиться. И только после 3–4 месяцев, когда не угасли примитивные рефлексы, когда они начинают мешать переходу к осознанным движениям, когда нарастает тонус в конечностях, появляются первые сомнения. От которых может пройти еще несколько месяцев наблюдения до уверенного диагноза. При некоторых легких формах ДЦП ребенок может пройти и этот этап. Симптомы заметят ближе к 8– 9 месяцам, а то и к 1 году, когда станет отчетливой асимметрия в

Ультразвуковое исследование (УЗИ) — самый доступный и безопасный метод. Его еще называют нейросонографией (НСГ). С помощью УЗИ можно увидеть структуры головного мозга ребенка с самого рождения и до момента, пока не срастутся кости черепа — закроется большой родничок (обычно ближе к году). НСГ безвредна, безболезненна, ее можно повторять много раз, отслеживая быстрые изменения (например, нарастание гидроцефалии). Но есть и недостатки. Многие изменения на УЗИ выглядят похожим образом, оценка многих параметров происходит субъективно, в режиме реального времени на экране прибора, и трактовка результатов часто зависит от мастерства и опыта врача. Кроме того, трудно четко увидеть и различить очень маленькие и глубоко лежащие структуры или, напротив, изменения в коре головного мозга, которые могут приводить как к двигательным нарушениям, так и, например, к судорогам. Поэтому в сложных случаях для подтверждения найденных или заподозренных изменений либо при отсутствии изменений на НСГ и явных симптомах нарушения работы нервной системы требуются дополнительные исследования.

Компьютерная томография (КТ) головного мозга — рентгеновский метод исследования, поэтому она хорошо показывает кости черепа и намного хуже — мягкие ткани. При исследовании головного мозга КТ также позволяет увидеть размеры полостей, заполненных жидкостью, например, желудочков головного мозга или мест свежих кровоизлияний. Ткани самого мозга видны без подробностей. При помощи КТ сложно различить кору головного мозга и белое вещество,

изменения в них в результате гипоксии. К другим недостаткам КТ относят достаточно высокую лучевую нагрузку. С другой стороны, КТ — достаточно быстрое и комфортное исследование, его можно провести без наркоза — в спокойном состоянии или во время сна ребенка. На результаты не влияет наличие в теле металлических конструкций или дополнительных приборов (шунта, кардиостимулятора и т.д.). Поэтому КТ головного мозга широко используют для исключения травм головного мозга и кровоизлияний. Этот же метод важен для контроля гидроцефалии. Но, к сожалению, он малоинформативен при подробном изучении структур самого мозга, их пороков и перинатальных повреждений. Для этих целей незаменима МРТ.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет хорошо и подробно рассмотреть различные мягкие ткани организма и намного хуже — кости. Поэтому именно МРТ является основным методом исследования головного и спинного мозга. На МРТ подробно видны все структуры головного мозга, аномалии развития, опухоли, кисты, участки повреждений из-за гипоксии, кровоизлияния, демиелинизации, сосуды головного мозга. Результаты МРТ можно сохранить в виде файла или распечатать на пленке и показать нескольким специалистам. МРТ не рентгеновский метод и не несет лучевой нагрузки. Но и у этого ценного метода немало ограничений и особенностей использования. Нет одного варианта стандартного МРТ. Каждый раз врач подбирает режимы и параметры исследования для каждого конкретного пациента. Даже на одинаковой аппаратуре можно получить совершенно разный по качеству результат.