—ходьба на цыпочках сопровождается деформацией стоп, уменьшением/увеличением размеров голеней, особенно если эти деформации прогрессируют или асимметричные;

—ребенок становится слабее, ходит хуже, на меньшие расстояния, быстрее утомляется, с трудом встает из положения сидя или поднимается/спускается по лестнице;

—похожие деформации стоп, нарушения походки уже встречались у родственников.

Чтобы исключить проблемы, ребенка должны осмотреть невролог и ортопед. В некоторых случаях требуются дополнительные обследования. Если никаких заболеваний и явных причин не находят, то это называют «идиопатической ходьбой на цыпочках» (то есть с неизвестной причиной). Таких детей наблюдают, следят, не появятся ли новые симптомы с возрастом, проводят поддерживающую реабилитацию, профилактику ортопедических осложнений.

21.В каком возрасте ставят диагноз ДЦП?

Диагноз ДЦП не ставится сразу после рождения. Даже если были серьезные осложнения беременности и родов. Малышу и его нервной системе дают время на восстановление и компенсацию полученных повреждений. А специалистам — возможность отличить ДЦП от других неврологических заболеваний с похожими проявлениями в раннем возрасте. Обычно используют диагноз ППЦНС (см. вопрос 6-8). Отсутствие диагноза ДЦП не противоречит необходимости максимально ранней и полноценной реабилитации. Напротив, ранняя помощь направлена на то, чтобы такого диагноза в итоге

не было. В отечественной практике диагноз ДЦП, как правило, окончательно устанавливают к возрасту 1 года, когда можно достаточно объективно оценить степень двигательных нарушений ребенка и их стабильность.

В тяжелых случаях характерные изменения тонуса и рефлексов, стойкие двигательные нарушения видны и раньше, но при умеренных и легких формах ДЦП основные симптомы возникают, когда ребенок начинает вертикализоваться и осваивать сложные двигательные навыки (ползать, садиться, вставать).

Зарубежные специалисты и вовсе говорят об окончательной постановке диагноза ДЦП ближе к 2, а то и 3 годам — сроку завершения основных процессов созревания нервной системы и проявления всего спектра двигательных, координаторных, чувствительных и иных нарушений. Средний срок установления диагноза спастической диплегии во многих европейских странах составляет 18 месяцев. Это связано не с низким уровнем диагностики и медицинской помощи, а с большой ответственностью, медицинскими и социальными последствиями при принятии данного решения.

22. Есть ли способы определить ДЦП раньше, чем это обычно бывает?

Есть ли надежный способ определить, будет у ребенка ДЦП или нет? Чем старше ребенок и чем тяжелее повреждение головного мозга, тем очевиднее прогноз. Больше всего вопросов

— на первом году жизни, и особенно в первые 6 месяцев, когда набор навыков и так минимален, а патологические симптомы не всегда успевают проявиться. Однако попытки найти надежные методы прогноза продолжаются. В 2017 году большая группа международных экспертов опубликовала обзор методов раннего выявления ДЦП. Наиболее надежными и чувствительными признали следующие методы.

1.Оценка генерализованных движений по методу Прехтла.

2.Шкала неврологического осмотра младенца по Хаммерсмиту (Hammersmith Infant Neurological Examination).

3.МРТ головного мозга в специальном режиме.

Для детей до 5 месяцев более точным считается использование сочетания первого и третьего методов (точность более 95%), после 5 месяцев — второго и третьего (точность более 90%).

Метод Прехтла — видеозапись и оценка свободных движений младенца. В течение одного часа проводят видеозапись спонтанных движений сытого, бодрствующего раздетого ребенка. Запись анализирует обученный методике эксперт. Согласно теории Прехтла, хаотичные движения младенца имеют свои гармонию и репертуар. По их нарушению и делают прогноз дальнейшего развития малыша. Информативен метод примерно до полугода. Потом хаотичные движения сменяются более целенаправленными. Запись и оценка спонтанных движений трудоемки, проводятся по определенным алгоритмам, но не лишены субъективности, поэтому требуют специализированного обучения врача и регулярной практики.

Шкала Хаммерсмита подразумевает оценку в баллах функции черепных нервов, позы, движений, тонуса и рефлексов младенца. Максимальная оценка — 78 баллов. По набранному количеству баллов судят о прогнозе дальнейшего двигательного развития и потенциальной тяжести двигательных нарушений.

МРТ будут посвящены отдельные вопросы. Два других метода менее известны в России, подразумевают специальное обучение, оборудование и много дополнительного времени для проведения исследования, что существенно ограничивает их практическое применение.