4. МигрирующаяэритемаАфцелиуса-Липшутца(мэ)

МЭявляетсяраннейкожнойманифестациейЛайм-борелиоза(ЛБ),проявлениемвоспалительно-аллергическойреакциейкожинаприсасываниеклеща,наблюдающейсяу50-80%больныхболезньюЛайма,приеесуществованииболее4-хнедельможетбытьотнесенакхронической.Иксодовыйклещевойборрелиоз(болезньЛайма)–природно-очаговое,трансмиссивное,инфекционноезаболевание,впервыеонибылоописановЕвропе,втомчислеивРоссии,ещевконцеXIXвека[350,31,187].ВначалеХХвека(1908году)шведскийврач-дерматологАрвидАфзелиусустановилвзаимосвязьмеждупоявлениемнакожекольцевидноймигрирующейэритемы(«эритемаАфзелиуса»,«мигрирующийдерматит»)иприсасываниемклеща[89].СовременноеназваниебылоданоЛипшютцемв1913году.[166,108,182,305].В1975годувСША,городкеЛаймвпервыебылиописаныслучаиклещевогоборрелиозаугруппыдетейвсочетаниисмигрирующейкольцевиднойэритемойпослеприсасыванияклеща[323,321].Доначала1980-хгодовболезньЛаймаихроническаямигрирующаяэритемарассматривалиськакдвасамостоятельныхзаболеванияснеяснойэтиологией.В

1982годуамериканскиймикробиологВиллиБургдорфервпервыевыделилиидентифицировалнеизвестныеранееспирохетоподобныемикроорганизмыизклещейIxodesdammini(современноеназвание-Ixodesscapularis)[126].Позднееэтимикроорганизмыбыливыделеныизкрови,биоптатовкожи,спинномозговойжидкостибольныхлюдей[112,322,101,120].ВозбудителиЛБотносятсякпорядкуSpirochaetales,семействуSpirochaetaceae,родуBorrelia.ДляЕвразиинаиболееважноеэпидемиологическоезначениевразвитииЛБимеютклещиIxodesricinusиIxodespersulcatus,вСША–I.Scapularis.Боррелиипопадаютворганизмчеловекасослюнойклеща.Накожевместеегоприсасыванияразвиваетсямигрирующаякольцевиднаяэритема.Стокомлимфыикровивозбудительпопадаетвовнутренниеорганы.Подвоздействиемфакторовнеспецифическойзащитымакроорганизмачастьборрелийпогибает,выделяяэндотоксин,которыйзапускаеткаскадиммунопатологическихреакций[272].Внастоящеевремядоказанапатогенность3видовB.burgdorferisensulato:B.burgdorferisensustricto,B.gariniiиB.afzelii.ПатогенныедлячеловекавидыборрелийкомплексаB.burgdorferisensulatoадаптировалисьвпроцессеэволюцииквыживаниювразличныхбиологическихобъектахокружающейсреды:вклещахиихпрокормителях–позвоночныхживотных,чтодостигаетсязасчетфункционированияразличныхрегуляторныхгенов,изменяющихуровеньэкспрессиирядабелковнапротяжениижизненногоцикла[98,360,274,366,234].Боррелииимеютгруппыантигенов:поверхностные(OspA,OspB,OspD,OspEиOspF),жгутиковыйицитоплазматический.Поверхностныеантигеныхарактеризуютсявариабельностью.Белкивнешнейоболочкиопределяютвидовуюпринадлежностьвозбудителяиявляютсяосновнымииммуногенами.

Инкубационныйпериодсоставляет3-30дней(всреднем7дней).Способностьборрелийксамостоятельнымпоступательнымдвижениямвтканяхнаходитсвоеотражениевособенностяхместноговоспаления.Вцентреэритемы(в

местепервоначальногонакоплениявозбудителя)боррелииподвергаютсяактивномувоздействиюфактороввоспаления,онитеряютсвоюподвижностьиихколичествоуменьшается,результатомчегоявляетсяформированиевцентреэритемы"просветления".Появлениеновыхколецгиперемиисвязаносновымигенерациямиборрелийиобычноприводиткразвитиюхарактерноймигрирующейэритемы.

ПатогистологическаякартинавранниесрокиразвитияхроническоймигрирующейэритемыАфцелиуса-Липшутца(первые15суток)характеризуетсяпризнакамиэкссудативно-продуктивноговоспаленияипредставленасубэпидермальнымииподроговымипузырями,характернымидляцентральныхучастковэритемы.Вэпидермисеотмечаетсягиперкератоз,гидропическаядистрофияэпителиоцитовбазальногослоя,редко-койлоцитоз.Всосочковомслоедермы-выраженныйотек,перикапилляритыиинтерстициальныеполосовидныеклеточныеинфильтраты,состоящиеизлимфойдныхинебольшогоколичестваплазматическихклеток,гистиоцитов,эозинофилов,редко-нейтрофилов.Вкапиллярахвыявляетсястаз,редко-эритроцитарныетромбы.Впериферическихучасткахэритемыобнаруживаютсягидропическаядистрофияэпителияшиповатогослояиперикапилляритывсосочковомслоедермы.Тамжевыявляютсяразнойстепенивыраженностидиффузныеилиочаговыеклеточныеинфильтраты.Вцентральныхучасткахэритемывболеепоздниесроки(15-40дней)выявляютналичиеперикапилляритовифиброзированиестеноксосудов,редко-гидропическую дистрофию эпителиоцииов.

ПрогнозприМЭобычноблагоприятный.МЭрегрессируетспонтаннокакправиловтечение1-2месяцев,номожетдлительноперсистироватьот6до12месяцев[238].ТерапияЛБнаиболееэффективнанараннихстадияхинфекции,благоприятныйисходзаболеванияивыздоровлениезависятотсвоевременности

начатогоэтиотропноголечения.Поэтомумигрирующаяэритематребуетпроведенияэтиотропнойтерапии.ТерапияМЭ,какидругихпроявленийЛБ,включаетназначениеантибиотиков.Препаратомпервойлинииявляетсядоксициклин,таккаконпенетрируетсявЦНС.Такжепрепаратомпервойлиниявляетсяцефуроксим.Такжеможетприменятьсяамоксициллин,цефуроксимиэритромицин.Амоксициллинможетявлятьсяпрепаратомвыборавтерапиидетейибеременныхженщин.Длительностьантибактериальнойтерапиисоставляетобычно14-21день.Исследованиепоказалоодинаковуювысокуюэффективностьприменения10и20-дневногокурсатерапиидоксициклиноммигрирующейэритемы[238].Эффективностьантимикробнойпрофилактикисиспользованиемдоксициклинавдозе200мгоднократновпервые72часапослеприсасыванияклещаспорна.[261].Применениеазитромицинавдозе500мгдваждывденьвпервыйдень,ипо500мгежедневновтечениепоследующих4днейпоказалахорошийэффектвнесколькихисследованияпримигрирующейэритеме[110].Парентеральноевведениецефтриаксонавсуточнойдозе2грилиПенициллинаGIV18-24млнМЕежедневновтечение10-14днейможетприменятьсявслучаяхмножественноймигрирующейэритемыиупациентовсиммунодефицитом[243].АнтибактериальнаятерапиянаIстадииинфекциизначительноснижаетвероятностьразвитияневрологических,кардиальныхиартралгическихосложнений,способствуетисчезновениюэритемывболеекороткийсрок,аглавное,предотвращает развитиепозднихстадийЛБ[39,74,261,320,359].

Однако,несмотрянамощнуюантибиотикотерапиюМЭсдлительнымкурсомиотносительнобольшимиразовымидозамихронизацияинфекциинаступаету3,5-13%больных[15,37,38].Прилечениихроническихформэффективностьэтиотропнойтерапиисоставляет43,2-48,7%[38].Приостромиподостромтечениизаболеванияприменениететрациклиновспособствует

выздоровлениюу70%больных,уостальныхбольныхнаступаетпереходвхроническоеилилатентноетечение.Прихроническомтеченииинфекциивосновепатогенетическойтерапиилежитиммунокоррекция.Полученныеданныеонарушенияхвфункционированиииммуннойсистемыубольныхкакхронической,такиостройформойЛБ,указываютнацелесообразностькоррекцииэтихнарушенийсцелью предотвращенияразвитиятяжелыхторпидныхформ.

ЭффективностьприменениявакцинсодержащихантителапротивповерхностноголипопротеинаАспирохет-OspA(Lymerix),сцельюпрофилактикиЛБсоставляетприблизительно70%-80%[324].Однаконакопилисьданныеонеблагоприятномвоздействиивакцинациииналичиипоствакцинальныхосложнений,обусловленныеартритогеннымпотенциаломлипопротеинаOspA.Внастоящеевремяисследователиакцентируютвниманиенапотенциальныхантигенахдлявторойгенерациивакцин(OspC, DbpA, OspB, p35,p37,p66)[346].