Задания для самоподготовки:

1. Выписать рецепты:

1. Нистатин ребенку 3 лет р.д. 250000 ЕД 3-4 приема в сутки	таб. 250.000 ЕД, 500 000ЕД
2. Тербинафин (ламизил) ребенку 10 лет р.д. 0,125	таб. 0, 125, 0,25; мазь 1%
3. Флуконазол (низорал) ребенку 2-х лет, разовая доза 1 мг/кг однократно	капс. 0,05; 0,1; 0,2
4. Амфотерицин В липосомальный взрослые и дети 1-5 мг/кг/сут.	Фл. 0,05 вводить инфузионно на глюкозе.

2. Список рецептов для запоминания:

нистатин, тербинафин (ламизил)

3. Ответить на вопросы фармакотерапии:

1. Препарат близкий по структуре и спектру к амфотерицину;

2. Антибиотик, действующий в некоторых случаях при кандидозе при неэффективности нистатина;

3. Препарат из группы имидазолов, влияющий помимо грибков на кокки и трихомонады;

4. Препарат применяемый при системном кандидозе совместно с амфотерицином В для уменьшения токсичности последнего;

5. Препарат узкого спектра действия, эффективный только при дерматомикозе.

4. Выполнить задания тестового контроля:

1. Механизм действия полиеновых противогрибковых антибиотиков:

1) влияют на ранние стадии метаболизма стеролов в цитоплазматической мембране, тормозят фермент скваленэпоксидазу; 2) нарушают деление ядер грибковых клеток, синтез нуклеиновых кислот, 3) тормозят биосинтез стеролов клеточной стенки гриба на стадии деметилирования (связывают ланостерол-14-деметилазу) 4) связывают эргостерин и нарушают проницаемость мембран грибковой клетки, 5) окисляют фосфолипиды клеточной стенки гриба из-за чего нарушается трансмембранный ионный потенциал

2. Механизм противогрибкового действия тербинафина:

1) влияет на ранние стадии метаболизма стеролов в цитоплазмати-ческой мембране, тормозит фермент скваленэпоксидаз; 2) нарушает деление ядер грибковых клеток, синтез нуклеиновых кислот; 3) тормозит биосинтез стеролов клеточной стенки гриба на стадии деметилирования (связывает ланостерол-14-деметилазу), 4) связывает эргостерин и нарушает проницаемость мембран грибковой клетки, 5) конкурентно замедляет включение урацила в РНК

3. Механизм противогрибкового действия гризеофульвина:

1) разрушает клеточную оболочку гриба и вызывает выход цитоплазмы из клетки, 2) нарушает деление ядер грибковых клеток, синтез нуклеиновых кислот, 3) тормозит биосинтез стеролов клеточной стенки гриба на стадии деметилирования (связывает ланостерол-14-деметилазу), 4) тормозит транспорт аминокислот, фосфатов и калия через клеточные мембраны,

5) окисляет фосфолипиды клеточной стенки гриба из-за чего нарушается трансмембранный ионный потенциал

4. Механизм действия флуконазола:

1) разрушает клеточную оболочку гриба и вызывает выход цитоплазмы из клетки, 2) тормозит биосинтез стеролов клеточной стенки гриба на стадии деметилирования (связывает ланостерол-14-деметилазу), 3) связывает эргостерин и нарушает проницаемость мембран грибковой клетки,

4) тормозит транспорт аминокислот, фосфатов и калия через клеточные мембраны, 5) окисляет фосфолипиды клеточной стенки гриба из-за чего нарушается трансмембранный ионный потенциал.

5. Механизм действия флуцитозина:

1) разрушает клеточную оболочку гриба и вызывает, выход цитоплазмы из клетки, 2) связывает эргостерин и нарушают проницаемость мембран грибковой клетки, 3) конкурентно замедляет включение урацила в РНК,

4) тормозит транспорт аминокислот, фосфатов и калия через клеточные мембраны, 5) окисляет фосфолипиды клеточной стенки гриба из-за чего нарушается трансмембранный ионный потенциал

6. Механизм действия циклопирокса:

1) разрушает клеточную оболочку гриба и вызывает, выход цитоплазмы из клетки, 2) нарушает деление ядер грибковых клеток, синтез нуклеиновых кислот, 3) тормозит биосинтез стеролов клеточной стенки гриба на стадии деметилирования (связывает ланостерол-14-деметилазу) 4) тормозит транспорт аминокислот, фосфатов и калия через клеточные мембраны,

5) окисляет фосфолипиды клеточной стенки гриба из-за чего нарушается трансмембранный ионный потенциал

7. Механизм действия йода:

1) разрушает клеточную оболочку гриба и вызывает, выход цитоплазмы из клетки, 2) влияет на ранние стадии метаболизма стеролов в цитоплазматической мембране, тормозит фермент скваленэпоксидазу,

3) тормозит биосинтез стеролов клеточной стенки гриба на стадии деметилирования (связывает ланостерол-14-деметилазу), 4) связывает эргостерин и нарушают проницаемость мембран грибковой клетки,

5) окисляет фосфолипиды клеточной стенки гриба из-за чего нарушается трансмембранный ионный потенциал

8. Противогрибковые антибиотики:

1) натамицин, 2) леворин, 3) кетоконазол, 4) амфоглюкамин,

5) гризеофульвин

9. К производным азолов относятся:

1) кетоконазол, 2) итраконазол, 3) флуконазол, 4) тербинафин,

5) вориконазол

10. Препараты, используемые для лечения кандидоза

1) нистатин, 2) гризеофульвин, 3) флуконазол, 4) амфотерицин В,

5) каспофунгин.

Тема: Противотуберкулезные средства.

Актуальность темы:

Туберкулез – причина наибольшего числа летальных исходов, вызванных одним микроорганизмом. По данным ВОЗ с 1986 в мире отмечается рост заболеваемости и смертности от туберкулеза. Ежегодно в мире погибает свыше 3 млн. человек и регистрируется 7-10 млн. новых случаев туберкулеза. Невзирая на большие успехи химиотерапии туберкулеза, он как инфекционное заболевание до настоящего времени не ликвидирован. С одной стороны микобактерия, вызывающая его, обладает очень высокой устойчивостью в окружающей среде, с другой в 90% случаев заражение туберкулезом происходит воздушно-капельным путем от больного человека. И при несоблюдении гигиенических правил, большой скученности при проживании, снижении иммунитета, курении, злоупотреблении алкоголем опасность возрастает. Большой проблемой сегодня во всем мире является распространение устойчивых к современным лекарственным препаратам штаммов туберкулезной палочки.

Вопросы для подготовки к занятию:

1. Особенности функционирования микробактерий туберкулеза, особенности противотуберкулезного иммунитета, вакцина БЦЖ.

1. Классификация противотуберкулезных препаратов.

2. Принципы медикаментозной химиотерапии туберкулеза.

4. Спектр и механизм действия противотуберкулезных препаратов.

5. Влияние на размножающиеся и персистирующие формы микобактерий, особенности действия и дозирования отдельных препаратов.

6. Нежелательные реакции при применении противотуберкулезных препаратов и их коррекция.

7. Альтернативные препараты, используемые при неэффективности основных и резервных противотуберкулезных средств.

Теоретический материал:

В настоящее время различают лекарственно-чувствительный (микобактерии чувствительны ко всем противотуберкулезным препаратам) и лекарственно-устойчивый туберкулез. Лекарственная устойчивость микобактерий – это снижение чувствительности до такой степени, когда данный штамм возбудителя туберкулеза способен размножаться при воздействии на него препарата в критической или более высокой концентрации.

Классификация противотуберкулезных препаратов Международного союза борьбы с туберкулезом:

I группа. Препараты высокой эффективности

рифампицин, изониазид

II группа. Препараты средней эффективности

стрептомицин, канамицин, виомицин, циклосерин, пиразинамид, этамбутол, этионамид, протионамид

III группа. Препараты низкой эффективности

ПАСК, тиоацетазон

Соглано приказу МЗ РФ 21 марта 2003г. №109 противотуберкулезные препараты систематизируются следующим образом.

Основные: изониазид (фтивазид, метазид, феназид), рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин.

Резервные: протионамид, этионамид, канамицин (амикацин), капреомицин, циклосерин, рифабутин, ПАСК, фторхинолоны.

Распространенной является классификация противотуберкулезных препаратов на препараты I и II ряда.

Согласно ей к I ряду относятся все основные препараты и рифабутин. Ко II ряду – все резервные средства. В отдельных случаях у больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью используются макролидные антибиотики.

При выборе препаратов для лечения туберкулеза надо иметь ввиду их разную вне- и внутриклеточную активность.

В новых режимах лекарственной терапии туберкулеза легких учитываются наиболее эффективные комбинации препаратов, их суточные дозы, способ, время и кратность введения, сроки лечения. Учитывается также характер туберкулезного процесса, наличие или отсутствие лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза, интенсивность ацетилирования изониазида. Для лечения впервые выявленных больных с распространенным деструктивным туберкулезом легких и с ограниченным туберкулезом легких, выделяющих микобактерию, чувствительную к противотуберкулезным препаратам, в фазе интенсивной терапии и продолжения лечения рекомендуется два лечебных режима (таблицы 1, 2, 3).

Таблица 1

Режим химиотерапии больных с распространенным деструктивным туберкулезом легких (медленные ацетиляторы)

Лекарственный режим: И+Р+С+П	Доза мг/кг	Способ введения	Часы приема	Кратность введения	Сроки лечения, месяцы
Изониазид (И)	5 или 10	Внутрь или паренте-рально	10 или 14, после еды	1раз в сутки, ежедневно	6
Рифампицин (Р)	10	Внутрь	8.30 натощак	1 раз в сутки, ежедневно	4-6
Стрептомицин (С)	16	Внутри-мышечно	10-11	Ежедневно или через день	2-3
Пиразинамид (П)	30	Внутрь	10 или 14, после еды	1 раз в сутки, через день	4-6

Таблица 2

Режим химиотерапии больных с распространенным деструктивным туберкулезом легких (быстрые ацетиляторы)

Лекарственный режим: И+Р/Рб+С+П+Э	Доза мг/кг	Способ введения	Часы приема	Кратность введения	Сроки лечения, месяцы
Изониазид (И)	10 или 5	Внутрь или паренте-рально	10 или 18.30 после еды	2раза в сутки, ежедневно	6
Рифампицин(Р)или Рифабутин (Рб)	10	Внутрь	8.30 натощак	1 раз в сутки, ежедневно	4-6
Стрептомицин (С)	16	Внутри-мышечно	10-11	Ежедневно	2-3
Пиразинамид (П)	25	Внутрь	10 после еды	1 раз в сутки, через день	4-6
Этамбутол (Э)	30	Внутрь	17.30 до еды	Через день	6

Таблица 3

Режимы химиотерапии больных с ограниченным туберкулезом легких в зависимости от ацетилирования изониазида

Больные	Лекарственный режим
Медленные ацетиляторы	Изониазид+рифампицин
	Изониазид+стрептомицин
	Изониазид+этамбутол
	Изониазид+рифампицин+стрептомицин
Быстрые ацетиляторы	Изониазид+рифампицин+пиразинамид
	Изониазид+стрептомицин+пиразинамид
	Изониазид+этамбутол+пиразинамид

Из основных противотуберкулезных препаратов для сокращения суточного числа принимаемых таблеток создан ряд комбинированных таблетированных препаратов, имеющих значение при сохранении чувствительности микобактерий.

Рифинаг (рифампицин 0,15 + изониазид 0,1)

Фтизоэтам (изониазид 0,15 + этамбутол 0,4)

Фтизопирам (изониазид 0,15 + пиразинамид 0,5)

Рифатер (рифампицин 0,15 + изониазид 0,05 + пиразинамид 0,3)

Мастрин (рифампицин 0,15 + изониазид 0,075 + этамбутол 0,3)

Мастрин П (рифампицин 0,12 + изониазид 0,06 + этамбутол 0,225 + пиразинамид 0,3) и др.

Режим антибактериальной комплексной терапии туберкулеза при устойчивости микобактерий составляется индивидуально. При выборе химиопрепаратов необходимо учитывать состояние различных органов и систем больного, чтобы, по возможности, избежать нежелательных реакций. При тяжелой почечной недостаточности необходимо избегать применения аминогликоздов, при хронических заболеваниях печени рекомендуется иключить пиразинамид, при терапии туберкулеза у ВИЧ инфицированных не используют рифампицин, так как он взаимодействует с ингибиторами протеаз и обратной транскриптазой. Химиотерапию туберкулеза у беременных проводят индивидуально. Для предупреждения или ликвидации побочных эффектов необходимо назначение патогенетических средств (витамины, гепатопротекторы, противогистаминные средства, муколитики и др.).

Рекомендации по применению противотуберкулезных препаратов у беременных и кормящих (цит. по Л.С. Страчунский, Ю.Б. Белоусов С.Н. Козлов, 2007г.)

Препараты	Катего-рия FDA	Применение при беременности	Применение при грудном вскармливании.
Рифампицин	С	С осторожностью. Проникает через плаценту. Описаны случаи неблагоприятного действия на плод. При назначении на поздних сроках возможны постнатальные кровотечения.	С осторожностью. Нет данных о проникновении в грудное молоко.
Рифабутин	В	Запрещено.	Запрещено.
Изониазид	С	С осторожностью. Возможны последующая задержка психомоторного развития ребенка, миеломенингоце-ле, гипоспадия, геморрагии (за счет гипо- витаминоза К)	С осторожностью. Проникает в грудное молоко. Возможно развитие гепатита и периферического неврита у ребенка.
Пиразинамид Этамбутол	С	С осторожностью. Данных об увеличении числа врожденных аномалий нет.	С осторожностью. Проникают в грудное молоко. Отрицательного влияния не выявлено.
Протионамид	-	Запрещено. Данных об увеличении числа врожденных аномалий нет.	С осторожностью.
Этионамид	-	Запрещено. Тератогенное действие у животных.	С осторожностью.
Капреомицин Циклосерин	С	Запрещено. Капреомицин обладает тератогенным действием у животных.	Запрещено.
ПАСК Тиоацетазон	-	Запрещено. Адекватных данных нет.	Запрещено. Адекватных данных нет.