влияние протезов на ткани полости рта

При пользовании зубными протезами у пациентов могут развиваться различные патологические изменения как в тканях полости рта, так и всего организма в целом, обусловленные взаимодействием среды полости рта с материалами зубных протезов. К ним относятся аллергические, токсические воспалительные реакции, а также механические повреждения.

Большинство патологических реакций на металлы протезов связано с явлением гальванизма в полости рта. В основе этого явления лежат химические и электрохимические реакции, возникающие между сплавами металлических протезов в условиях полости рта, так как эти сплавы по своей природе разнородны и обладают разными электрохимическими потенциалами. Слюна выступает в качестве электролита и обусловливает возникновение гальванических токов. Сила гальванического тока (разность потенциалов), коррозия металлических сплавов в полости рта зависят от состава слюны. В норме рН слюны (водородный показатель) обычно нейтрален (рН 7,0), а при «гальванизме» меняется в кислую сторону. В норме в слюне содержатся микроэлементы калия, кальция, магния, фосфора, меди, алюминия и др. Результатом электрохимических реакций (электрокоррозии) может явиться выход ионов металлов в слюну, что может приводить к воспалительным и аллергическим реакциям на некоторые из них (токсический стоматит). В частности, реактивность организма на аллергены никеля, хрома и кобальта определяют с помощью скарификационно-пленочного теста (СПТ): оспопрививальным ланцетом или инъекционной иглой на внутренней поверхности предплечья делают параллельно (с промежутками 3-4 мм) царапины эпидермиса длиной 10 мм так, чтобы не появились капельки крови. На царапины наносят спиртовые растворы солей: хлористый никель (10%), азотнокислый кобальт (5%), хромовокислый калий (0,5%), сверху покрывают пленкообразующим составом (медицинский клей МК) на 24 ч: 1. Слабоположительная (+) — эритема до 5 мм. 2. Положительная средней степени (++) — инфильтрация и эритема 5 мм. 3. Резко положительная реакция (+++) — инфильтрация и эритема 10 мм. 4. Положительная реакция резкой степени (++++) — инфильтрация и эритема 20 мм.

Также проводят химико-спектральный анализ слюны. Исследуется смешанная слюна больного, собранная в количестве 4—8 кубических мм утром, натощак. Увеличение количественного содержания микроэлементов (меди, железа, марганца и др.) и изменение качественного состава слюны (хром, кобальт, свинец и др.) свидетельствуют об электрохимическом процессе в полости рта.

Патологические реакции, обусловленные гальванизмом, в полости рта проявляются клиническими картинами токсического стоматита с такими симптомами, как жжение языка, повышенная саливация, неприятные ощущения при прикосновении металлической ложки к протезу, металлический привкус, нарушение вкусовой чувствительности, явления парестезии языка, гингивит, кровоточивость десен, хейлиты. Общие реакции: обострение хронических заболеваний печени, хронических гастритов, язвенной болезни, невроз, плохой сон, головные боли, плохой аппетит, общая раздражительность, канцерофобия, психопатия, аллергические реакции общего характера.

Аллергический стоматит, обусловленный металлическими протезами, обычно развивается после 5—10 летнего пользования ими, но может встретиться и значительно ранее. При пользовании протезами менее 5 лет встречается очень редко.

Возникновению аллергического стоматита предшествует период бессимптомной сенсибилизации от 5 до 10 лет и более. Следует отметить рецидивирующий характер этого стоматита: чаще он возникает после повторного протезирования, реже — у больных, впервые получивших металлические протезы. Этиология. Возникновение непереносимости связывают с комбинированным воздействием эндогенных и экзогенных факторов, особое значение придается химико-токсическому и аллергическому раздражению слизистой оболочки протезного ложа пластиночными протезами из акриловых пластмасс.

Контактная аллергия может быть сообщена организму только путем пересадки клеток тканей, гиперергически реагирующих на определенное вещество. Вещества, вызывающие контактную аллергию, по природе не являются антигенами. Такие вещества называют гаптенами. Соединяясь химически с белками тканей организма, они могут приобретать антигенные свойства.

Патогенез. В механизме развития аллергических реакций главную роль играют химические реакции с участием различных биологически активных веществ, освобождающихся из клеток в результате реакции антиген-антитело. В результате этой реакции происходят изменения всех тканей протезного ложа, в том числе нервных проводников и их окончаний. При этом обнаруживается фрагментация и распад нервных волокон, варикозное утолщение и разволокнение безмякотных. Возникает после длительной бессимптомной сенсибилизации организма (5-10 лет). Диагностика. Кожная проба Шварцмана: скальпелем соскабливают на предплечье часть эпидермиса кожи и посыпают этот участок измельченным порошком, приготовленным из материала базиса протеза.

При аллергических состояниях через 24-48 часов на обработанном участке проявляется покраснение кожи. В этом случае следует прекратить пользование протезом.

С более тяжелыми реакциями аллергический стоматит протекает у больных, страдающих лекарственной болезнью, пищевой аллергией, а также эндокринными заболеваниями: диабет, гиперфункция щитовидной железы и др.

Клиническая картина аллергического стоматита на металлические протезы сопровождается характерными жалобами больных на отек слизистых оболочек щек, языка, губ, мягкого неба; на постоянное жжение языка, усиливающееся при приеме растительной кислой пищи; на сухость во рту, жажду, нарушение слюноотделения, нарушение вкусовой чувствительности (привкус металла, кислоты).

При осмотре отмечается гиперемия слизистой оболочки полости рта, красной каймы губ. На фоне гиперемии выявляются эрозированные участки на щеках, языке, дне полости рта. На боковых поверхностях языка и слизистой оболочке щек имеются отпечатки зубов. Металлические протезы изменены в цвете, видны окисные пленки, поры, шероховатости и др.

Лечение токсических и аллергических стоматитов, обусловленных явлениями гальванизма, основано на устранении патогенетических факторов, т.е. снятие старых протезов, удаление амальгамовых пломб, перепротезирование с использованием однородных металлов. В последнее время благодаря все более широкому применению цельнолитых конструкций явления гальванизма встречаются реже. Реакции на пластмассовые протезы

В основе непереносимости к пластмассе могут лежать эндогенные факторы — повышенная чувствительность организма к некоторым компонентам акриловой пластмассы в связи с общими заболеваниями организма (желудочно-кишечный тракт). Среди экзогенных причин различают химические, токсико-биологические, термические и аллергические факторы непереносимости акриловых пластмасс, их мономеров и красителей. Аллергологические пробы и другие клинические анализы. Стоматологический и аллергический анамнез имеет важное значение в диагностике данного заболевания. Широкое применение получили экспозиционная и провокационная пробы. Суть этих проб в том, что исчезновение патологических симптомов после удаления протеза из полости рта и их возобновление после введения указывает на аллергизирующее влияние протеза. Для диагностики аллергических стоматитов применяют лейкопеническую и тромбоцитопеническую пробы, заключающиеся в уменьшении количества лейкоцитов и тромбоцитов не менее чем на 1000 и 40000 (соответственно) при аллергической природе непереносимости. Специфическими методами диагностики являются прямые тесты на коже и слизистой с целью провоцирования микроаллергической реакции посредством создания плотного контакта между кожей (или слизистой), содержащей антитела или сенсибилизированные лимфоциты; к предполагаемым аллергенам развивается локальная аллергическая реакция. Тест химического серебрения - применяется с целью дифференциальной диагностики токсического и аллергического стоматитов от механического раздражения. Иммунологические методы исследования - для выявления сенсибилизации организма: реакция бластной трансформации лимфоцитов, тест повреждения нейтрофилов по В.А. Фрадкину, количественное определение IgE, непрямая реакция Shelly - тест дегрануляции базофилов, специфические реакции обнаружения сенсибилизированных клеток (лимфоцитов, макрофагов), реакция бластной трансформации лимфоцитов (РБТЛ), реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ), реакция торможения миграции макрофагов (РТММ), реакция специфической агломерации лейкоцитов (РСАЛ). Для диагностики гипосаливации выясняется рН слюны, покрывающей язык. Вспомогательный метод диагностики - инцизионная биопсия. Особенности ортопедического лечения при аллергическом стоматите на акриловые пластмассы.

Для выявления и последующего устранения химических факторов рекомендуется использовать спиртовую пробу (экспозиция протезов в течение суток в 90° спирте). Если протез становится матовым, шероховатым, то проба является положительной, что свидетельствует о повышенном содержании остаточного мономера (более 5%). Для устранения токсико-биологического фактора рекомендуется гигиеническая обработка протезов, экспозиция их в 10% растворе хлорамина (обладающего антисептическим действием) в течение суток. Для устранения термического фактора (нарушение теплового обмена слизистой оболочки под протезом) необходимо изготовление тонких, например титановых, базисов, полученных методом сверхпластичной формовки. Выявление и устранение аллергических реакций, возникающих на акриловую пластмассу, является наиболее сложной задачей, так как при этом отмечаются не только местные, но и общие симптомы аллергической реакции, к которым относятся: тошнота, головная боль при пользовании протезами, лейкопения.

Токсический стоматит может возникнуть в полости рта и при пользовании съемными протезами из акриловых пластмасс, когда содержание мономера в протезе высокое вследствие нарушения режима полимеризации. Характерно быстрое и выраженное проявление интоксикации. Спустя 1—7 сут. после наложения съемных протезов ощущается сильное жжение слизистой оболочки рта под протезом, жжение губ. При снятии протеза эти ощущения не исчезают полностью. При осмотре полости рта отмечается гиперемия и отек слизистой оболочки под протезом, чаще на верхней челюсти, сухость слизистой оболочки полости рта (чаще только под съемными протезами). Язык гиперемирован, сухой, сосочки сглажены, атрофированы. Токсический стоматит на протезы из акриловых пластмасс может сопровождаться не только гипо-, но и гиперсаливацией. Воспаление слизистой оболочки чаще ограничено протезным ложем. Диагноз токсического стоматита, вызванного акриловым протезом, устанавливается на основании не только характерной клинической картины, но и анализов периферической крови после 2 часового ношения протеза. Аллергический стоматит на пластмассы возникает после длительной (от 5 до 10 лет) бессимптомной сенсибилизации организма аллергенами: мономер, красители. Клиническая картина аллергического стоматита такова. Слизистая оболочка неба имеет вид ярко-красных, блестящих воспалительных очагов, по форме и величине соответствующих размеру съемного протеза. Воспаление, возникшее в результате механического воздействия протеза на слизистую оболочку, не имеет такой четко выраженной формы. Уже на основании этого различия можно сделать выводы о причине воспаления. Иногда воспаление распространяется за пределы протезного поля на участки слизистой оболочки губ, щек, спинки языка, которые контактируют с наружной поверхностью протезов. При аллергическом стоматите на акрилаты характерны также другие аллергические реакции: покраснение кожи, острый дерматит лица, кистей рук, диспепсия, чувство жжения в желудке, хронический ринит, конъюнктивит и др. Для выявления и последующего устранения химических факторов рекомендуется использовать спиртовую пробу (экспозиция протезов в течение суток в 90° спирте). Если протез становится матовым, шероховатым, то проба является положительной, что свидетельствует о повышенном содержании остаточного мономера (более 5%). Для устранения токсико-биологического фактора рекомендуется гигиеническая обработка протезов, экспозиция их в 10% растворе хлорамина (обладающего антисептическим действием) в течение суток. Для устранения термического фактора (нарушение теплового обмена слизистой оболочки под протезом) необходимо изготовление тонких , например титановых базисов, полученных методом сверхпластичной формовки.

Выявление и устранение аллергических реакций, возникающих на акриловую пластмассу, является наиболее сложной задачей, так как при этом отмечаются не только местные, но и общие симптомы аллергической реакции, к которым относятся: тошнота, головная боль при пользовании протезами, лейкопения. Для устранения патологических реакций на акриловые пластмассы можно использовать в качестве базисного материала литьевую пластмассу карбодент, провести серебрение, палладирование, золочение базиса протеза, при аллергической реакции на красители — изготовить базис из бесцветной пластмассы. Травматические протетические стоматиты.

В полости рта могут развиться патологические процессы в результате хронической травмы протезом слизистой оболочки.

Травмируется слизистая оболочка рта протезами, имеющих те или иные недостатки: длинный край базиса; острые края базиса; деформированный базис протеза; укороченный базис протеза. В редких случаях причиной может быть неправильно смоделированная промежуточная часть несъемного мостовидного протеза.

Острая механическая травма протезом проявляется в виде гиперемии слизистой оболочки (очаговой, разлитой, диффузной). Диффузное воспаление слизистой оболочки в отличие от очагового занимает все пространство протезного ложа, совпадая с его границами. При острой травме на слизистой оболочке могут образоваться болезненные ссадины, эрозии, язвы. Пролежневые язвы с отечными краями и кровоточащим дном чаще всего возникают по переходной складке слизистой оболочки в результате травмы длинным краем базиса протеза.

Острый стоматит наблюдается у многих больных при наложении протеза, но он достаточно быстро исчезает при устранении травмирующего фактора.

Хронический стоматит возникает при длительном механическом раздражении слизистой оболочки зубным протезом.

Хроническая травма протезом проявляется многообразно: в виде гиперемии, отека, эрозии и язвы. Возможна гипертрофия участка слизистой оболочки с последующим образованием папиллом.

Длительная травма может привести к гиперкератозу — образованию очагов ороговения.

Возможно возникновение хронической декубитальной язвы вследствие длительной травмы слизистой оболочки протезом. Заболевание начинается с гиперемии участка слизистой оболочки, затем на этом месте появляется язва. Дно хронической декубитальной язвы может быть чистым, кровоточащим или покрытым фибринозным налетом. Особенностью клинического проявления травматической язвы является болезненность от воздействия раздражителей, особенно механических. По периферии язвы имеется воспалительный инфильтрат, болезненный при пальпации.

Папилломатоз наблюдается на твердом небе.

Возникает в результате хронической травмы слизистой оболочки некачественным зубным протезом: плохая фиксация, балансирование или неравномерное прилегание базиса к слизистой оболочке и др. Отмечается гиперплазия слизистой оболочки с бугристыми образованиями, папилломами. Папилломатоз может локализоваться на небольших участках или распространиться на большую поверхность неба. При папилломатозе жалобы не резко выражены, бывает боль, жжение слизистой оболочки, в запущенных случаях возможна кровоточивость сосочков. Важное значение в развитии папилломатоза имеет плохое гигиеническое состояние протезов, что часто приводит к развитию обильной флоры.

Дифференциальная диагностика при явлениях гальванизма и аллергических реакциях на протезные материалы с патологическими изменениями в полости рта, не связанными с наличием зубных протезов, имеет большое значение для определения тактики и плана будущего лечения.

Важное значение при дифференциальной диагностике аллергических заболеваний, обусловленных зубными протезами имеют сбор и анализ аллергологического анамнеза, при которых особое внимание следует уделить факторам, способствующим возникновению аллергии (отягощенная наследственность, сопутствующие аллергические заболевания, ринит, крапивница, экзема, отек Квинке, бронхиальная астма и др.). Также следует учитывать хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, глистную инвазию, климактерический период, эндокринные заболевания. Следует учитывать, что жалобы пациентов могут быть типичными, напоминая жалобы при других болезнях; например, жжение языка может быть симптомом снижения высоты нижнего отдела лица, кандидамикоза, глоссалгии желудочно-кишечного генеза, диабета, медикаментозного стоматита и др. И наоборот, воспалительные и аллергические процессы в полости рта могут являться первыми симптомами общих соматических и инфекционных заболеваний.

Для исключения возможных ошибок, более точной дифференциальной диагностики необходимо проведение целого комплекса врачебных мероприятий, который включает: оценку качества и правильности конструкций зубных протезов, тщательный осмотр слизистой оболочки полости рта, химико-спектральный анализ биологических сред, определение рН (слюны), измерение разности потенциалов (или микротоков) в полости рта между металлами — металлами; металлами — слизистыми оболочками с очагами воспаления, определение болевой чувствительности слизистой оболочки под протезами, гигиеническая оценка протезов, клинический и биохимический анализы крови, проба с экспозицией, провокационная проба, скарификационно-пленочный тест, лейкопеническая проба, тест химического серебрения поверхности акрилового протеза, тест определения активности ферментов слюны. Токсический стоматит, вызванный металлическими протезами.

При металлических протезах во рту в слюне увеличивается количество микроэлементов марганца, хрома, никеля, титана, кобальта и др. Возрастает их патологическое воздействие на слизистую оболочку полости рта. При этом происходит непосредственное действие или косвенное блокирование ферментных систем и SH-групп (белковый обмен), нарушение слюны, крови, мочи. Указанные явления непереносимости разнородных металлов следует трактовать как токсические реакции. Существует прямая зависимость между увеличением химических веществ в слюне и клиническим проявлением гальванизма — токсического стоматита. При сборе анамнеза необходимо выяснить время появления неприятных ощущений (до или после наложения металлических протезов); срок пользования металлическими конструкциями; анамнез желудочно-кишечных заболеваний, заболеваний аллергического генеза и т.д. Особое внимание следует обратить внимание на неврологический статус.

В полости рта наиболее разнообразны изменения на языке: явления атрофии нитевидных сосочков кончика языка, иногда на гладком кончике языка наблюдается грибовидные сосочки в виде красноватых точек, отек языка. Иногда отмечается гиперемия и отек губ, гипертрофия слизистой оболочки полости рта. При осмотре металлических конструкций выявляются окисные пленки в местах паек, поры, шероховатости, изменение цвета золотых протезов, коронок, мостовидных и бюгельных протезов из нержавеющей стали и хромокобальтового сплава. Необходимо измерить микротоки в полости рта между металлами протезов. За норму взяты показатели между золотыми сплавами (900-я проба) у практически здоровых людей, равные 1—3 мА. Значительное увеличение микротоков дает основание на постановку диагноза «гальванизм», что в свою очередь является причиной токсического стоматита. В целях определения реактивности организма на определенный аллерген проводят скарификационно-пленочный тест (СПТ) (подробнее см. предыдущее занятие). С помощью химико-спектрального анализа слюны исследуется смешанная слюна больного, собранная в количестве 4—8 мм2 утром, натощак в пузырек, вымытый кипяченой водой. Анализ слюны на микроэлементы проводят в спектральной лаборатории. Оценка спектрограммы слюны проводится качественно и количественно. Увеличение качественного и количественного содержания микроэлементов (меди, железа, марганца и др.) и изменение качественного состава слюны (хром, кобальт, свинец и др.) свидетельствуют об электрохимическом процессе в полости рта. Глоссалгию, обусловленную наличием металлических протезов во рту, следует дифференцировать с глоссалгиями при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, с глоссалгией, вызванной съемными протезами из акриловых пластмасс, с глоссалгией, обусловленной снижением окклюзионной высоты, кандидамикозом, диабетом. В этих случаях больного необходимо проконсультировать у специалистов (терапевт, эндокринолог и т.д.). Токсический стоматит, вызванный пластмассовым протезом может возникнуть в полости рта и при пользовании съемными протезами из акриловых пластмасс, когда содержание мономера в протезе высокое вследствие нарушения режима полимеризации. Диагноз токсического стоматита, вызванного акриловым протезом, устанавливается на основании не только характерной клинической картины, но и анализов периферической крови после 2 часового ношения протеза. Эти анализы крови показывают, что токсический стоматит на акрилаты сопровождается лейкоцитозом, эритропенией, увеличением СОЭ. Аллергические стоматиты, вызванные зубными протезами Аллергические реакции в виде стоматитов, развивающихся при пользовании протезами, относятся к контактным из группы реакций замедленного действия. Вещества, вызывающие контактную аллергию, по своим свойствам не антигены, так как не имеют белковой природы. Они приобретают эти свойства в результате химического соединения с белками организма. Подобные вещества принято называть гаптенами. Аллергический стоматит, обусловленный металлическим протезом, следует дифференцировать от глоссалгии желудочно-кишечного генеза, кандидоза, заболеваний эндокринной системы (диабет, состояние климакса), хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта (красный плоский лишай, лейкоплакия), последствиями снижения окклюзионной высоты (синдром Костена) и др. При глоссалгиях желудочно-кишечного генеза жжение языка проходит при приеме пищи, и появление жжения больные связывают с обострением заболеваний желудочно-кишечного тракта. При аллергическом стоматите на металлические протезы жжение постоянно и усиливается к вечеру и ночью. Аллергический стоматит, вызванный металлами, необходимо дифференцировать от гальванизма. Прежде всего причиной аллергического воспаления являются не первичные раздражители, а вещества сенсибилизирующего действия. При аллергическом стоматите в отличие от гальванизма имеет место контакт с сенсибилизирующим химическим агентом (гаптены — никель, хром, кобальт и др.), а не с первичными раздражителями. Симптомы, сходные с симптомами аллергического стоматита, наблюдаются и при других патологических состояниях: авитаминозах, синдроме Шегрена, сахарном диабете, пониженной или нулевой кислотности, психических расстройствах, базедовой болезни, медикаментозном стоматите. Синдром Шегрена наблюдается только у женщин старше 40 лет, характеризуется кератоконъюнктивитом и сопровождается уменьшением слезоотделения, понижением слюноотделения околоушной слюнной железы, а также часто ревматическими изменениями (артрит/артроз). В дальнейшем появляется сухость слизистых оболочек (рта, глаз, носа), сопровождаемая жжением и атрофией слюнных желез во рту. В дифференциальной диагностике используются иммунологические тесты. Иммунологические данные коррелируют с данными клиническими. У больных с протезами из нержавеющей стали скарификационно-пленочный тест (СПТ) положителен на никель, хром и кобальт. При аллергическом стоматите на протезы из нержавеющей стали в крови отмечаются лейкопения, уменьшение количества нейтрофилов, сегментоядерных, лимфоцитоз. После снятия металлических протезов показатели крови (спустя 3—4 недели) нормализуются. До снятия стальных протезов в слюне определяются хром, никель, увеличение содержания микропримесей железа, меди, марганца, серебра и др. После снятия протезов происходит нормализация минерального состава слюны. Аллергический стоматит на протезы из акриловых пластмасс нередко сопровождается патологией слизистых оболочек полости рта, а также кожи: дерматиты, экзема, крапивница, отек Квинке. Характерны жалобы на невозможность пользования съемными протезами из-за постоянного чувства жжения в слизистой оболочке протезного ложа, выраженного больше на верхней, чем на нижней, челюсти. Иногда присоединяются жжение языка, слизистых оболочек альвеолярных отростков, щек, губ, сухость в полости рта. Выявлению аллергических заболеваний, возникших на протезы из акриловых пластмасс, способствуют аллергологические пробы. Проба с экспозицией. Больной не должен пользоваться протезом в течение 3 дней. Этот срок необходим для того, чтобы исчезли явления непереносимости к протезу, после чего протез снова вводится в полость рта. Экспозиционно-прово-кационная проба положительна не только у больных с аллергией, но и при токсико-химическом и механическом повреждении. Кожная проба. С протеза больного снимают пластмассовую крошку и замешивают на дистиллированной воде. Кашица помещается на часовое стекло и укрепляется на тыльной стороне предплечья на — 3 сут. Кожно-аппликационная проба считается положительной при возникновении гиперемии или отека, иногда с изъязвлением. Лейкопеническая проба. Больной не должен пользоваться протезом в течение 2—3 сут, после этого определяется число лейкоцитов в периферической крови. Затем накладывают протез и через 2 ч повторно определяют количество лейкоцитов. Проба считается положительной, если число лейкоцитов уменьшается не менее чем на 1000 в мм2 крови. Лейкопеническая проба является и дифференциальным тестом, так как при воспалении, обусловленном механическим раздражителем, и при токсико-механической реакции она отрицательна; Реакция Овери (Ovary) является наиболее надежным тестом для дифференциальной диагностики аллергических заболеваний. Она основана на определении антител с помощью метода пассивной кожной сенсибилизации морских свинок сывороткой крови больного. Реакция считается положительной, если на месте введения сывороткипоявляется интенсивное синее окрашивание, указывающее на то, что при данном титре сыворотки произошла реакция антиген — антитело. Травматические протетические стоматиты. Среди травматических стоматитов дифференциальной диагностики требует травматическая декубитальная язва, которую необходимо дифференцировать от раковой, туберкулезной, трофической и твердого шанкра. Раковая язва на слизистой оболочке рта возникает, как правило, вследствие перехода в злокачественную стадию травматической язвы.

Для дифференциальной диагностики имеет значение длительность течения (для раковой несколько месяцев).Уменьшение болей и наличие плотных малоболезненных краев язвы свидетельствуют о ее злокачественном перерождении. Решающее значение имеет цитологическое исследование. Для туберкулезной язвы характерны резкая болезненность, наличие увеличенных мягких и болезненных лимфатических узлов. Диагноз уточняется на основании общего обследования (язвы на слизистой оболочке рта всегда возникают при открытой форме туберкулеза) и цитологического исследования (наличие клеток Лангханса). Твердый шанкр характеризуется хрящевидной плотностью инфильтрата, ровными краями и гладким дном, безболезненностью. Лимфатические узлы увеличены, плотные и безболезненные. Диагноз уточняется реакцией Вассермана. При раковой, туберкулезной и сифилитической язве устранение травматического раздражителя не влияет на их заживление. Трофическая язва отличается от травматической вялым течением на фоне выраженного изменения общего состояния организма, особенно функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы. Проведению дифференциальной диагностики папилломатоза травматического происхождения способствует микробиологический анализ: на протезах и слизистых оболочках в результате сопровождающей папилломатоз плохой гигиены может развиваться гриб Candida. Для этого следует взять соскоб для исследования.