Классификация противоаритмических препаратов.

А. Средства, используемые при тахиаритмиях:

Класс I - блокаторы быстрых Na+-каналов (мембраностабилизирующие средства).

I А – хинидин, новокаинамид, дизопирамид (удлиняют потенциал действия).

I В –лидокаин, тримекаин, пиромекаин, мексилетин, фенитоин (дифенин).

I С-этацизин, флекаинид, энкаинид, лоркаинид, аллапинин (I А), боннекор (IV), пропафенон (ритмонорм), этмозин (IС/ IВ/ IА).

Класс II - β-адреноблокаторы (пропранолол и др.).

Класс III - блокаторы калиевых каналов (ингибиторы реполяризации).

Амиодарон (кордарон), бретилия тосилат (орнид), соталол(II), бетанидин, нибентан.

Класс IV - блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем, галлопамил, бепридил, тиапамил).

Б. Препараты, используемые при брадиаритмиях:

I. Вещества, ослабляющие влияние парасимпатической иннервации на миокард (М-холиноблокаторы-атропин).

II. Вещества, усиливающие влияние симпатической иннервации на миокард (адреномиметики - изадрин, эфедрин).

III. Глюкагон.

В. Разные:

Сердечные гликозиды, калия и магния аспарагинат (панангин).

Задания для самоподготовки:

1. Выписать рецепты:

1.Квинидина сульфат (хинидина сульфат)	табл.0,1; 0,2
2.Прокаинамид (новокаинамид)	табл.0,25; 0,5 амп.10% - 5мл
3.Морацизин (этмозин)	табл.0,1;0,25;0,3 амп.2,5% - 2мл
4.Лидокаин (ксикаин)	амп.2% - 2мл, 10мл
5.Этацизин	табл.обд. 0,05 амп.2,5% -2мл
6.Фенитоин (дифенин)	табл.0,117
7.Амиодарон (кордарон)	табл.0,2 амп.5% -2мл

2. Список рецептов для запоминания:

лидокаин (ксикаин), фенитоин (дифенин), амиодарон (кордарон)

3. Ответить на вопросы фармакотерапии:

1. Препарат при частичном атриовентрикулярном блоке.

2. Препарат при мерцательной аритмии.

3. Препарат при экстрасистолии на фоне атриовентрикулярной блокады при введении сердечных гликозидов.

4. Препарат при желудочковых аритмиях.

5. Препарат при суправентрикулярной аритмии ребенку 8 лет.

6. Препарат, обладающий противоаритмическим и антиангинальным действием.

7. Препарат, избирательно блокирующий ионные токи в каналах синусного узла.

4. Выполнить задания тестового контроля:

1. Препараты, эффективные при блокаде сердца:

1) изоптин; 2) изадрин; 3) эфедрин; 4) сердечные глюкозиды; 5) атропин

2. Антиаритмические средства- блокаторы кальциевых каналов:

1) хинидин; 2) новокаинамид; 3) верапамил; 4) анаприлин; 5) дилтиазем

3. Наибольшее количество антиаритмических препаратов относится:

1) к 1-му классу; 2) ко 2-му классу; 3) к 3-му классу; 5) к 4-му классу;

6) к разным

4. Препараты, назначаемые для купирования приступа желудочковой тахикардии в первую очередь :

1) финоптин; 2) лидокаин; 3) сердечные гликозиды; 4) пропранолол;

5) изоптин

5. Самое опасное осложнение, связанное с приемом хинидина:

1) головокружение; 2) нарушение функции ЖКТ; 3) возникновение желудочковой тахикардии типа “пируэт”;4) фиброз легких; 5) повышение АД

6. Препараты, эффективные при мерцании и трепетании предсердий:

1) хинидин; 2) изоптин; 3) анаприлин; 4) атропин; 5) препараты наперстянки

7. К побочным эффектам панангина относятся:

1) гипотония; 2) миастения; 3) судороги; 4) флебиот; 5) гипертония

Тема: Мочегонные средства. Средства, регулирующие водно-солевой баланс.

Актуальность темы:

Мочегонные, или диуретические средства – вещества разной химической структуры, тормозящие в канальцах почек реабсорбцию воды и солей, и увеличивающие их выведение с мочой. Они предназначены, в основном, для выведения из организма избыточных количеств воды и устранения отеков различного происхождения. Эффективное снижение артериального давления позволяет широко использовать диуретические средства в фармакотерапии артериальных гипертензий. Терапия диуретиками особенно эффективна у пациентов с низкой активностью ренина плазмы крови. Острый отек легких, другие заболевания сопровождающиеся отеками, например, хроническая сердечная недостаточность, ОПН также требуют назначения мочегонных средств. Кроме того, отдельные препараты используют при лечении отравлений химическими веществами для укорочения их элиминации из организма.

Нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния развиваются при кровопотерях, отравлениях, инфекционных заболеваниях, при неукротимой рвоте, поносах и других экстремальных состояниях. Поддержание постоянства кислотно-основного состояния (КОС) является одним из необходимых условий гомеостаза. Для ликвидации ацидоза (или алкалоза) необходимо устранить его причины, но в процессе их устранения в невыясненных или тяжелых ситуациях включаются средства, прямо нормализующие КОС.

Вопросы для подготовки к занятию:

1. Классификация мочегонных средств.

2. Механизм действия. Показания и противопоказания к применению мочегонных препаратов.

3. Сравнительная оценка диуретических средств по скорости развития эффекта, активности и побочным действиям. Принципы комбинированного действия диуретиков.

4. Диуретические средства растительного происхождения.

5. Классификация плазмозаменяющих растворов.

6. Средства, регулирующие кислотно-основное состояние.

7. Калийсберегающие диуретики. Механизм действия. Показания к применению мочегонных препаратов.

8. Антагонисты альдостерона.

9. Особенности действия и применения осмотических диуретиков.

Теоретический материал:

Мочегонные средства увеличивают выведение воды (диуретический эффект) и солей (салуретический эффект) почками. Повышение мочегонными средствами диуреза связано с их воздействием на мочеобразование, которое включает три процесса: фильтрацию, реабсорбцию и секрецию.

Диуретические препараты можно классифицировать по-разному; например, по химической структуре, по механизму диуретического действия (салуретики и осмотические диуретики), по локализации действия в нефроне. Часто диуретики разделяют на три группы в зависимости от места приложения их действия в нефроне, от которого зависит выраженность натрийуретического эффекта, выражаемого в процентах экскретируемого натрия от общего количества натрия, профильтровавшегося в почечных клубочках.

Сильнодействующие диуретики (т. е. вызывающие экскрецию более 15–20% профильтровавшегося натрия):

органические соединения ртути (в настоящее время не применяются в клинической практике);

производные сульфамонлантраниловой кислоты (фуросемид, торасемид, буметанид, пиретанид и др.);

производные феноксиуксусной кислоты (этакриновая кислота, индакринон и др.).

Диуретики с умеренно выраженным натрийуретическим действием (т.е. вызывающие экскрецию 5–10% профильтровавшегося натрия):

производные бензотиадиазина (тиазиды и гидротиазиды) – хлортиазид, гидрохлортиазид, бендрофлюметиазид, политиазид, циклотиазид и др.;

сходные по механизму канальцевого действия с тиазидными диуретиками гетероциклические соединения – хлорталидон, метолазон, клопамид, индапамид, ксипамид и др.

Слабодействующие диуретики (т. е. вызывающие экскрецию менее 5% профильтровавшегося натрия):

калийсберегающие диуретики – амилорид, триамтерен, спиронолактон;

ингибиторы карбоангидразы – ацетазоламид и др.;

осмотические диуретики – маннитол, мочевина, глицерин и др.;

Мочегонные препараты до недавнего времени не рассматривались в качестве антигипертензивных препаратов первого ряда для длительной терапии гипертонической болезни. Тиазидные диуретики вначале использовали в качестве антигипертензивных препаратов второго ряда при недостаточной эффективности применявшихся в то время резерпина, гуанетидина, метилдопа и гидралазина. Но уже довольно скоро стало ясно, что тиазидные диуретики сами по себе являются эффективными антигипертензивными препаратами и могут использоваться для длительной монотерапии и комбинированной терапии гипертонической болезни.

Антигипертензивный эффект петлевых диуретиков (фуросемид и этакриновая кислота), в общем, менее выражен, чем таковой тиазидных и тиазидоподобных диуретиков. Фуросемид и этакриновая кислота используются главным образом при лечении сердечной недостаточности (как острой, так и хронической), а также гипертонических кризов. В качестве антигипертензивных препаратов петлевые диуретики рекомендовалось использовать лишь у больных с сопутствующей почечной недостаточностью, при которой тиазидные диуретики обычно неэффективны.

Калийсберегающие диуретики (амилорид, триамтерен, спиронолактон) редко используются в качестве монотерапии для лечения гипертонической болезни, хотя есть данные, что спиронолактон обладает достаточно высокой антигипертензивной активностью. Калийсберегающие диуретики назначают, как правило, в комбинации с тиазидными и петлевыми диуретиками с целью уменьшения потери калия.

Таким образом, в настоящее время при лечении гипертонической болезни используются три основные группы диуретических препаратов:

-тиазидные и тиазиподобные диуретики;

-петлевые диуретики;

-калийсберегающие диуретики

Международные названия диуретиков, применяемых для лечения артериальной гипертензии, а также их средние терапевтические дозы и характерные побочные эффекты приведены в таблице.

Диуретики, применяемые для длительной терапии гипертонической болезни

Препараты	Средние дозы (мг/сут)	Характерные побочные эффекты
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики
Гидрохлортиазид	12,5–50	Гипокалиемия, гипомагниемия, гиперурикемия, нарушение толерантности к глюкозе, гипертриглицеридемия, гипер-холестеринемия, импотенция, гипонатриемия, гипохлореми-ческий алкалоз (индапамид вызывает незначительные изменения в липидном составе крови)
Индапамид	1,25–5
Клопамид	10–20
Ксипамид	10–40
Метолазон	2,5–5
Хлорталидон	12,5–50
Петлевые диуретики
Буметанид	0,5–4	Гипотония, гипокалиемия, гипомагниемия, гиперурикемия, гипонатриемия, нарушение толерантности к глюкозе, гипо-хлоремический алкалоз, гиперкальциурия, потеря слуха (этакриновая кислота не содержит сульфгидрильной группы и обладает наибольшей ототоксичностью)
Торасемид	2,5–10
Фуросемид	40–240
Этакриновая кислота	25–100
Калийсберегающие диуретики
Амилорид	5–10	Гиперкалиемия, гипонатриемия, гиперхлоремический ацидоз То же плюс повреждение почек (редко) То же плюс гинекомастия и нарушения половой функции у мужчин и гирсутизм и нарушение менструального цикла (дисменорея) у женщин
Триамтерен	25–100
Спиронолактон	25–100

Место диуретиков среди других антигипертензивных препаратов.

В качестве монотерапии тиазидные и тиазидоподобные диуретики в низких дозах, рекомендуемых в последние годы для лечения гипертонической болезни, эффективны примерно у 25–65% больных с мягкой и умеренной формами артериальной гипертензии.

С увеличением дозы диуретика его антигипертензивная эффективность возрастает, но в значительно большей мере увеличивается частота побочных эффектов. Поэтому при недостаточной эффективности сравнительно низких доз тиазидных диуретиков (25–50 мг гидрохлортиазида или эквивалентные дозы других препаратов в сутки) прибегают к комбинированной терапии. Известно, что диуретики потенцируют антигипертензивный эффект b–адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, блокаторов АТ₁-рецепторов и др. (за исключением, возможно, лишь антагонистов кальция).

Выпускаются комбинированные антигипертензивные препараты, в состав которых входят:

адреноблокатор и диуретик:

атенолол + хлорталидон – (Тенорм, Тенорик)

бисопролол + гидрохлортиазид – (Лодоз)

пиндолол + клопамид – (Вискалдикс)

ингибитор АПФ и диуретик:

каптоприл + гидрохлортиазид – (Капозид)

эналаприл + гидрохлортиазид – (Приленап, Рениприл)

эналаприл + индапамид – (Энзикс)

лизиноприл + гидрохлортиазид – (Ирузид, Лизинотон)

периндоприл + индапамид – (Нолипрел) и т.д.

блокатор АТ₁-рецепторов и диуретик:

ирбезартан + гидрохлортиазид – (Коапровель)

лозартан + гидрохлортиазид – (Лозап плюс, Вазотенз Н)

валзартан + гидрохлортиазид – (Ко-диован) и т.д.

Таким образом, в настоящее время тиазидные (и тиазидоподобные) диуретики относятся к антигипертензивным препаратам первого ряда, поскольку они не только вызывают значительное снижение АД, но и достоверно уменьшают риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных гипертонической болезнью (значительно уменьшают вероятность возникновения мозгового инсульта и ишемической болезни сердца (ИБС), способны вызывать обратное развитие гипертрофии левого желудочка).