13. ВирусныйгепатитС:этиология,эпидемиология,патогенез,клиническаякартина,диагностика,лечение, профилактика.

Вирусный гепатит Сантропонозная вирусная инфекция из условной группы трансфузионныхгепатитов,характеризующаясяпоражениемпечени,безжелтушным,лёгкимисреднетяжёлымтечением в острой фазе и частой склонностью к хронизации, развитию циррозов печени и первичныхгепатокарцином.

Этиология. Возбудитель РНК геномный вирус, включённый в состав безымянного рода семействаFlaviviridae. Вирионы сферической формы, окружены суперкапсидом; геном содержит однонитчатуюРНК. Выделяют 6 серотипов и более чем 90 субтипов вируса, каждый из которых «привязан» копределённымстранам,

Отличительной особенностью вируса вирусного гепатита С является способность к длительнойперсистенции в организме, что обусловливает высокий уровень хронизации инфекции. Механизмы,лежащие в основе неэффективной элиминации вируса, изучены недостаточно. Основное значениепридают высокой изменчивости возбудителя. Подобно другим флавивирусам дочерние популяциивирусногогепатитаСобразуютквазиштаммыиммунологическиразличающиесяантигенныеварианты,ускользающиеот иммунногонадзора, чтоусложняетразработкувакцины.

Эпидемиология. Резервуар и источник инфекции больные хроническими и острыми формамиболезни,протекающимикаксклиническимипроявлениями,такибессимптомно.Сывороткаиплазма крови инфицированного человека заразны в течение периода, начинающегося с одной илинесколькихнедельдопоявленияклиническихпризнаковболезни,имогутсодержатьвируснеопределённодолгоевремя.

Механизм передани. Аналогичен вирусному гепатиту В, однако структура путей заражения имеетсвои особенности. Это связано с относительно невысокой устойчивостью вируса во внешней среде идовольно большой инфицирующей дозой, необходимой для заражения. Вирус вирусного гепатита Спередаётся прежде всего через заражённую кровь и в меньшей степени через другие биологическиежидкости человека.РНКвирусаобнаруженав слюне, моче,семенной и асцитической жидкостях.

Кгруппамповышенногорискаотносятлиц,которыммногократнопереливаликровьиеёпрепараты, а также лиц, имеющих в анамнезе массивные медицинские вмешательства, пересадкуорганов от доноров с ВГС положительной реакцией и многократные парентеральные манипуляции,особенноприповторномиспользованиинестерильныхшприцевиигл.Распространённостьвирусного гепатита С среди наркоманов очень высока (70 90%); этот путь передачи представляетсобой наибольшую опасность враспространениизаболевания.

Вертикальная передача вирусного гепатита С от беременной к плоду редка, но возможна привысокихконцентрацияхвирусауматериилиприсопутствующеминфицированиивирусомиммунодефицита человека. Роль половых контактов в передаче вирусного гепатита С достаточноневелика и составляет около 5 10% (при передаче вирусного гепатита В 30%). Частота половойпередачивозбудителявозрастаетприсопутствующейВИЧинфекции,большомколичествесексуальныхпартнёров.ОпределениеидентичныхгенотиповвирусногогепатитаСвсемьяхподтверждаетвозможность (хотяималовероятную)егобытовойпередачи.

Естественнаявосприимчивостьвысокаяивбольшойстепениопределяетсяинфицирующейдозой.

Основнуюгруппузаболевшихсоставляют,какипривирусномгепатитеВ,подросткиилица2029 лет. Число заразившихся в лечебно профилактических учреждениях составляет 1 2% всех случаевинфекции.ВирусныйгепатитСявляетсяоднойизосновныхпричинразвитияхроническихдиффузных заболеваний печени и гепатоцеллюлярной карциномы (первичного рака печени). Циррозпечени, обусловленный вирусным гепатитом С, занимает одно из основных мест в ряду показаний ктрансплантации печени.

Патогенез.Остаётсяплохоизученным.Прямомуцитопатическомудействиювирусанагепатоцитыотводитсянезначительнаяроль,причёмтолькоприпервичнойинфекции.Основныепоражения различных органов и тканей при вирусном гепатите С обусловлены иммунологическимиреакциями.Доказанарепликациявирусавнепеченивтканяхлимфоидногоинелимфоидногопроисхождения.Размножениевирусавиммунокомпетентныхклетках(моноцитах)приводиткнарушениюихиммунологическихфункций.

Высокая хронизация вирусного гепатита С, очевидно, в первую очередь объясняется отсутствиемформирования достаточного защитного иммунного ответа, т.е. образования специфических антител,чтоявляетсяследствиембольшойчастотысбоевтранскрипцииРНКвирусногогепатитаС.Уинфицированных лиц происходит постоянная быстрая мутация вирусного гепатита С, особенно поповерхностнымбелкамвируса,чтонепозволяетполностьюреализоватьсяклеточнымзвеньямиммунитета (антителозависимый и Т клеточно опосредованный киллинг инфицированных вирусомклеток).

ВсёэтопозволяетпредположитьналичиедвухведущихфактороввпатогенезевирусногогепатитаС:постояннаянеконтролируемаярепликациявируса;активный,нонеэффективныйгуморальный иммунныйответ.

Клиническаякартина.Инкубационныйпериод.Составляет213нед,однаковзависимостиотпути передачиможетудлиняться до 26 нед.

Острая инфекция большей частью клинически не диагностируется, протекает преимущественно всубклиническойбезжелтушнойформе,составляющейдо95%всехслучаевостроговирусногогепатита С. Поздняя лабораторная диагностика острой инфекции обусловлена существованием такназываемого «антительного окна»: при исследовании тест системами первого и второго поколенийантителквирусномугепатитуСу61%больныхпоявляютсявпериоддо6месотначальныхклиническихпроявлений, авомногихслучаяхи значительнопозже.

ПриклиническиманифестнойформеостроговирусногогепатитаСклассическиепризнакизаболеваниявыраженынезначительноилиотсутствуют.Больныеотмечаютслабость,вялость,быструюутомляемость,ухудшениеаппетита,снижениетолерантностикпищевымнагрузкам.Иногда в дожелтушном периоде возникают тяжестьв правомподреберье, лихорадка, артралгии,полиневропатия,диспептическиепроявления.Вобщеманализекровимогутвыявлятьлейкоитромбоцитопению. Желтуху встречают у 25% больных, в основном у лиц с посттрансфузионнымзаражением.Течениежелтушногопериодачащевсеголёгкое,иктеричностьбыстроисчезает.Заболеваниесклоннокобострениям,прикоторыхвновьвозникаетжелтушныйсиндромиповышаетсяактивностьаминотрансфераз.

Отличительная особенность вирусного гепатита С многолетнее латентное или малосимптомноетечениепотипутакназываемоймедленнойвируснойинфекции.Втакихслучаяхзаболеваниебольшейчастьюдолгоостаётсянераспознаннымидиагностируетсянадалекозашедшихклинических стадиях, в том числе на фоне развития цирроза печени и первичной гепатоцеллюлярнойкарциномы.

Дифференциальная диагностика. Аналогична таковой при гепатитах А и В. При этом следуетучитывать,чтожелтушнаяформагепатитаС,какправило,протекаетсослабовыраженнойинтоксикацией.ЕдинственнодостовернымподтверждениемгепатитаСслужатрезультатымаркерной диагностики. Учитывая большое количество безжелтушных форм гепатита С, необходимопроводить маркерную диагностику лиц, систематически получающих большое количество инъекций(впервую очередь лиц, употребляющихнаркотикивнутривенно).

Лабораторная диагностика острой фазы гепатита С. Основана на обнаружении вирусной РНК вПЦР и специфических IgM различными серологическими методами. При обнаружении РНК вирусагепатита С желательно проведение генотипирования. Обнаружение сывороточных IgG к антигенамвирусногогепатитаСсвидетельствуетлибооранееперенесённомзаболевании,либоопродолжающейсяперсистенциивируса.

Лечение. Аналогично таковому при вирусном гепатите С. В настоящее время рекомендовано вострую и хроническую фазы заболевания применение препаратов интерферона и его индукторов всочетании с рибавирином. Есть данные об эффективности отечественного препарата фосфоглива.Монотерапияинтерферономмалоэффективна.

Профилактическиемероприятия.Политиказдравоохранения,направленнаянаснижениепередачиВИЧинфекции, напримерпродвижениерекламыбезопасногосексасредимолодёжииприменение индивидуальных шприцев и игл среди наркоманов, способствует снижению передачивирусногогепатитаСвгруппахвысокогориска.ПрофилактическиемерыпопредупреждениюинструментальногозаражениявируснымгепатитомС,какимероприятия,направленныенанейтрализацию естественных путей передачи, те же, что и при вирусном гепатите В. Создание ВГСвакцинызатрудняетсяналичиембольшогоколичестваподтипов(более90)имутантных

разновидностейвирусногогепатитаС,атакжекратковременностьюэффектанейтрализующихантител.