58. Токсоплазмоз:этиология,эпидемиология,клиническаякартина,лечениеипрофилактика.

Токсоплазмоз– паразитарное заболевание, характеризующееся преимущественно латентным илихроническим течением, поражением нервной системы, органов ретикулоэндотелиальной системы,мышц,миокардаиглаз.

Этиология:простейшееToxoplasmagondii.

Эпидемиология:зоонозсприроднойочаговостью;промежуточныехозяевачеловекирядживотных, окончательные домашние кошки и некоторые дикие представители семейства кошачих(рысь, пума, ягуар). Заражение наступает при употреблении в пищу сырого мяса (заглатывание цист,содержащихся в мясе или ооцист, которыми оно может быть обсеменено), через инфицированнуюкровьитрансплацентарно.

Патогенез: ворота инфекции чаще органы пищеварения. Внедрение возбудителя происходит внижнихотделахтонкойкишки,затемстокомлимфытоксоплазмыдостигаютрегионарных(мезентериальных)л.у.,гдеразвиваютсявоспалительныеизменениясформированиеминфекционных гранулем. Затем токсоплазмы попадают в кровь, разносятся по всему организму ификсируютсявразличныхорганахитканях(печень,селезенка,лимфатическиеузлы,нервнаясистема, глаза, миокард, скелетные мышцы). В этих органах образуются скопления паразитов в видецист, которые могут сохраняться в организме десятки лет и даже пожизненно. В местах фиксациивозникают воспалительные очаги, а в некоторых органах (нервная система, скелетные мышцы) –очажкинекроза,вкоторыхзатемоткладываютсясоликальцияиобразуютсякальцинаты.Врезультатежизнедеятельностипаразитаивыделенияантигеновиаллергеновнаступаеталлергическая перестройка организма (по типу реакций гиперчувствительности замедленного типа) ивырабатываютсяантитела.

Классификациятоксоплазмоза:

а) латентный (первичный и вторичный)б)первичноивторичнохроническийв)острыйтоксоплазмоз

Клиника:инкубационный периодоколо2нед.

Первичнолатентныйтоксоплазмозпервичноеинфицированиеприводитквыработкеспецифических антител и формированию нестерильного иммунитета без каких либо клиническихпроявленийзаболевания.

Острыйтоксоплазмозначинаетсябурно,чащевсегопротекаетпотипуменингита(менингоэнцефалита, энцефалита), с развитием неврита зрительныхнервов, парезов, гемиплегий,через 4 5 нед – миокардита. В ряде случаев наблюдается тифоподобная форма острого токсоплазмозас характерной экзантемой, появляющейся на 4 7 й день (обильная, макулезная, от розового до темнокрасногоцвета)безпораженияЦНС,хотячащевыявляетсясочетаниесимптомов(смешаннаяформа).

Приреактивациилатентнойинфекцииилинафонеклиническивыраженногохроническоготоксоплазмоза острый токсоплазмоз начинается постепенно и характеризуется поражением ЦНС потипуменингоэнцефалита,которыймедленнопрогрессируетспостепеннымвовлечениемвпатологический процесс черепных (чаще зрительных) нервов, миокарда. Позднее при компьютернойтомографиимогутвыявлятьсякистыввеществеголовногомозга.Одновременнонафонедоминирующейкартинынейроинфекции,выявляютсядругиепризнакитоксоплазмоза–полилимфаденит,гепатолиенальныйсиндром,артралгииимиалгии.

В обоих случаях при спинномозговой пункции ликвор вытекает под повышенным давлением,цитозлимфоцитарный, невысокий, могутобнаруживатьсяIgMкT. gondii,а приокраске мазка,полученногоизцентрифугированного ликвора, по Романовскому– трофозоитытоксоплазм.

Острый токсоплазмоз протекает тяжело и может заканчиваться летально. В случае выздоровленияостаютсярезидуальныеявленияразличнойстепенивыраженности(атрофиязрительныхнервов,диэнцефальныерасстройства,эпилептиформныеприступы,внутричерепнаягипертензия,вялотекущийарахноидит,очагихориоретинитасоснижениемзрения,кальцинаты),присвоевременной диагностике и адекватном лечении возможно полное клиническое выздоровление сформированиемвторично латентнойформытоксоплазмоза.

Более частым и менее благоприятным исходом острого токсоплазмоза является формированиевторичнохроническоготоксоплазмоза,протекающеготакжекакпервичнохроническийи

отличающегося от него практически ежегодными обострениями, редкими и непродолжительнымиремиссиями,наличиемрезидуальныхявленийинизкойэффективностьюпротивоинфекционнойтерапии.

Первично хронический токсоплазмоз характеризуется выраженным полиморфизмом клиническихпроявленийприотсутствиипатогномоничных симптомов.

Заболевание начинается постепенно, наиболее часто отмечаются признаки общей интоксикации,пораженияЦНС,сердечнососудистойсистемы,лимфаденопатия,увеличениепечении/илиселезенки,нарушениефункциивегетативногоотделанервнойсистемы,поражениеопорнодвигательногоаппаратаижелудочно кишечного тракта.

Больныежалуютсянаобщуюслабость,головнуюболь,адинамию,ухудшениеаппетита,нарушениесна,иногдапохудание.Частонаблюдаютсяпсихоэмоциональнаянеустойчивость,снижениепамяти,умственнойработоспособности,неврозоподобныефункциональныенарушения(фобии,аффективныерасстройства,астеническийсиндром).Наиболеепостоянныйпризнак–повышениетемпературытеладосубфебрильныхцифр.Нередкосубфебрилитетпродолжаетсямногиемесяцы,иногданоситволнообразныйхарактер,уженщинможетбытьсвязансменструальнымциклом.Отмечаетсягенерализованнаялимфаденопатия.Периферическиел.у.увеличены умеренно (1 3 см в диаметре), нередко чувствительные или болезненные при пальпации,примерно у половины больных в процесс вовлечены мезентериальные узлы. Больные жалуются наболи в мышцах и суставах. При обследовании обнаруживаются миозиты (особенно часто мышцголеней),иногдасразвитиемкальцинатоввмышцах.Рентгенологическимогутвыявлятьсядистрофические изменения в мелких суставах кисти. Больных часто беспокоят сердцебиение, тупыедавящие боли в области сердца, нарушение ритма сердечных сокращений. Объективно отмечаюттахикардию, иногда экстрасистолы, понижение АД, расширение границ сердца, приглушение тонов,на ЭКГ – нарушение проводимости, очаговые и диффузные мышечные изменения, нарушения ритмасердца. Изменений органов дыхания. Больные отмечают тупые боли в подложечной области, вздутиеживота,задержкустула,характерныявленияспастическогоколита.Поражениевегетативногоипериферическогоотделовнервнойсистемыпроявляютсяакроцианозом,мраморностьюкожи,гипергидрозом,плекситами,изменениями показателейортои клиностатическойпробы.

Нередконаблюдаютсяпораженияорганазренияввидехориоретинита(центрального,двустороннего). При длительном течении хронического токсоплазмоза может развиваться вторичнаягормональнаянедостаточностьсформированиемпривычногоневынашиваниябеременности,вторичного бесплодия.

Общеклинические показатели крови малоинформативны. Несколько чаще отмечается нормоцитозиумереннаялейкопениясотносительнымлимфоцитозом.Острофазовыереакцииотрицательны,СОЭ– впределахнормы.

Хроническийтоксоплазмозпротекаетволнообразно.Периодыобострениясменяютсякратковременнымиремиссиями,вовремякоторыхклиническиепроявленияболезнистихают,аработоспособностьбольныхулучшается,недостигаяуровня здоровыхлиц.

Латентные формы токсоплазмоза характеризуются тем, что даже при тщательном клиническомобследовании больного признаков токсоплазмоза выявить не удается. Их диагностируют лишь спомощьюсерологическихреакций иливнутрикожнойпробыстоксоплазмином.

Различают вторично латентную форму токсоплазмоза у лиц, у которых ранее были манифестныеформы токсоплазмоза, и первично латентную в тех случаях, когда латентная форма развилась безкакихлибоклиническихпроявленийболезни.Привторично латентныхформахлегко наступаетобострение (при интеркуррентных заболеваниях, беременности, приеме препаратов, подавляющихиммунитет,иособенноу ВИЧинфицированных).Припервично латентной форме обострений вобычныхусловияхпочтинебывает,хотярезкоеснижениезащитныхреакцийорганизматакжеможет привести к переходу болезни в клинически выраженные и даже генерализованные (острые)формы.

Врожденныйтоксоплазмозпроявляетсякартинойнейроинфекции,сопровождающейсяполилимфаденитом(особенномезаденитом),гепатолиенальнымсиндромом,артралгиями,миалгиями,поражениемзрительных нервов, развитиеммиокардита;

Диагноз: клиника, обнаружение IgG и IgM в серологических реакциях, динамическое наблюдениезаихтитром, постановкавнутрикожнойпробыстоксоплазмином,ПЦР.

Уверенно можно говорить обинфицированности в период беременности при наличиисероконверсии,двукратномиболеенарастаниититровIgGприпостановкереакциисинтерваломв2

3нединаличииэпидемиологическихпредпосылокк«свежему»инфицированию,обнаружениитрофозоитовтоксоплазмвбиологическихжидкостяхпутемПЦР

Лечение.

1. этиотропнаятерапия:хлоридин(пириметамин)+сульфаниламидныйпрепараткороткогодействия(сульфадимезин)+тетрациклин.

2. обязательноназначениеГКС(преднизолон2040 мг/сутperos1215 дней).

3. при хроническом токсоплазмозе комплексная терапия: вначале назначают курс лечения (7 10дней) каким либо из этиотропных препаратов, приведенных выше, в сочетании с неспецифическойдесенсибилизирующей терапией (антигистаминные препараты, ГКС). Назначают также витамины,общеукрепляющие средства, стимуляторы лейкопоэза (при лейкопении). В дальнейшем проводяттоксоплазминотерапию (вакцинотерапию). В качестве вакцины используют токсоплазмин, в основеприменениякоторогоположенаегоспособностьстимулироватьдлительныйспецифическийиммунный ответ по клеточномутипу.