11. ВирусныйгепатитА:этиология,эпидемиология,патогенез,клиническаякартина,диагностика,лечение, профилактика.

Вирусный гепатит А острое вирусное поражение печени и желчевыделительной системы, частопротекающеебезжелтухи; наблюдается преимущественноудетей.

Этиология.Возбудитель—РНКовыйвируссемействапикорнавирусов(энтеровирус72).Устойчиввовнешнейсреде,сохраняетсявтечениенесколькихмесяцевпри4°Сивтечениенесколькихлет при20°С. Погибает прикипячениивтечение5 мин.

Эпидемиология. Источником инфекции является больной как с желтушной, так и с безжелтушнойформойгепатитаА.Механизмзаражения—фекальнооральный.Наибольшуюэпидемическуюопасностьпредставляютбольныевконцеинкубационногопериодаивпреджелтушномпериоде.С

появлениемжелтухивирусисчезаетизкровотокаибольнойстановитсяпрактическинезаразен.Особоопасныбольныесбезжелтушнойформойилисостёртойжелтухой.Основныепутираспространения возбудителя — алиментарный, контактно бытовой и водный; характерна осеннезимняя сезонность.

Патогенез. Проникнув в организм, возбудитель попадает в лимфу и кровь, где кратковременноциркулирует.Максимальныеконцентрациивирусавкровивыявляютвконцеинкубационногопериода и в преджелтушном периоде. В это время он выделяется из организма с фекалиями. Из кровивирус поступает в печень; его внедрение в гепатоциты приводит к нарушению внутриклеточныхметаболическихпроцессов,втомчислеи вмембранахгепатоцитов,чтоускоряетихгибель.

Клиника. Инкубационный период длится в среднем 2—3 нед (максимум 50 дней, минимум 7дней). Может протекать в безжелтушной, желтушной и инап парантной (бессимптомной) формах.Различаютостроеиподостроетечениеболезни.Острыепоражениядифференцируюттакжепотяжести налёгкую,среднетяжёлую и тяжёлуюформы.

Безжелтушнаяформа.Частовстречаетсяу детей;трудностьвыявлениябольныхобусловленаотсутствием патогномоничных признаков. Внешние проявления ограничиваются кратковременным(2—3 дня) повышением температуры тела. Клинически значимым признаком заболевания у детейявляетсяспленогепатомегалия.Участибольныхудаётсявыявитькратковременноепотемнениемочи. Отмечают также плохой аппетит, тошноту, слабость, недомогание, боли в эпигастральнойобластиилиправомподреберье,катарверхнихдыхательныхпутей,суставныеболи.Редкимипроявлениямиявляютсярвотаикожныйзуд.Течениеобычнолёгкое,продолжительностьнепревышает2—3 нед.

Желтушнаяформа.ОстрыйгепатитАобычнопротекаетциклическии,какправило,заканчивается выздоровлением. Клиника преджелтушного периода не отличается от клиническихпроявлений при безжелтушных формах. Продолжительность не превышает 7 дней, затем кожныепокровы и склеры приобретают желтушность, которая нарастает в течение нескольких дней, а затемпостепенноисчезает.Характеренсиндром«ложноговыздоровления»,прикоторомпроявленияпреджелтушного периода стихают, а желтуха нарастает. Печень увеличена, на 2—3 см выступает изподкраярёбернойдуги,селезёнкапальпируетсяу30—40%больных(удетейгепатомегалиюотмечают чаще). Длительность желтушного периода не превышает 2 нед. Период выздоровленияхарактеризуетсяпостепеннымугасаниемвсехклиническихпроявленийболезни.Возможныеосложнения:дискинезия жёлчныхпутей,холециститы.

Потяжестисостояниявыделяют:

а)легкоеслабовыраженныесимптомыинтоксикацииилиихполноеотсутствие,малаявыраженностьжелтухи.Билирубинемиянепревышает100мкмоль/л,апротромбиновыйиндекссоставляетболее60%.

б) среднетяжелое симптомы интоксикации (анорексия, слабость, нарушение сна, тошнота, рвота идр.),умеренноеувеличение печени.Билирубинемия от100 до200 мкмоль/л,протромбиновыйиндекс

–от 50 до 60%.

в) тяжелое симптомы интоксикации резко выражены (нарастающая общая слабость, сонливость,головокружение,анорексиявплотьдоотвращениякпище,повторнаярвота,яркаяжелтушностькожи, геморрагический синдром и т.д.). Билирубинемия превышает 200 мкмоль/л, протромбиновыйиндекссоставляет менее50%.

ПотяжеститечениявыделяютформыВГА:

а)легкаяобщееудовлетворительноесостояниевразгарезаболевания,быстроеисчезновениежелтушности кожи (через23нед), быстраянормализацияактивностиАлАТ(втечение1мес.).

б)среднетяжелаясредняястепеньтяжестибольноговпериодразгараболезни,длительностьжелтушности кожидо3 4 нед, повышеннаяактивность АлАТдо 1,5мес.

в)тяжелаявразгарезаболеваниятяжелоесостояниебольного,длительностьжелтухипревышает4нед, повышениеактивностиАлАТ– более1,5 мес.

г) фульминантная (молниеносная) быстрое, в течение часов суток, развитие острой печеночнойэнцефалопатии.Убольшинствабольныхгеморрагиивместахинъекций,носовоекровотечение,рвота содержимым типа «кофейной гущи». Высокие показатели активности аминотрансфераз, приэтомАсАТпреобладает над АлАТ.Развитиекомыприводитк летальномуисходу.

Циклическоетечениенаблюдаетсяв9095%случаев,в5%иболееинфекционныйпроцессприобретаетволнообразныйхарактерввидеодного или двухобострений (обычновпределах1 3мес.

от начала болезни, иногда и позднее). Обострения проявляются усилением признаков, характерныхдляразгарагепатита.Приэтомобщеесостояниепослеулучшениявновьухудшается,исчезаетаппетит, усиливаются неприятные ощущения в области печени, темнеет моча, обесцвечивается кал,нарастаетинтенсивностьжелтушностикожи,повышаетсяактивностьаминотрансфераз.ПриГА,дажесзатянувшийсяфазойреконвалесценции, заболевание,какправило,заканчиваетсяполнымвыздоровлением.

Диагностика основывается на наличии эпидемиологических и клинических данных. В сывороткекровиотмечаютувеличениесодержанияАлАТиАсАТ,чтоуказываетнаактивноеразрушениегепатоцитов;восстановлениепечёночнойпаренхимынаблюдаютчерез8—12недпослевыздоровления. Повышены также показатели альдолазной и тимоловой проб. В сыворотке кровиметодами ИФА или РНАг выявляют специфические антитела класса IgM к антигену вируса гепатитаА. Безжелтушные формы и преджелтушный период дифференцируют с острыми респираторнымивируснымиинфекциямииострымигастроэнтеритами;дифференциальнуюдиагностикутакжепроводятспрочимивируснымигепатитами.

Лечение. Лечение больных в период разгара болезни включает соблюдение постельного режима,назначениедиетысограниченнымсодержаниемжиров;полностьюисключаютжареныеблюда,консервы,копчёностиимаринады.Запрещаетсяупотреблениеалкоголя.Приотсутствиивыраженнойобщейинтоксикациирекомендованообильноепитьё(до1,5—2лвсутки).Призаболеваниисреднейтяжестинафонеявленийобщейинтоксикациибольнымназначаютдезинтоксикационные средства (5% раствор глюкозы, раствор Ринге ра, гемодез или реополиглюкин,10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты) парентерально. Прогноз в подавляющем числе случаевблагоприятный.

Профилактика.Основноймеройпрофилактикиявляетсясозданиевнаселённыхпунктахводопровода и канализации, отвечающих современным требованиям. В частных эпидемиологическихситуацияхпроводитсяпрофилактикаиммуноглобулинами.ВРоссииизарубежомсозданыипроизводятсявпромышленныхусловияхинактивированныевакциныизвирусагепатитаА,выращенногонакультурахтканей.