65. Холера:клиническаякартина,диагностика,лечение.+

66. Холера:этиология,эпидемиология,патогенез,профилактика.

Холера– острое заболевание, возникающее в результате бурного размножения в просвете тонкойкишкихолерноговибриона.Характеризуетсяразвитиеммассивнойдиареисбыстройпотерейвнеклеточнойжидкостииэлектролитов,возникновениемвтяжелыхслучаяхгиповолемического(дегидратационного)шокаиостройпочечнойнедостаточности.Относитсяккарантинныминфекциям,способнакэпидемическомураспространению.

Эпидемиология:

Этиология: Vibrio cholerae – Гр палочка, 2 биотипа – классический (истинный) Vibrio choleraeclassicaиVibrio choleraeEl Tor.

Патогенез:

источник холерных вибрионов только человек (больной и носитель), механизмпередачи фекальнооральный(через загрязненную воду, пищу).

ворота инфекции – пищеварительный тракт. Вибрионы преодолевают желудочныйбарьер,достигаюттонкойкишкииначинаютинтенсивноразмножаться,выделяяэкзотоксин(холероген) и нейраминидазу. Холероген связывается со специфическим рецептором энтероцитовганглиозидом.Нейраминидазаусиливаетдействие холерогена,модифицируя рецептор.Комплексхолерогенспецифическийрецепторактивируетаденилатциклазу,котораяприучастиипростагландиновувеличиваетобразованиециклическогоаденозинмонофосфата(АМФ).АМФрегулируетпосредствомионногонасосасекрециюводыиэлектролитовизклеткивпросветкишечника.Врезультатеслизистаятонкойкишкиначинаетсекретироватьогромноеколичествоизотонической жидкости, которую неуспевает всасывать толстая кишка. Начинается профузныйпоносизотоническойжидкостью.Потеряжидкостидостигает1лвтечениечаса.Врезультатеуменьшается ОЦК, развивается внутриклеточная дегидратация с последующим развитием шока иОПН.

Клиника:инкубационный периодчаще23дня.

Формы заболевания: стертая, легкая, средней тяжести, тяжелая и очень тяжелая, определяютсястепень обезвоживания (I степень – потеря объема жидкости, равного 1 3% массы тела стертые илегкие формы, II степень – 4 6% средней тяжести, III степень – 7 9% тяжелая и IV степень свыше 9%оченьтяжелая).

а)стертыеформыможетбытьлишьоднократножидкийстулприхорошемсамочувствиибольныхиотсутствииобезвоживания.

б)легкаястепень–остроеначалобезлихорадкиипродромальныхявлений.Первымиклиническими признаками являются внезапный позыв на дефекацию и отхождение кашицеобразныхили,ссамогоначала,водянистыхиспражнений.Впоследующемэтиимперативныепозывыповторяются,онинесопровождаютсяболевымиощущениями.Испражнениявыделяютсялегко,интервалы между дефекациями сокращаются, а объем испражнений с каждым разом увеличивается.Испражненияимеютвид«рисовойводы»:полупрозрачные,мутноватобелойокраски,иногдасплавающими хлопьями серого цвета, без запаха или с запахом пресной воды. Больной отмечаетурчание и неприятные ощущения в пупочной области. Дефекация повторяется не чаще 3 5 раз засутки,общеесамочувствиеостаетсяудовлетворительным,незначительныощущенияслабости,жажды,сухостиво рту.Длительность болезниограничивается 12 днями.

б)средняятяжестьболезньпрогрессирует,кпоносуприсоединяетсярвотавида«рисовогоотвара», нарастающая по частоте, не сопровождающаяся каким либо напряжением и тошнотой. Сприсоединениемрвотыобезвоживание(эксикоз)быстропрогрессирует.Жаждастановитсямучительной,языксухимс«меловымналетом»,кожаислизистыеоболочкиглазиротоглоткибледнеют, тургор кожи снижается, количество мочи уменьшается вплоть до анурии. Стул до 10 раз всутки,обильный,увеличиваетсявобъеме.Возникаютединичныесудорогиикроножныхмышц,кистей,стоп,жевательныхмышц,нестойкийцианозгубипальцеврук,охриплостьголоса.Развивается умеренная тахикардия, гипотензия, олигурия, гипокалиемия. Заболевание длится 4 5дней.

в) тяжелая форма резко выраженные признаки эксикоза из за очень обильного (до 1 1,5 л за однудефекацию) стула, который становится таковым уже с первых часов болезни, и такой же обильной имногократной рвоты. Больных беспокоят болезненные судороги мышц конечностей и мышц живота,которые переходят от редких клонических в частые и даже сменяются тоническими судорогами.Голос слабый, тонкий, часто чуть слышный. Тургор кожи снижается, собранная в складку кожа долгоне расправляется. Кожа кистей и стоп становится морщинистой – «рука прачки». Лицо принимаетхарактерныйдляхолерывид:заострившиесячертылица,запавшиеглаза,цианозгуб,ушныхраковин,мочекушей,носа.Припальпацииживотаопределяютсяпереливаниежидкостипокишечнику, усиленное урчание, шум плеска жидкости. Пальпация безболезненна. Печень, селезенканеувеличены.Появляетсятахипноэ,нарастаеттахикардиядо110120уд/мин.Пульсслабогонаполнения («нитевидный»), тоны сердца глухие, АД прогрессивно падает ниже 90 мм рт. ст. сначаламаксимальное,затемминимальноеипульсовое.Температурателанормальная,мочеотделениеуменьшаетсяивскорепрекращается.Сгущениекровивыраженоумеренно.Показателиотносительной плотности плазмы, индекса гематокрита и вязкости крови на верхней границе нормыили умеренно увеличены. Выражены гипокалиемия плазмы и эритроцитов, гипохлоремия, умереннаякомпенсаторнаягипернатриемия плазмыиэритроцитов.

Диагноз:

г)оченьтяжелаяформа(алгидная)отличаетсябурнымвнезапнымразвитиемболезни,начинающейся с массивных беспрерывных дефекаций и обильной рвоты. Через 3 12 ч у больногоразвивается тяжелое состояние алгида, которое характеризуется снижением температуры тела до 3435,5°С, крайней обезвоженностью (больные теряют до 12% массы тела – дегидратация IV степени),одышкой,ануриейинарушениямигемодинамикипотипугиповолемическогошока.Кмоментупоступления больных в стационар у них развивается парез мышц желудка и кишечника, вследствиекоторого у больных прекращается рвота (сменяется судорожной икотой) и понос (зияющий анус,свободное истечение «кишечной воды» из заднепроходного отверстия при легком надавливании напереднююбрюшнуюстенку).Поносирвотавозникаютвновьнафонеилипослеокончаниярегидратации. Больные находятся в состоянии прострации, сонливость переходит в сопор, далее вкому.Расстройствосознаниясовпадаетповремениснарушениемдыхания–отчастогоповерхностного к патологическим типам дыхания (Чейна Стокса, Биота). Окраска кожи приобретаетпепельный оттенок (тотальный цианоз), появляются«темные очки вокруг глаз», глаза запавшие,склеры тусклые, взгляд немигающий, голос отсутствует. Кожа холодная и липкая на ощупь, телосведено судорогами (поза «борца» или «гладиатора» в результате общих тонических судорог). Животвтянут,припальпацииопределяетсясудорожноесокращениепрямыхмышцживота.Судорогиболезненно усиливаются даже при легкой пальпации живота, что вызывает беспокойство больных.Наблюдается выраженная гемоконцентрация – лейкоцитоз (до 20*109/л), относительная плотностьплазмы крови достигает 1,035 1,050, индекс гематокрита 0,65 0,7 л/л. Уровень калия, натрия и хлоразначительноснижен (гипокалиемиядо2,5ммоль/л),декомпенсированныйметаболический ацидоз.

Лечение:

эпиданамнез(вспышкахолеры),клиника,бактериологическоеисследование(испражненияирвотныемассы),серологическиеметоды(восновномиспользуютдляретроспективнойдиагностики):реакцияагглютинациииопределениетитравибриоцидныхАТ,иммунофлуоресцентный анализ,РНГАидр.

основныепринципы:а)восстановлениеобъемациркулирующейкрови;б)восстановлениеэлектролитного составатканей; в)воздействиенавозбудителя.

1. Начинается в первые часы болезни, при тяжелой гиповолемии сразу необходимо проводитьпервичнуюрегидратациювнутрисосудистуюинфузионнуютерапиюподогретымиполиионнымирастворами(лактосоль,дисоль,хлосоль,«растворВОЗ» –на1лапирогеннойводы4гнатрияхлорида, 1 г калия хлорида, 5,4 г натрия лактата и 8 г глюкозы). Введение прессорныхаминов(адреналин,мезатон идр.)противопоказано.Прилегкой формерегидратация –пероральная.

2. Вторичнаярегидратацияпроводитсянаоснованиипотерьбольнымжидкостисрвотой,испражнениями,мочой,черезкожу,сдыханием(необходимсбориизмерениевсехвыделений).

3. При появлении пирогенных реакций (озноб, повышение температуры тела) введение растворанепрекращают,кнемудобавляют1%раствордимедрола(12мл)илипипольфена.При резковыраженныхреакциях назначают преднизолон(3060 мг/сут).

4. Критерий прекращения водно солевой терапии появление испражнений калового характера приотсутствиирвотыипреобладаниеколичествамочинадколичествомиспражненийвпоследние612ч.

5. АБ терапия: тетрациклин по 0,3 0,5 г через 6 ч в течение 3 5 дней или доксициклин 300 мгоднократно,такжеможно ко тримаксозол, фторхинолоны(офлоксацин)

Критериивыписки:клиническоевыздоровлениеитриотрицательныхбакисследованияиспражнений,исследованияжелчиоднократно.Уработниковпищевойпромышленности,водоснабжения,детскихилечебнопрофилактическихучрежденийиспражненияисследуютпятикратно(напротяжениипятидней)ижелчь однократно.