69. Хроническийвирусныйгепатит Хроническиевирусныегепатиты:классификация,диагностика,лечение.Циррозыпеченивирусной этиологии.

– это инфекционное заболевание печени продолжительностьюболее6месяцевсмоментаинфицированияилипроявлениязаболевания,котороеможетпрогрессировать до таких исходов как цирроз печени или гепатоцеллюлярная карцинома, оставатьсябез измененийилирегрессировать подвлияниемлечения.

Согласнорекомендациям Международнойрабочейгруппымировогосообщества гепатологов,включавшей90ведущихспециалистов,приучастииконсультативныхСоветовиплановыхкомитетовВсемирногоконгрессагастроэнтерологов(ЛосАнджелес,1994),предложенаклассификацияхроническихгепатитов,каждоеизопределенийкоторойвключеновМКБ10гопересмотра.

Классификация хронических гепатитовПоэтиологииипатогенезу:

Хронический вирусный гепатит В (ХВГ)Хронический вирусный гепатит D (XBD)ХроническийвирусныйгепатитС(ХВС)

Неопределенный хронический вирусный гепатит (F ,G, TiTi)Аутоиммунный гепатит(тип1, тип2,тип3)

Лекарственно индуцированный хронический гепатитТоксический гепатит

Алкогольный гепатитКриптогенныйгепатит

Поклиникобиохимическимигистологическимкритериям:

Степень активности, определяющаяся тяжестью некровоспалительного процесса:а)минимальная;

б) умеренная;в)выраженная

Стадия,определяющаясяраспространенностьюфиброзаи развитиемциррозапечени:

0. фиброзотсутствует;

1. слабовыраженныйперипортальный фиброз;

2. умеренновыраженныйфиброзспортопортальнымисептами;

3. выраженный фиброзспортоцентральнымисептами;

4. Диагностика

   циррозпечени.

Эпидемиологическийанамнезинтересенсточкизрениястажазаболевания

Клиническаядиагностикамалоинформативна,иззадлительноголатентноготечениязаболевания. У 30% пациентов симптомы появляются на стадии цирроза печени. Жалобы: слабость(синдромхроническойусталости),снижениетолерантностикнагрузке.Диспепсия:снижениетолерантности к пищевой нагрузке. Болит печень – «жалуются соседи» (соседние органы). У женщинсхроническимвируснымгепатитомотмечается бесплодие(аменорея).

Лабораторнаядиагностикапреследует2цели:

Выявитьактивностьпроцесса(длялечения).ПоданнымПЦР+рутиннаяинформациядлягепатитаВ– наличиеHBeAgиналичиеострофазныхАТ(антиHBcoreIgM)

Инструментальнаядиагностика:

АЛТ у 25% в норме, у 50% может колебаться (норма или повышенный уровень), у 25% стойкоповышена.

УЗИинформативнонапозднихстадиях заболевания.

Морфологическаядиагностика:«золотой»стандартдифференциальнойдиагностикизаболеванийпечени (под контролемУЗИ).

Лечение.

Интерферон. Интерфероны (ИФН) представляют собой гликопротеиновые цитокины, которыеобладаютпротивовирусной,иммуномодулирующейиантипролиферативнойактивностью.Этицитокиныпродуцируютсяиммуннымиклеткамивответнаантигенывируса.Интерфероныингибируютрепликациювирусов,увеличиваютэкспрессиюантигеновHLAIкласса(главныйкомплекс гистосовместимости) на поверхности клеток, стимулируют созревание цитотоксических Тклеток и усиливают активность NK клеток (натуральных киллеров). Эти механизмы обеспечиваюточищение инфицированных клеток от вируса. Кроме этого, в последнее время появляются данные,свидетельствующие о том, что ИФН замедляет фиброгенез в печени. Это связано как с уменьшениемактивности воспалительного процесса в печени в результате эрадикации вирусной инфекции, так и спрямымвлияниемИФНнасинтезколлагена

Схемапротивовирусной терапии

Монотерапия препаратами IFNα, преимущественно индукционный метод введения, длительностьлечения– 12 месяцев.

КомбинированнаятерапияIFNα+рибавирин,длительностьтерапии–12месяцев (HCV).

Побочные эффекты IFNα. Гриппоподобный синдром отмечается в начале лечения. Со стороныкрови:абсолютнаянейтропения,котораяможетпривестикбактериальнымосложнениям.Аутоиммунные реакции: сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит Хашимото. Похудание вплотьдоастенизации(дефицитмассытеладо 30%);алопция, депрессия, вторичнаяимпотенция.

Цирроз печени вирусной этиологии является исходом 40 60% случаев хронического гепатитавирусной этиологии с высокой степенью активности, составляющего 50 55% всех больных ХАГ или,значительно реже, исходом хронического гепатита с низкой степенью активности и развивается всреднем в течение 5 лет у 0,8 1% больных, перенесших симптоматическую или безжелтушную формуострого вирусного гепатита типа В или С (хронический гепатит с высокой степенью активности типаС составляет 21% всех больных хроническим гепатитом). Присоединение D вирусной инфекции кхроническому гепатиту В вирусной этиологии или В вирусоносительству в 20% случаев вызываетфульминантныйвирусныйгепатитспереходомвбыстротекущийциррозснеблагоприятнымисходом.

В настоящее время выделен вирус гепатита G, который подобно вирусу С дает хронизациюпроцесса в печени, а исходом хронического вирусного гепатита G может быть цирроз печени. Вредкихслучаяхпостгепатитныйциррозразвиваетсянепосредственнопослеостроговирусногогепатита, минуя стадию хронического гепатита. Цирроз печени диагностируют в интервале от 3 до 28летпослеперенесенногоостроговирусногогепатита,часточерез1020лет.Присохранениигистоморфологическихпризнаковактивногохроническогогепатитанафонецирротическойперестройкитканипечениустанавливаютдиагнозактивногоциррозапечени.У2/3больныхразвивается макронодулярный цирроз печени. Для вирусной этиологии цирроза печени характернодлительное, на протяжении ряда лет, латентное течение. Патологический процесс персистирует безвыраженнойактивности,частообострениясамостоятельнокупируются.Спленомегалияидиспротеинемия(гипергаммаглобулинемия)выраженывбольшейстепени,агипераминотрансфераземияумереннопосравнениюсактивнымхроническимгепатитом.Исключения составляют случаи фульминантного обострения цирроза печени в начальных стадиях,когда заболевание манифестирует тяжелой печеночно клеточной желтухой, часто с холестазом, резковыраженнымповышениемактивностиаминотрансфераз ичасторезистентнокглюкокортикоидам.

Крайненеблагоприятнопротекаетвирусныйциррозпеченисвыраженнымхолестатическимкомпонентом (в прошлом«холангиолитический» вариант цирроза). Гипераминотрансфераземия игиперглобулинемия,внутрипеченочныйхолестазявляютсяпроявлениемвысокойактивностипатологического процесса, последний не обнаруживает тенденции к обратному развитию и плохоподдаетсялекарственнойтерапии.