Туляремия: этиология, эпидемиология, патогенез, классификация, клинические формы,диагностика,лечение, профилактика.
Туляремия—инфекционнаяболезнь,характеризующаясявоспалительнымиизменениямивобластиворотинфекции,регионарнымлимфаденитом,лихорадкой,симптомамиобщейинтоксикацииисклонностьюкзатяжномутечению.Относитсякзоонозамсприродной
очаговостью.
FrancisellatularensisГрпалочка.
Патогенез:
источникдикиеживотные(водяныекрысы,ондатры,зайцы,мышевидныегрызуны), путь заражения контактный (через микротравмы кожи и слизистые), фекально оральный(приупотреблениизагряжненнойгрызунамиводыилипродуктов),аэрогенный(вдыханиеинфицированнойформы),трансмиссивный(приукусах различных кровососущихнасекомых).
Клиника:
воротаинфекциичащемикротравмыкожи.Наместевнедренияразвиваетсявоспалительныйпроцесс,происходитмассивное размножение микробов,затем онипроникают врегионарныел.у.,вызываявоспаление.ЗдесьМБразмножаются,частичногибнут,выделяяэндотоксин, который поступает в кровь и вызывает явления общей интоксикации. При попаданиимикробов в кровь происходит гематогенная диссеминация в различные органы и ткани. Возникаетмножественное увеличение лимфатических узлов, могут развиваться гранулемы в разных органах(печень, селезенка, легкие). Гранулематозный процесс особенно выражен в регионарных л.у., здесьобразуютсяучастки некроза.Большоеколичествогранулемобнаруживаетсяв селезенке,печени.
Кожнобубонная(язвеннобубонная,бубонная)форма
инкубационныйпериодот3до7дней.Заболеваниеначинаетсяостроилидажевнезапно, больные могут нередко указать даже час начала болезни. Температура тела повышается до3840°С.Больныежалуютсянаголовнуюболь,слабость,мышечныеболи,отсутствиеаппетита,возможнарвота.Притяжелыхформахиногданаблюдаетсябред,больныечащевозбуждены.Взависимости от клинической формы на месте будущих воспалительных изменений в области воротинфекциибольныепредъявляютразличныежалобыболивглазах,болиприглотании,болизагрудиной,боливобластиразвивающегосябубона.Начальныйпериодимеетобщиечерты,вдальнейшемначинаютвыступатьнапервыйпланлокальныеизменения,связанныесворотамиинфекции. Температурная кривая чаще ремиттирующая или неправильно интермиттирующая. Безантибиотикотерапии лихорадка продолжается до 2 3 нед, в период реконвалесценции может бытьдлительныйсубфебрилитет.Общаяпродолжительностьболезнипризатяжныхихроническихформах может затянуться до нескольких месяцев. К концу 1 й недели болезни увеличиваются печеньи селезенка. Клиническиеформыболезни определяются воротамиинфекции.характеризуетсявоспалительнымиизменениями в области ворот инфекции и в регионарных л.у.. Иногда воспалительные изменения накоже выражены слабо или остались незамеченными (при позднем поступлении больного), в этихслучаях говорят о бубонной форме. Однако при тщательном осмотре всегда можно найти местопервичного аффекта (небольшой рубец и пр.). На месте внедрения возбудителя сначала появляетсяболезненное или зудящее красное пятно, затем в центре его появляются папула, превращающаяся ввезикулу, содержимое ее мутнеет, после разрушения пузыря образуется язва с гнойным отделяемым,окруженнаявоспалительнымиизменениямикожи(отечность,гиперемия,зуд).Затемдноязвытемнеет, образуется корочка, после отторжения которой остается рубец. В это же время формируетсяибубонвобластирегионарныхлимфатическихузлов.Первыепризнакилимфаденитапоявляютсяна
Глазобубоннаяформа
3йденьболезни.Чащеэтоподмышечныеишейные,несколькорежелоктевыеиещережебедренныеипаховыел.у.Размерыпостепенноувеличиваютсяидостигаютвбольшинствеслучаев35 см в диаметре. Л.у. не спаяны с окружающими тканями и между собой. Болезненность их выраженаумеренно,нагноениепроисходиткконцу2йилина3йнеделе.Принагноенииузловможетобразоватьсясвищ,изкотороговыделяетсягустойсливкообразныйгной.Рассасываниебубоновпроисходит медленно, иногда на месте бубонов остаются склерозированные плотные узлы, которыебездинамикисохраняютсядлительноевремя.Увеличенныел.у.сохраняютсябезвыраженнойтенденции к рассасыванию длительное время при хорошем самочувствии больных и при нормальнойтемпературетела.
(инфицированная вода,
встречаетсяредко,возникаетприпопаданиивозбудителянаконъюнктивупыль). Нередко возникает конъюнктивит Парино(преимущественно
односторонний конъюнктивит с образованием язв, узелков, сопровождается лихорадкой иувеличениемоколоушныхиподчелюстныхлимфатическихузлов).Участибольныхобразуется
Ангинознобубоннаяформа
фибринознаяпленканаконъюнктиве,возможноразвитиедакриоцистита,кератита,атакжеперфорация роговицы. Процесс протекает в течение нескольких месяцев, может привести к потерезрениявпораженномглазу.
Абдоминальнаятуляремия
характеризуетсясвоеобразнымодностороннимтонзиллитомснекротическими изменениями, фибринозными пленками и значительным увеличением регионарноголимфатического узла. Выраженные некротические изменения, глубокие язвы приводят к рубцеваниюминдалин. Динамика развития бубона такая же, как и при кожно бубонной форме. Все локальныеизмененияпроходятнафонеобщей интоксикациииповышеннойтемпературетела.
Легочнаятуляремия
проявляется в высокой лихорадке, признаках общей интоксикации,больных беспокоят боли в животе, тошнота, возможны рвота, понос, иногда задержка стула. Можетразвиться кишечное кровотечение. При пальпации живота боли локализуются в правой подвздошнойобласти (острыймезаденит)возникаетприаэрогенноминфицировании.Заболеваниеначинаетсяострос
Генерализованнаятуляремия
высокой лихорадки, выраженной обшей интоксикации, рано появляются боли в груди, кашель соскудным количеством слизисто гнойной иногда геморрагической мокроты. Отмечаются физикальныепризнакипневмонии.Рентгенологическойособенностьюявляетсязначительноеувеличениеприкорневых,паратрахеальныхимедиастинальныхл.у.Болезньхарактеризуетсядлительнымтечением,развитиемабсцессов,бронхэктазовидлитсядо2месиболее.Приаэрогенноминфицированиимогутнаблюдатьсяиболеелегкиевариантыпораженийоргановдыхания(бронхитические и гриппоподобные), при которых лихорадка и токсикоз выражены умеренно, а всезаболеваниепродолжается всего8 10 дней.
(тифоподобная,
септическая) характеризуется высокой
лихорадкой,выраженными
симптомами общей интоксикации и
отсутствием воспалительных изменений
как вобласти ворот инфекции, так и в
регионарных лимфатических узлах.
Отмечается сильная головнаяболь, боли
в мышцах, может быть разнообразная
экзантема. Температурная кривая
неправильноготипа,иногдастенденциейкволнообразности.Длительность
лихорадкидо3
неди более.
Лечение:
Диагноз: эпиданамнез (пребывание в природных очагах, сезон, контакты с грызунами и другие),характерная симптоматика (образование бубонов), серологические методы (реакция агглютинации,РПГА, ИФА диагностическим является нарастание титра в парных сыворотках в 4 и более раза) ивнутрикожнаяаллергическая проба(положительнаужевконце1 ой неделиболезни).стрептомицин в/м, гентамицин, тетрациклины, левомицетин в течение 10 14 дней; прифлюктуации бубоноваспирация содержимого.