11. ВирусныйгепатитВ:этиология,эпидемиология,патогенез,клиническаякартина,диагностика,лечение, профилактика.

ВирусныйгепатитВвирусноезаболевание,характеризующеесяпреимущественнымпоражениемпечени (сразвитиемжелтухиилибезнеё)инарушениемобменавеществ.

Этиология.Возбудитель—вирусгепатитаВ—ДНКовыйвирусизсемействагепаднавирусов;имеет3 антигена:

HBcAg(ядерный,связанный сДНКПолимеразой);

HBeAg (антиген инфекциозности — трансформированный HBcAg);HBsAg(поверхностныйантиген,образующийнаружнуюоболочку).

Всеантигеныивырабатываемыекнимантитела(антиНВс,антиНВе,антиHBs)являютсяспецифическими маркёрами гепатита В. Вирус теряет свою инфекциозность при автоклавировании втечение30 минипри стерилизациисухимпаромпри160°С втечение60 мин.

Эпидемиология.Источникомзараженияявляетсябольнойслюбойформойострогоихронического гепатита В, а также хронические носители вируса. Больной становится заразным за 2 8неддопоявленияжелтухи.Вируссодержитсявкрови,сперме,слюне,моче,жёлчиидругихсекретах. Передача инфекции происходит половым, парентеральным и контактно кровяным путём.Факторамипередачимогутбытьплохопростерилизованныемедицинскиеилабораторныеинструментыиприборы. Возможен перинатальныйпуть заражения.

Патогенез. Проникнув в организм, вирус накапливается в ткани печени, где происходит активнаяегорепродукция.Цитолизгепатоцитовопосредуетсячерезиммунныереакции.Существенноезначениеимеютсопутствующиеболезни,прикоторыхвпатологическийпроцессвовлекаетсяипечень,атакжедельтаинфекция.ВирусспособенинтегрироватьсясДНКклетокхозяина,чтообусловливает его персистенцию (носительство), хроническое течение гепатита, развитие первичнойгепатокарциномы,внепечёночныепоражения (почки, суставы).

Клиника. Различают инаппарантное (бессимптомное) и манифестное (желтушное, безжелтушное)течениеболезниВыявляютчащежелтушнуюформу(безжелтушныеиинаппарантныеформь!остаютсявнестатистическогоучёта, так какони нерегистрируютсякакгепатиты).

Инкубационныйпериоддлитсяот40до180дней.Желтушнаяформазаболеванияхарактеризуется наличием преджелтушного и желтушного периодов. Преджелтушный период можетдлиться от нескольких дней до 2 мес. Характерными являются астеновегетативный синдром, потеряаппетита, тошнота и рвота, дисфункция кишечника, тяжесть или боли в правом подреберье, боли вкрупныхсуставах.Реженателепоявляетсявысыпанияввидекрапивницы,скарлатиноиликореподобной сыпи. Возможны субфебрилитет и кожный зуд. Появлению желтухи предшествуютпотемнениемочи,ахолиякала.Сразвитиемжелтушногопериодасимптомыинтоксикациинарастают.Сохраняютсяилиусиливаютсяастеновегетативные,диспепсическиепроявления,зудкожи,артралгии.Увеличиваютсяразмерыпечени,аиногдаиселезёнки.Через23неджелтухадостигаетмаксимумаидлитсяот1—3неддонесколькихмесяцев.Отмечаютсяартериальнаягипотония, брадикардия, а у большинства больных — лейкопения, относительный лимфоцитоз. СОЭуменьшена, но на спаде желту хи увеличена до 18—24 мм/ч. Изменяются биохимические показатели:повы шаются уровни прямого и непрямого билирубина, индикаторных ферментов (АлАТ > АсАТ),нарушаетсябелковосинтетическаяфункцияпечени.Притяжёлойформеболезнипоявляютсяголовокружение, мелькание «мушек» перед глазами, адинамия; могут развиться геморрагическийсиндром, тахикардия, болезненность в области печени, снижение протромбинового индекса, гипербилирубинемия,склонностькзадержкежидкости,возможнаасептическаялихорадкаснейтрофилёзомилейкоцитозом.

Тяжёлаяформаможетосложнитьсяостройпечёночнойэнцефалопатией,прикоторойприсоединяются сонливость, эйфория, сменяющаяся апатией, чувство тревоги, тоски, обречённости,адинамия,заторможенность;наблюдаетсяуменьшениеразмеровпечени.Перваястадияэнцефалопатииможетперейтивовторую,напротяжениикоторойбольныедезориентированывместе и времени, повторяют однообразные фразы; отмечается снижение сухожильных, зрачковыхрефлексов.Третьястадиясоответствуетначалукомы:невозможенсловесныйконтакт,носохраняется реакция на боль; появляются симптом «плавающего» глазного яблока, патологическиерефлексы, клонические судороги, развивается парадоксальная ишурия. Глубокая кома на четвёртойстадииэнцефалопатиизнаменуетсяотсутствиемреакциинаболевыераздражения,нарушениемдыхания(типаКуссмауляилиЧейна—Стокса).ДляхолестатическоговариантагепатитаВхарактерныотсутствиевыраженнойинтоксикации,зудкожи,длительнаяжелтуха,ахолиякала,повышениеактивностищелочнойфосфатазы,холестерина,малоизменённыеиндикаторныеферменты,иногдасубфебрильнаятемпературатела,увеличениеСОЭ,наклонностькзатяжномутечению.

Диагностика.Учитываютсяэпидемиологическийанамнез,клиническиеданные,наличиеспецифических маркёров гепатита В. Для первых дней болезни характерно наличие HBsAg, анти НВскласса IgM, HBeAg, а через несколько дней после начала желтухи HBeAg исчезают и появляютсяанти НВе. Отрицательный результат на HBsAg возможен, но в этом случае диагноз подтверждаетсявыявлениемантиНВсклассаIgM.ГепатитВсмешаннойэтиологиивероятенприналичиисоответствующих клинических проявлений (клинико фер ментативные обострения), выявлении вкрови HBsAg,антиНВеклассаIgM, дельтаагента, анти DклассаIgM.

Лечениепатогенетическое,включаетнесколькомероприятий:

1. Больныеслёгкимисреднетяжёлымтечениемвназначениилекарственныхпрепаратовненуждаются. Достаточно постельного (7 дней), а далее полупостельного режима и лечебного питания(базиснаятерапия). Необходимыобильноепитьёиежедневноеопорожнениекишечника.

2. Привыраженнойинтоксикациипоказановнутривенноекапельноевведение5%раствораглюкозы с 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, гемодеза. Дополнительно можно назначатьрекомбинантные интерфероны (реаферон, реальдирон, роферон А) по 1 млн ЕД внутримышечно 2разавсуткивтечение5—7дней,азатемпо1млнЕД1развсуткичерезкаждые3днядовыздоровления.Показаныиндукторыинтерфероногенеза—неовир, амиксин.

3. Убольныхсугрозойразвитияостройпечёночнойэнцефалопатиилечениедолжнобытьнаправленонадезинтоксикацию, восстановлениегомеостаза.

Профилактика сводится к вакцинации в группахповышенного риска, выявлению источниковинфекции,разрывуестественныхиискусственныхпутейзаражения.Дляпредупрежденияпосттрансфузионного и парентерального заражения необходимы тщательный контроль за донорами,соблюдениеправилстерилизациимедицинскихилабораторныхинструментов,применениеодноразовыхмедицинскихинструментов.