69. Цитомегаловируснаяинфекция:этиология,эпидемиология,клиническаякартина,диагностика,лечение, профилактика.

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ инфекция) антропонозная оппорту­нистическая инфекция,протекающаяобычнолатентноилилегко.Представляетопасностьприразличныхиммунодефицитныхсостоянияхибеременности(вслед­ствиерискавнутриутробногозараженияплода).

Краткиеисторическиесведения

Ещёв1882г.немецкийпатологоанатомX.Риббертобнаружилвпочечныхка­нальцахмертворождённого ребёнка своеобразные гигантские клетки с включе­ниями в ядре. Впоследствииони получили название цитомегалических клеток (Гудпасчер Э., Тэлбот Ф., 1921). Позднее Л. Смит иУ. Роу (1956) выделили ви­рус, вызывающий заболевание с развитием характерной цитомегалии. Онбылназван цитомегаловирусом (ЦМВ),а самозаболеваниецитомегаловирусной инфекцией.

Этиология

ВозбудительДНКгеномныйвирусродаCytomegalovirusподсемействаВеtaherpesvirinaeсемейства Herpesviridae. Известно 3 штамма вируса: Davis, AD 169 и Kerr. Медленная репродукциявирусавклеткевозможнабезеёповреждения.Вирусинактивируетсяпринагреванииизамораживании, хорошо сохраняется при комнатной температуре. При 90 °С сохраняется длительноевремя,сравнитель­но стабиленприрН5,0 9,0 ибыстроразрушается прирН3,0.

Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции человек с острой или латентной формой за­болевания. Вирусможет находиться в различныхбиологических секретах: слю­не, отделяемом носоглотки, слезах,моче,испражнениях, семеннойжидкости, секретешейкиматки.

Механизмы передачи многообразны, пути передачи воздушно капельный, контактный (прямой иопосредованныйчерезпредметыобихода)итранс­плацентарный.Возможнозаражениеполовымпутём, при пересадке внутренних органов (почек или сердца) и переливании крови инфицированногодонора. Интранатальное заражение ребёнка наблюдают гораздо чаще трансплацентарно­го. НаиболееопаснодляплодаинфицированиематеривIтриместрбеременнос­ти.Вподобныхситуацияхнаиболеевеликачастотанарушенийвнутриутробного развития.

Естественная восприимчивость людей высокая, но широко распространена ла­тентная инфекция.Клинические проявления инфекции, относимой к оппорту­нистическим заболеваниям, возможны вусловияхпервичногоиливторичногоиммунодефицита.

Основныеэпидемиологическиепризнаки.Болезньрегистрируютповсеместно,оеёширокомраспространениисвидетельствуютпротивовирусныеантитела,выявляемыеу5080%взрослых.МногообразиепутейзараженияЦМВиполиморфностькли­ническойкартиныопределяютэпидемиологическую и социальную значимость ЦМВ инфекции. Это заболевание играет важнуюроль в трансплантологии, гемотрансфузиологии, перинатальной патологии, может быть причинойнедоно­шенности, мертворождений, врождённых дефектов развития. У взрослых ЦМВ инфекциювстречаюткаксопутствующеезаболеваниеприразличныхиммунодефицитныхсостояниях.Продолжающееся загрязнение окружающей среды, применение цитостатиков и иммунодепрессантовспособствуютростучастотыЦМВинфекции.Впоследниегодыособенноактуальнымсталоеёобострение у ВИЧ инфицированных. У беременных с латентной ЦМВ инфекцией поражение плодапроисходитдалеконевсегда.Вероятностьвнутриутробногозаражениязна­чительновышеприпервичноминфицированииженщинывовремябеременности.Сезонныхилипрофессиональныхособенностей заболеваемостиневыявлено.

Патогенез

При различных путях передачи воротами инфекции могут быть слизистые обо­лочки верхнихдыхательныхпутей,ЖКТилиполовыхорганов.Вируспроникаетвкровь;кратковременнаявирусемиябыстрозавершаетсялокализациейвозбуди­теляпривнедрениивлейкоцитыимононуклеарные фагоциты, где происходит его репликация. Инфицированные клетки увеличиваютсявразмерах(цитомегалия),приобретаюттипичнуюморфологиюсядернымивключениями,представ­ляющими собой скопления вируса. Образование цитомегалических клеток сопро­вождаетсяинтерстициальнойлимфогистиоцитарнойинфильтрацией,развитиемузелковыхинфильтратов,кальцификатови фиброзавразличныхорганах,железистоподобныхструктурвголовноммозге.

Вирус способен длительно и латентно персистировать в органах, богатых лимфоидной тканью,будучизащищеннымотвоздействияантителиинтерферона.Втожевремяонможетподавлять

клеточный иммунитет прямым воздействием на Т лимфоциты. При различных иммунодефицитныхсостояниях(враннемдетскомвозрасте,прибеременности,применениицитостатиковииммунодепрессантов,ВИЧин­фекции)ипреждевсегопринарушенияхклеточногоиммунитета,дополнитель­но усугублённых прямым воздействием вируса, возможны реактивация возбуди­теля иего гематогенная генерализация с поражением практически всех органов и систем. При этом большоезначениеимеетэпителиотропностьвируса.Онаосо­бенновыраженапоотношениюкэпителиюслюнныхжелёз, подвоздействиемвирусапревращающемуся вцитомегалическиеклетки.

Активную ЦМВ инфекцию рассматривают как индикатор дефектов клеточ­ного иммунитета, онавключенавгруппуСПИДассоциированныхсостояний.

Клиническаякартина

Среди разнообразных вариантов течения ЦМВ инфекции преобладают суб­клинические формы илатентноевирусоносительство.Клиническивыраженнойинфекциястановитсявусловияхиммунодефицита.Единаяклиническаякласси­фикацияЦМВинфекциинеразработана.Всоответствиисоднойизклассифи­каций,выделяютврождённуюЦМВинфекциювостройихронической формах и приобретённую ЦМВ инфекцию в латентной, острой мононуклеозной илигенерализованной формах.

Врождённая ЦМВ инфекция. В большинстве случаевклинически не проявля­ется на раннихэтапах жизни ребёнка, однако на более поздних стадиях его раз­вития выявляют разнообразнуюпатологию: глухоту, хориоретинит с атрофией зрительных нервов, снижение интеллекта, нарушенияречи. Вместе с тем в 10 15% случаев при врождённой ЦМВ инфекции развивается так называемыйяв­ный цитомегаловирусный синдром. Его проявления зависят от сроков заражения плода во времябеременности.

Остраяврождённая ЦМВинфекция.

На ранних сроках беременности приводит к внутриутробной гибели плода или рождению ребёнкас разнообразными пороками развития: микроцефалией, микро и макрогирией, гипоплазией лёгких,атрезией пищевода, ано­малиями строения почек, дефектами межпредсердной и межжелудочковойперегородок,сужениемлёгочного стволаиаортыит.д.

При заражении плода в поздние сроки беременности пороки развития не формируются, однако уноворождённыхспервыхднейжизнивыявляютпри­знакиразнообразныхзаболеваний:геморрагическийсиндром,гемолитичес­куюанемию,желтухиразличногогенеза(вследствиеврождённогогепатита,циррозапечени,атрезиижёлчныхпутей).Возможныразнообразныеклини­ческиепроявления,свидетельствующиеопораженииразличныхоргановисистем:интерстициальнаяпневмония,энтеритыиколиты,поликистозподжелудочнойжелезы,нефрит,менингоэнцефалит,гидроцефалия.

Острая врождённая ЦМВ инфекция при развитии явного цитомегаловирусного синдрома имеетсклонностькгенерализации,тяжёломутечениюсприсоединениемвторичныхинфекций.Частонеизбежен летальныйисход втечениепервыхнедель жизниребёнка.

ХроническаяврождённаяЦМВинфекция.Характернымикрогирия,гидроцефалия,микроцефалия,помутнениехрусталикаистекловидного тела.

ПриобретённаяЦМВинфекция.

Увзрослыхидетейстаршеговозраставбольшинствеслучаевпротекаетлатентноввидебессимптомногоносительстваили субклиническойформысхро­ническимтечением.

ОстраяформаприобретённойЦМВинфекции.Частоможетнеиметьчёткойклиническойсимптоматики, иногда по основным клиническим проявлениям сход­на с гриппом, инфекционныммононуклеозомиливируснымгепатитом.

У взрослых с иммунодефицитными состояниями различной выраженности (от физиологическойиммуносупрессии при беременности до ВИЧ инфекции), а также у детей до 3 лет реактивация ЦМВпроявляется в виде генерализованной формы с разнообразными поражениями органов и систем. ВпроцессмогутбытьвовлеченыЦНС,лёгкие,печень,почки,ЖКТ,мочеполоваясистемаит.д.Наи­болеечастодиагностируютгепатит,интерстициальнуюпневмонию,энтеро­колиты,воспалительные процессы различных отделов половых органов (чаще у женщин), энцефалиты. Приполиорганныхпораженияхзаболеваниеотлича­еттяжёлоетечение,ономожетприниматьчертысепсиса.Исход частонебла­гоприятный.

ЛюбыепроявленияЦМВинфекциирассматриваюткакиндикаторныевот­ношенииВИЧинфекции.Вэтомслучаенеобходимо обследованиебольного наантителакВИЧ.

Дифференциальнаядиагностика

Довольно затруднительна из за отсутствия или разнообразия клинических проявлений.Лабораторная диагностика

Наиболеепростыеметодыисследованияцитоскопияслюныимочи,атак­жематериала,полученного при биопсии и аутопсии для выявления специфичес­ких цитомегалических клеток. ВисследуемыхобразцахспомощьюПЦРможновыявитьвируснуюДНК(внастоящеевремярасцениваюткакнаиболеедостовер­ныйдиагностическийтест).