25. Клещевой энцефалит: этиология, эпидемиология, клиническая картина, диагностика,лечениеи профилактика.

Клещевой энцефалит(весенне летний, таежный, русский, дальневосточный) – природно очаговаятрансмиссивная(передающаясяклещами)вируснаяинфекция,характеризующаясяпреимущественнымпоражениемЦНС.Заболеваниеотличаетсяполиморфизмомклиническихпроявленийитяжестьютечения (отлегкихстертыхформдотяжелых прогредиентных).

Этиология:вирусклещевогоэнцефалита.

Эпидемиология: природно очаговая болезнь, основной резервуар и переносчик иксодовые клещи(Ixodespersulcatus,Ixodesricinusстрансовариальнойпередачей),дополнительныйрезервуаргрызуны, птицы, хищники. Характерна строгая весенне летняя сезонность заболевания. Основнойпуть инфицирования трансмиссивная передача через укусы клещей, возможны также алиментарныйпуть при употреблении в пищу сырого молока коз и коров, воздушно капельный путь при нарушенииусловий работывлабораториях.

Патогенез:вируспроникаетворганизмчеловекачерезкожуприприсасыванииклеща,распространяетсягематогенноибыстропроникаетвмозг,фиксируяськлетками,вызываявоспалительныеизменениясосудовиоболочекмозга.Вирусемияимеетдвухволновойхарактер:кратковременнаяпервичнаявирусемия,азатемповторная(вконцеинкубационногопериода),совпадающаяповременисразмножениемвируса вовнутренних органахи появлениемеговЦНС.

Клиника:

Независимоотклиническойформынаблюдаютсяобщиеинфекционныепроявления,характеризующиесялихорадкойидругимипризнакамисиндромаобщейинфекционнойинтоксикации.Инкубационныйпериоддлитсявсреднем714сутсколебаниямиотоднихсутокдо30дней. Уряда больныхначалу заболеванияпредшествуетпродромальный период,длящийся1 2дня и проявляющийся слабостью, недомоганием, разбитостью; иногда отмечаются легкие боли вобластимышцшеииплечевогопояса,боливпоясничнойобластиввиделомотыичувстваонемения,головная боль.

Выделяютрядформзаболевания:

1. лихорадочнаяхарактеризуетсяблагоприятнымтечениембезвидимыхпораженийнервнойсистемы и быстрым выздоровлением. Лихорадочный период от нескольких часов до несколькихсуток(всреднем35дней).Началоострое.Внезапныйподъемтемпературыдо3839°С

сопровождается слабостью, головной болью, тошнотой, в редких случаях с явлениями менингизма. Вцереброспинальной жидкостиизмененийневыявляется.

2. менингеальная наиболее частая. Начальные проявления как при лихорадочной форме, однакоболеезначительновыраженыпризнакиобщейинфекционнойинтоксикации.Определяютсяригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского. Менингеальный синдром выражен,ликвор прозрачный, иногда слегка опалесцирующий, давление его повышено (200 350 мм вод. ст.).Прилабораторномисследованиицереброспинальнойжидкостивыявляетсяумеренныйлимфоцитарный плеоцитоз (100 600 клеток в 1 мкл, редко больше). В первые дни болезни иногдапреобладаютнейтрофилы,которыечастополностьюисчезаюткконцупервойнеделиболезни.Изменения в ликворе держатся сравнительно долго (от 2 3 нед до нескольких месяцев) и не всегдасопровождаются менингеальной симптоматикой. Длительность лихорадки 7 14 дней. Исход всегдаблагоприятный.

3. менингоэнцефалитическаятечениеболеетяжелое,наблюдаютсябред,галлюцинации,психомоторноевозбуждениесутратойориентировкивместеивовремени.Могутразвиватьсяэпилептическиеприпадки.Различают менингоэнцефалит:

а)диффузныйвыраженыобщемозговыенарушения(глубокиерасстройствасознания,эпиприпадкивплотьдоэпилептическогостатуса)ирассеянныеочагиорганическогопоражениямозга в виде псевдобульбарных расстройств (нарушение дыхания в виде бради или тахикардии, потипу Чейна Стокса, Куссмауля идр.),сердечно сосудистойсистемы, неравномерностиглубокихрефлексов,асимметричныхпатологическихрефлексов,центральныхпарезовмимическоймускулатурыимышцязыка.

б) очаговый быстро развиваются капсулярные гемипарезы, парезы после джексоновских судорог,центральныемонопарезы,миоклонии,эпилептическиеприпадки,реже–подкорковыеимозжечковыесиндромы.ХарактерныочаговыепоражениячерепныхнервовIII,IV,V,VIпар,несколько чаще VII, IX, X, XI и XII пар. Позднее может развиться кожевниковская эпилепсия, когданафонепостоянного гиперкинезапоявляютсяобщеэпилептическиеприпадки спотерей сознания.

4. полиомиелитическаяпродромальныйпериод12дня,отмечаютсяобщаяслабостьиповышеннаяутомляемость,затемвыявляютсяпериодическивозникающиеподергиваниямышцфибриллярного или фасцикулярного характера, отражающие раздражение клеток переднихроговпродолговатого и спинного мозга. Внезапно может развиться слабость в какой либо конечности илипоявлениечувстваонемениявней(вдальнейшемвэтихконечностяхнередкоразвиваютсявыраженныедвигательныенарушения).Впоследующемнафонефебрильнойлихорадкииобщемозговых симптомов развиваются вялые парезы шейно плечевой (шейно грудной) локализации,которыемогутнарастатьвтечениенесколькихдней,аиногдадо2нед.СимптомыПанова:

«свисающаянагрудьголова»,«горделиваяосанка»,«согбеннаясутуловатаяпоза»,приемы

«туловищногозабрасываниярукизапрокидыванияголовы».В первыедниболезни часторезковыражен болевой синдром с локализацией в области мышц шеи, особенно по задней поверхности, вобластинадплечийирук.Нарастаниедвигательныхнарушенийпродолжаетсядо712дней.Вконце23 йнед болезниразвивается атрофия пораженныхмышц.

5. полирадикулоневритическая характеризуется поражением периферических нервов и корешков.Появляются боли по ходу нервных стволов, парестезии (чувство «ползания мурашек», покалывание),определяютсясимптомыЛассегаиВассермана,расстройствачувствительностивдистальныхотделах конечностей по полиневральному типу. Может протекать по типу восходящего спинальногопаралича Ландри: вялые параличи начинаются с ног и распространяются на мускулатуру туловища ирук. Восхождение может начинаться и с мышц плечевого пояса, захватывать шейные мышцы икаудальнуюгруппуядер продолговатого мозга.

Осложнения:эпилептиформный,гиперкинетическийсиндромыинекоторыедругиепризнакипоражениянервнойсистемы.

Диагноз:клиникоэпидемиологическиеданные(пребываниевэндемичныхрайонах,сезон),клиника, лабораторные исследования ОАК, нарастание титра антител, выявляемое с помощью РСК,РТГА,РПГА,РДНАиреакциинейтрализации,в4раза,выделениевирусанакультуреткани,выявлениевирусаиегоантигеноввкровиИФА.

Лечение:

1. востромпериодепостельныйрежимдоисчезновениясимптомовинтоксикации,рациональноепитание,витаминыгруппыВиС.

2. этиотропная терапия: гомологичный гамма глобулин, титрованный против вируса клещевогоэнцефалита(по6млв/межедневновтечение3сут),сывороточныйиммуноглобулинигомологичный полиглобулин; рибонуклеаза (в/м в изотоническом растворе натрия хлорида в разовойдозе30мгчерез4ч),препаратыинтерферона(реаферона,лейкинферонаидр.),индукторыинтерферона(двуспиральная РНК фага2, амиксин, камедон идр.)

3. патогенетическаятерапия:дезинтоксикационныемероприятия;ГКСприменингоэнцефалитической,полиомиелитическойиполирадикулоневритическойформах(преднизолонвтаблетках1,52мг/кгвсутки);переводнаИВЛприбульбарныхрасстройствах;борьбасгипоксиейвведениеувлажненногокислородачерезносовыекатетеры,проведениегипербарической оксигенации; препараты, улучшающими микроциркуляцию в сосудах и трофикумозгавочагахпораженияиклетках,берущихнасебяфункциюпогибшихструктур(сермион,трентал,кавинтон, стугерон, никотиноваякислотанаглюкозевнутривенно)

4. симптоматическая терапия: нейроплегики и антигипоксанты (натрия оксибутирата, седуксен),литическиесмесиприпсихомоторномвозбуждении,антиспастическиесредства(мидокалм,мелликтин,баклофен,лиорезалилидр.)прицентральныхпараличах,противосудорожные(фенобарбитал,конвулекс)присудорогах.