29. ГеморрагическаялихорадкаКрымКонго Крымская Конго геморрагическая лихорадка: этиология, эпидемиология, клиническаякартина,диагностика,лечениеи профилактика.

ЭтиологияКрымской геморрагическойлихорадки:

(лат.febrishaemorrhagicacrimiana,син.:крымскаягеморрагическаялихорадка,КонгоКрымскаягеморрагическаялихорадка,среднеазиатскаягеморрагическая лихорадка) острое инфекционное заболевание человека, передающееся через укусыклещей, характеризующееся лихорадкой, выраженной интоксикацией и кровоизлияниями на коже ивнутренних органах. Впервые выявлено в 1944 году в Крыму. Возбудитель выявлен в 1945 м. В 1956году вКонгобыловыявленосхожеезаболевание.Исследованиявирусаустановилиегополнуюидентичностьсвирусом, обнаруженнымвКрыму.

Возбудителем крымской геморрагической лихорадки является вирус из семейства Bunyaviridae,рода Nairovirus. Относится к арбовирусам (Arboviridae). Открыт в 1945 г. М. П. Чумаковым в Крыму,приисследованиикровибольныхсолдатипереселенцев,заболевшихприпроведенииработпоуборкесена.В1956г.вКонгоизкровизаболевшегомальчикабылвыделенаналогичныйпоантигенному составу вирус.ВозбудительполучилназваниевирусКонго.Вирионысферические,диаметр9296нм,окруженылипидосодержащейоболочкой.Наиболеечувствительныквирусукультурыклетокпочекэмбрионасвиней,сирийскиххомячковиобезьян.Плохоустойчиввокружающейсреде.Прикипячениивируспогибаетмгновенно,при37`Счерез20ч,при45`Счерез2 ч. В высушенном состоянии вирус остается жизнеспособным свыше 2 лет. В пораженных клеткахлокализуетсяпреимущественно вцитоплазме.

Патогенез

Природный резервуар возбудителя грызуны, крупный и мелкий рогатый скот, птицы, дикие видымлекопитающих,такжесамиклещи,способныепередаватьвируспотомствучерезяйца,иявляющиесявирусоносителямипожизненно.Источниквозбудителябольнойчеловекилиинфицированноеживотное.Вируспередаетсяприукусеклеща,либопроведениимедицинскихпроцедур, связанных с инъекциями или забором крови. Основные переносчики клещи Hyalommamarginatus,Dermacentormarginatus,Ixodesricinus.ВспышкизаболеваниянатерриторииРоссииежегоднобываютвКраснодарскомиСтавропольскомкрае,Астраханской,ВолгоградскойиРостовской областях, в республиках Дагестан, Калмыкия и Карачаево Черкесии. Заболевание такжевстречается на юге Украины и в Крыму, Средней Азии, Китае, Болгарии, Югославии, Пакистане,Центральной, Восточной и Южной Африке (Конго, Кения, Уганда, Нигерия и др.). В 80 % случаевзаболеваютлицаввозрастеот 20 до 60 лет.

Крымскойгеморрагическойлихорадки:

В основе патогенеза геморрагическойкрымскойлихорадкилежит повышение проницаемостисосудистой стенки. Нарастающая вирусемия обусловливает развитие тяжелого токсикоза, вплоть доинфекционнотоксическогошокасдиссеминированнымвнутрисосудистымсвертываниемкрови,угнетениекроветворения, чтоусугубляет проявлениягеморрагическогосиндрома.

Воротамиинфекцииявляетсякожавместеукусаклещаилимелкиетравмыприконтактескровьюбольныхлюдей(привнутрибольничномзаражении).Наместеворотинфекциивыраженных

измененийненаблюдается.Вируспроникаетвкровьинакапливаетсявклеткахретикулоэндотелиальной системы. При вторичной более массивной вирусемии появляются признакиобщейинтоксикации,поражениеэндотелиясосудовиразвиваетсяразнойвыраженноститромбогеморрагическийсиндром.Патологоанатомическиеизмененияхарактеризуютсямножественнымигеморрагиямивслизистыеоболочкижелудкаикишечника,наличиемкровивпросвете,однаковоспалительныеизмененияотсутствуют.Головноймозгиегооболочкигиперемированы,внихобнаруживаютсякровоизлияниядиаметром11,5смсразрушениеммозговоговещества.Повсемувеществумозгавыявляютмелкиекровоизлияния.Кровоизлияниятакженаблюдаютсяв легких, почкахидр. МногиевопросыпатогенезалихорадкиКрымКонгоостаютсянеизученными.

КлиникаКрымскойгеморрагическойлихорадки:

При вскрытии обнаруживают множественные кровоизлияния в слизистых оболочках желудочнокишечного тракта, кровь в его просвете, но воспалительные изменения отсутствуют. Головной мозг иегооболочкигиперемированы,внихобнаруживаютсякровоизлияниядиаметром11,5смсразрушениеммозговоговещества.Повсемувеществумозгавыявляютмелкиекровоизлияния.Кровоизлияниятакженаблюдают влегких, почках, печениидр.

Инкубационныйпериодотодногодо14дней.Чаще35дней.Продромальныйпериодотсутствует.Болезнь развивается остро.

В начальном (предгеморрагическом) периоде отмечаются лишь признаки общей интоксикации,характерные для многих инфекционных болезней. Начальный период длится чаще 3 4 дня (от 1 до 7дней). В этот период на фоне высокой лихорадки отмечают слабость, разбитость, головная боль,ломотаво всемтеле,сильная головная боль, боли вмышцахи суставах.

Кболеередкимпроявлениямначальногопериодаотноситсяголовокружение,нарушениесознания, сильные боли в икроножных мышцах, признаки воспаления верхних дыхательных путей.Лишь у некоторых больных еще до развития геморрагического периода появляются характерные дляэтой болезни симптомы повторная рвота, не связанная с приемом пищи, боли в пояснице, боли вживоте,преимущественно вэпигастральнойобласти.

Постояннымсимптомомявляетсялихорадка,котораядлитсявсреднем78дней,особеннотипичнадлякрымскойгеморрагическойлихорадкитемпературнаякривая.Вчастности,припоявлении геморрагического синдрома отмечается снижение температуры тела до субфебрильной,через 1 2 дня температура тела вновь повышается, что обусловливает характерную для этой болезни"двугорбую"температурную кривую.

Геморрагическийпериодсоответствуетпериодуразгаразаболевания.Выраженностьтромбогеморрагическогосиндромаопределяеттяжестьиисходболезни.Убольшинствабольныхна2 4 й день болезни (реже на 5 7 й день) появляется геморрагическая сыпь на коже и слизистыхоболочках, гематомы в местах инъекций, могут быть кровотечения (желудочные, кишечные и др.).Состояниебольногорезкоухудшается.Гиперемиялицасменяетсябледностью,лицостановитсяодутловатым, появляются цианоз губ, акроцианоз. Сыпь на коже вначале петехиальная, в это времяпоявляетсяэнантеманаслизистыхоболочкахротоглотки,могутбытьболеекрупныекровоизлиянияв кожу. Возможны носовые, маточные кровотечения, кровохарканье, кровоточивость десен, языка,конъюнктив.Прогностическинеблагоприятнопоявлениемассивныхжелудочныхикишечныхкровотечений. Состояние больных становится еще более тяжелым, отмечаются нарушения сознания.Характерны боли в животе, рвота, понос; печень увеличена, болезненна при пальпации, симптомПастернацкогоположительный.Брадикардиясменяетсятахикардией,АДснижено.Унекоторыхбольныхотмечаетсяолигурия,нарастаетостаточныйазот.Впериферическойкровилейкопения,гипохромная анемия, тромбоцитопения, СОЭ без существенных изменений. Лихорадка длится 10 12дней.Нормализациятемпературытелаипрекращениекровотеченийхарактеризуетпереходкпериоду выздоровления. Длительно сохраняется астенизация (до 1 2 мес). У отдельных больныхмогутбытьлегкиеформыболезни,протекающиебезвыраженноготромбогеморрагическогосиндрома,но они,какправило, остаются невыявленными.

ДиагностикаКрымскойгеморрагическойлихорадки:

Как осложнения могут наблюдаться сепсис, отек легкого, очаговая пневмония, острая почечнаянедостаточность,отит,тромбофлебиты.Летальность составляет от2 до 50%.

Диагностикакрымскойгеморрагическойлихорадкиосновананаклиническойкартине,данныхэпидемиологическогоанамнеза(пребываниевзонеприродныхочагов,нападениеклещей,контактс

больнымикрымскойгеморрагическойлихорадкой),результатахлабораторныхисследований.Вкрови отмечается сниженное количество эритроцитов, лейкопения (до 1х109 2х109/л), нейтропения,тромбоцитопения. Для подтверждения диагноза используют выделение вируса из крови больного, с 610 го дня болезни определяется повышение титра антител в повторных пробах сыворотки кровибольноговРСК,реакции диффузной преципитации аагаре,реакции пассивной гемагглютинации.

ЛечениеКрымскойгеморрагическойлихорадки:

Дифференциальную диагностику проводят с другими вирусными болезнями, проявляющимисягеморрагическимсиндромом,особенноеслибольнойвпоследние днидоразвитияклиническихпроявленийболезнинаходилсявстранахстропическимисубтропическимклиматом,слептоспирозом, геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, геморрагическим васкулитом,сепсисоми т.п.

ПрофилактикаКрымскойгеморрагическойлихорадки:

Больныхобязательноизолируютвинфекционномотделениистационара.Лечениесимптоматическоеиэтиотропное.Назначаютпротивовоспалительныепрепараты,мочегонные.Исключают применение препаратов, усиливающих поражение почек, например, сульфаниламиды.Такженазначаютпротивовирусныепрепараты(рибавирин,реаферон).Впервые3днявводятгетерогенныйспецифическийлошадиныйиммуноглобулин,иммуннуюсыворотку,плазмуилиспецифический иммуноглобулин, полученные из сыворотки крови переболевших или привитых лиц.Специфическийиммуноглобулиниспользуетсядляэкстреннойпрофилактикиулиц,соприкасающихсяскровью больного.

Дляпредотвращениязараженияосновныеусилиянаправляютнаборьбуспереносчикомзаболевания. Проводят дезинсекцию помещений для содержания скота, предотвращают выпас напастбищах,находящихсянатерриторииприродногоочага.Людямвиндивидуальномпорядкеследуетиспользоватьзащитнуюодежду.Обрабатыватьодежду,спальныемешкиипалаткирепеллентами. При укусах клеща в зоне обитания немедленно обратиться в медицинское учреждениезапомощью.Длялиц,которыесобираютсявъехатьнатерриториюЮгаРоссиирекомендуетсяпрофилактическая вакцинация. В лечебных учреждениях следует учитывать высокую контагиозностьвируса,атакжееговысокуюконцентрациювкровибольных.Поэтомубольныхнеобходимопомещатьвотдельныйбокс,аобслуживаниедоверятьтолькоспециальнообученномуперсоналу.