3. Бешенство:клиническаякартина,диагностика,лечение,профилактика.+

4. Бешенство:этиология,эпидемиология,патогенез,патанатомия.

Бешенствоостроеинфекционноезаболевание,характеризующеесяпоражениемцентральнойнервнойсистемы с дегенерациейнейронов головного испинного мозга;летальностьу человекасоставляет100%.

Этиология.Возбудительболезни—вируссемействарабдовирусов.Различают6серотиповвирусабешенствачеловека.Серотипы2—6редковызываютинфекциюучеловека(вирусыафриканскихиевропейскихлетучихмышей).Средивирусовтакназываемогоклассическогосеротипа1выделяютфиксированныйвирус(подвергнутыймногократномупассированиюналабораторныхживотных,оннеспособенпоражатьпериферическиенервы)иуличныйвирус(вызывающий заболевание); оба они идентичны по антигенам. Вакцина из фиксированного вирусазащищает от заражения вирусами всех остальных серотипов, несмотря на антигенные различия. Всенеклассическиесеротипы,циркулирующиевЕвропеиАфрике,такжеспособнывызватьбешенствососмертельнымипараличамииэнцефалитом.

Эпидемиология.Источникинфекции—инфицированныеживотные(лисицы,песцы,волки,барсуки, травоядные животные, а также собаки, кошки). Передача инфекции осуществляется приукусахипоследующемослюнениираныживотными,режеприослюненииповреждённойкожи.Наиболее опасны укусы в лицо и кисти рук. Инфицированные животные начинают выделять вирус вконцеинкубационногопериода,за7—8сутдопоявлениясимптомовболезни.Инфицированиелюдей наблюдается преимущественно ввесеннелет нийпериод.

Патогенез. Вирус проникает в организм человека через повреждения кожи при укусах больныхживотных.Репликациявирусаосуществляетсявмышечнойисоединительнойткани,гдеоностаётсявтечениенесколькихнедельилимесяцев.Затемвирусмигрируетпоаксонампериферическихнервов в центральную нервную систему, в том числе в базальные ядра, где размножается в серомвеществеимигрируетобратнопоцентробежнымнейронамвразличныеткани(включаяслюнные

железы). Он вызывает дегенеративное поражение нейронов, образует эозинофильные включения снеровными краями (преимущественно в клетках аммонова рога гиппокампа), известные как тельцаБабеша—Негри.

Клиника. Длительность инкубационного периода варьирует от 1—3 мес до 1 года, но можетсокращаться до 6 дней; в некоторой степени она зависит от удалённости места проникновения вирусаотголовы.Инкубационныйпериодбешенства,передаваемоголетучимимышами,корочеиегодлительностьнепревышает3—4нед.Основныесимптомыпродромальногопериода—раздражительность, бессонница, беспричинная тревога, депрессия, чувство жжения, тянущие боли,гиперестезия кожи в области укуса, хотя рана давно зарубцевалась. Затем появляются повышениетонусамышц,приводящеекзатруднениюглотания[сначалажидкости(гидрофобия),азатемитвёрдойпищи],генерализованныесудороги,делирий.Гидрофобияхарактеризуетсякрайнеболезненнымисудорожнымисокращениямимышцглоткиигортаниприпопыткепитьиприприближении к губам стакана с водой. При этом дыхание становится шумным, в виде короткихсудорожных вдохов, возможна кратковременная остановка дыхания. Судороги могут возникать ужепри звуке льющейся воды и даже при произнесении слова «вода», от дуновения в лицо воздуха,воздействия яркого света, шума, громкой речи, прикосновения к коже, при повороте головы, кашле,мышечном напряжении. В делириозном состоянии больной испытывает зрительные галлюцинации,возбуждён и нуждается в изоляции. В редких случаях наблюдается развитие параличей. Через 2—3днявозбуждениесменяетсяпараличамимышцконечностей,языка,лица.Прогноззаболеваниянеблагоприятный. Смерть наступает от паралича дыхания и упадка сердечной деятельности через12—20чпослепоявленияпараличей.Удетейбешенствохарактеризуетсяболеекороткиминкубационнымпериодом.Приступыгидрофобииирезкоговозбуждениямогутотсутствовать;характерны депрессия, сонливость, параличи и коллапс. Смерть может наступить через сутки посленачалаболезни.

Диагностика.Заболеваниераспознаютпохарактернымклиническимпроявлениямиданныманамнеза. При посмертной диагностике исследуют секционный материал (кусочки мозга из разныхдолей); основным диагностическим критерием является наличие телец Бабеша—Негри. Для экспрессдиагностики применяют РИФ, которая позволяет выявить антигены вируса бешенства в тканях мозгаи подчелюстных слюнных желёз. Работу с инфицированным материалом необходимо проводить ссоблюдениемправил,предусмотренныхдляработысвозбудителямиособоопасныхинфекций.Заболеваниеследуетдифференцироватьотстолбняка,энцефалитов,параличаЛандри,поствакцинальныхпаралитическихосложнений,полиомиелита.

Лечение.Припоявленииклиническихсимптомовспастибольныхнеудаётся.Лечениесимптоматическое,направленонаоблегчениестраданийбольного.Больныхпомещаютвзатемнённуюкомнату.Вводятморфин,омнопон,аминазин,димедрол,хлоралгидрат.Введениекурареподобных препаратов и применение искусственной вентиляции лёгких могут продлить жизньбольного.Попыткипримененияантирабическогоиммуноглобулина,интефероноввсочетаниисреанимационнымимероприятияминедалитерапевтическогоэффекта.Прогнозвсегданеблагоприятный.Смертьнаступает втечение1—3днейсмоментапоявлениягидрофобии.

Профилактика.Приукусахчрезвычайноважнанемедленнаяобработкараны—промываниемыльной водой, прижигание 70% спиртом, настойкой йода. Хирургическое иссечение краёв раны иналожениешвоввпервыеднипротивопоказаны.Лечебнопрофилактическоевведениевакцин[культуральнойочищеннойконцентрированнойантирабическойвакцины(КОКАВ)иликультуральной антиробической вакцины (КАВ)] осуществляют при укусах явно больных бешенствомживотных, а также при неясном диагнозе. Вакцину КО КАВ вводят по инструкции сразу после укуса,а также на 3, 7, 14, 30 и 90 й дни. Если животное известно и в момент укуса не имело признаковбешенства, за ним наблюдают в течение 10 дней. При отсутствии признаков болезни вакцинациюпострадавшего прекращают. После вакцинации значимые титры антител появляются через 12—14дней, достигая максимума через 30 дней. При укусах в голову, лицо, пальцы рук и множественныхукусах, кроме вакцины, вводят антирабический лошадиный иммуноглобулин (40 мг/кг по методуБезредки).Часть антирабическогоиммуноглобулинаможноввестиподкожувокруграны.

Окаждомслучаезаболеваниячеловекабешенствомвыявившеееголечебноеучреждениевтечение12чдолжносообщитьвтерриториальныйцентрГоссанэпиднадзора,апоследний—вобластнойцентр,которыйвсвоюочередьдолжен известитьобэтомГоскомитетсанэпиднадзораРФ.