54. Столбняк:клиническаякартина,диагностика,лечение,профилактика(плановаяиэкстренная).

55. Столбняк

    Столбнякэтиологияпатогенез

Этиология:

(тетанус)–остроеинфекционноезаболевание,обусловленноевоздействиемнаорганизмэкзотоксина столбнячнойпалочкиспреимущественнымпоражениемнервнойсистемы,характеризующеесятоническими и судорожными сокращениямипоперечнополосатыхмышц.

Эпидемиология:

Clostridium tetani – во внешней среде существует в виде чрезвычайно устойчивыхспор,которыеприблагоприятныханаэробныхусловияхпрорастаютввегетативныеформы,продуцирующиеэкзотоксин(тетаноспазмин)игемолизин.

Патогенез:

вобычныхбытовыхусловияхвходныеворотаинфекциимелкиебытовыетравмы(проколы,ссадины),вусловияхвоенноговременираны.Больныеопасностинепредставляют.

споры столбнячной палочки, попадая в анаэробные условия через дефекты кожныхпокровов, прорастают в вегетативные формы и выделяют экзотоксин, состоящий из трех фракций(тетаноспазмин,тетаногемолизинипротеин,усиливающийсинтез ацетилхолина).

Тетаноспазмингематогенным,лимфогеннымипериневральнымпутямираспространяетсяпоорганизму и прочно фиксируется в нервной ткани, избирательно блокирует тормозящее действиевставочныхнейроновнамотонейроны,нарушаякоординациюэфферентныхрефлекторныхдуг.Импульсы,спонтанновозникающиевмотонейронах,беспрепятственнопроводятсякпоперечнополосатыммышцам,обусловливаяихтоническоенапряжение.Судорожныесокращениямышцпровоцируютсяафферентнойимпульсациейоттактильных,слуховых,обонятельныхидругихрецепторов.Длительныесокращениямышцприводяткразвитиюгипертермииибольшим

энерготратам,способствующимразвитиюметаболическогоацидоза.Ацидозусугубляетсядыхательной недостаточностью, вызываемой уменьшением минутного объема вентиляции легких засчеттонического напряжения диафрагмальных и межреберныхмышц.

Блокаданейроновретикулярнойформациистволамозгаспособствуетторможениюпарасимпатическойнервнойсистемыиможеттакжеприводитькпоражениюдыхательногоисосудодвигательногоцентров,свозможной остановкой дыхания и сердечной деятельности.

Клиника: инкубационный период в среднем 1 2 недели (от 1 до 21 суток), чем он короче, темтяжелее протекает заболевание. Начинается остро. Первый симптом тоническое напряжение (тризм)жевательных мышц с затруднением открывания рта (в начале болезни его можно выявить путемпоколачивания по шпателю, опирающемуся на зубы нижней челюсти, что провоцирует сокращениежевательноймышцы).Затемпоявляютсядругиепризнакистолбняка:«сардоническаяулыбка»вследствиеспазма мимическоймускулатурыидисфагияврезультатесокращениямышц глотки.

Поражениемускулатурыидетпонисходящемутипу.Т.к.скелетныемышцыразгибателифизиологическисильнеемышцсгибателей,преобладаютэкстензорныепроявления:ригидностьзатылочныхмышц,запрокидываниеголовыназад,переразгибаниепозвоночника(опистотонус),выпрямление конечностей. Тоническое напряжение захватывает межреберные мышцы и диафрагму,чтоприводит куменьшениюминутного объемадыханияи гипоксии.

Особенности поражения мышечной системы: постоянный (без расслабления) гипертонус мышц,вовлечение в процесс только крупных мышц конечностей, выраженные мышечные боли. В разгареболезни на этом фоне под влиянием любых тактильных, слуховых изрительных раздражителей(даже незначительных по силе) возникают общие тетанические судороги продолжительностью отнескольких секунд до мин. Судороги сопровождаются гипертермией, потливостью, гиперсаливацией,тахикардиейиуглублениемгипоксии.Отмечаютсязатруднениямочеиспусканияидефекациивследствиеспазма мышцпромежности.Сознаниеостаетсяяснымвтечениевсего заболевания.

Постепенираспространенностивыделяютгенерализованныйстолбняксописаннымивышеклиническими проявлениями и местный столбняк в двух клинических формах: локальное поражениев области раны (местный гипертонус и локальные судороги) и бульбарный столбняк с поражениемцентров продолговатого мозга с избирательным поражением мышц лица, шеи, глотки и гортани,сосудодвигательного и дыхательного центров. Местный столбняк встречается редко и, как правило,без лечения переходитвгенерализованную форму.

Постепенитяжестиразличают:

а)легкуюформу встречаетсянечастоивосновному лиц,имеющихчастичныйиммунитет.Классическая триада симптомов выражена слабо. Приступы судорог либо отсутствуют вовсе, либовозникаютсчастотойнесколькихразвтечениесуток.Лихорадканасубфебрильномуровне,тахикардиявыявляется редко. Длительность болезни– до 2нед.

б)среднетяжелуюформухарактеризуетсяразвитиемпоражениямышцстипичнойсимптоматикой, тахикардией и подъемом температуры тела до высоких цифр. Частота судорог непревышает12разавчас,аихдлительностьнеболее1530с.Осложненияневозникают,апродолжительностьострого периодаболезни–до 3 нед.

в) тяжелая форма регистрируется, когда симптоматика заболевания резко выражена, лихорадкапостоянная и высокая, приступы судорог частые (через каждые 5 30 мин) и продолжительные (до 1 3мин) с выраженной гипоксией, поражением сосудодвигательного центра (тахиаритмии, неустойчивоеартериальное давление), присоединением пневмонии. Период тяжелого состояния продолжается неменее3 нед.

Летальныйисход можетнаступитьнавысотесудороготасфиксиивследствиеспазмамышцгортани в сочетании с уменьшением легочной вентиляции из за напряжения межреберных мышц идиафрагмы.Чашевсегопричинойсмертиявляетсянепосредственноепоражениестволамозгасостановкой дыханияилисердечнойдеятельности.

При благоприятном течении столбняка приступы судорог становятся все более редкими и к 3 4нед болезни прекращаются совсем, однако тоническое напряжение мышц сохраняется еще околонедели после исчезновения судорог. Регрессия других симптомов болезни происходит постепенно. Впериодепозднейреконвалесценцииимеютсяпризнакиинфекционнотоксическогомиокардита(тахикардия,глухостьсердечныхтонов,умеренноерасширениеграницсердца)иастеновегетативногосиндрома,сохраняющиесявтечение13мес.Приотсутствииосложненийнаступаетполноевыздоровление.

Осложнения:пневмонияиззагиповентиляцииинаружениядренажабронхов,длительногопостельного режима; гнойная инфекция вплоть до сепсиса; переломы тел позвонков, отрыв мышц отмест прикрепления, разрыв мышц передней брюшной стенки и конечностей при сильных мышечныхспазмах.

Лечение:

Диагноз:эпиданамнез(инфицированныераны,глубокиеожогииотморожения,оперативныевмешательства,травмыснарушениемцелостностикожныхпокровов,полученныевсроки,соответствующиеинкубационномупериоду),выявлениесимптомовпродромальногопериодаболезни(тянущиеболивобластираны,фибриллярныеподергиваниямышц,сокращениежевательных мышц при легкой перкуссии), симптомов развернутой клиники (классическая триадатризм,«сардоническаяулыбка»идисфагия,такжетоническоенапряжениекрупныхскелетныхмышц, периодические судороги, опистотонус, интенсивные мышечные боли, лихорадка, потливость,ясное сознание в течение всего заболевания, отсутствие изменений со стороны паренхиматозныхорганов), микроскопия мазков отпечатков, гистологическое исследование тканей, иссекаемых прихирургической обработке ран, посевы раневого отделяемого на питательные среды в анаэробныхусловиях.

1. Госпитализациявотделенияинтенсивной терапии.

2. Охранительный режим: пациентов размешают в отдельных палатах с максимальной изоляциейотвнешнихраздражителей;приприменениимиорелаксантовнеобходимоиспользованиепротивопролежневых матрацев и проведение регулярного массажа грудной клетки для уменьшениявероятности развития пневмоний.

3. Диетавысококалорийная(№11илизондоваясдобавлениемэнпитов)длякомпенсациибольшихэнерготратприсудорогах.Иногданеобходимонеполноеилиполноепарентеральноепитание.

4. Этиотропная терапия: на фиксированный в тканях токсин не удается воздействовать никакимисредствами,длясвязыванияциркулирующеготоксинаоднократнов/мвводят50100тыс.ЕДпротивостолбнячнойсывороткиили900Едпротивостолбнячногоиммуноглобулина.Показанаповторная хирургическая обработка или ревизия уже заживших ран с цельюудаления инородныхтел,некротизированныхтканейипредотвращения попаданиятоксинавкровь.

5. Антибиотикиназначаютсябольнымтяжелымиформамидляпрофилактикиилеченияпневмонийисепсиса (полусинтетические пенициллины ампиокс 4 г/сут, карбенициллин 4 г/сут,цефалоспорины II и III поколений цефотаксим клафоран, цефтриаксон лонгацеф в дозе 2 4 г/сут,цефуроксим3 г/сут, фторхинолыципрофлоксацин0,4г/сут)

6. Противосудорожнаятерапия(аминазин,дроперидол,седуксен),коррекциягипоксииинарушенийгомеостаза.Судорогипритяжелыхформахстолбняка снимаются миорелаксантамисобязательнымпереводомбольныхнаИВЛ (тубокурарин, аллоферин).