25. Инфекционныймононуклеоз:этиология,эпидемиология,клиническаякартина,диагностика,лечение.

Инфекционный мононуклеоз(болезнь Филатова, железистая лихорадка, моноцитарная ангина)болезнь,обусловленнаявирусомЭпстайнаБарр,характеризуетсялихорадкой,генерализованнойлимфаденопатией,тонзиллитом,увеличениемпеченииселезенки,характернымиизменениямигемограммы,врядеслучаевможет приниматьхроническоетечение.

Этиология:вирусЭпстайнаБарр–Влимфотропныйвирусчеловека,относящийсякгруппевирусовгерпеса(вирусгерпесачеловекатипа4).

Эпидемиология: источник больной человек, пути передачи воздушно капельный и со слюной(например,припоцелуях),возможнапередачаинфекции припереливанияхкрови.

Патогенез:вирусреплицируетсявротоглотке,егопродукциюподдерживаютВлимфоциты,которые являются единственными клетками, имеющими поверхностные рецепторы для вируса. Частьпораженных клеток погибает, высвобождающийся вирус инфицирует новые клетки. Нарушается какклеточный, так и гуморальный иммунитет, что способствует суперинфекции и наслоению вторичнойинфекции.Вирусспособенизбирательнопоражатьлимфоиднуюиретикулярнуюткань,чтовыражаетсявгенерализованнойлимфаденопатии,увеличениипеченииселезенки.Усилениемитотическойактивностилимфоиднойиретикулярнойтканиприводиткпоявлениювпериферической кровиатипичныхмононуклеаров.

Клиника:инкубационный периодоколонедели.

Заболеваниеначинаетсяостро.Ко24муднюболезнилихорадкаисимптомыобщейинтоксикации достигают наивысшей выраженности. С первых дней появляются слабость, головнаяболь, миалгия и артралгия, несколько позже – боли в горле при глотании. Температура тела 38 40°С.Температурная кривая неправильного типа, иногда с тенденцией к волнообразности, длительностьлихорадки 1 3нед, режедольше.

Тонзиллит появляется с первых дней болезни или позднее на фоне лихорадки и других признаковболезни (с 5 7 го дня). Он может быть катаральным, лакунарным или язвенно некротическим собразованиемфибринозныхпленок(напоминающихиногдадифтерийные).Некротическиеизменениявзевевыраженыособенно сильноубольныхсозначительнымагранулоцитозом.

Лимфаденопатиянаблюдаетсяпочтиувсехбольных.Чащепоражаютсяуглочелюстныеизаднешейныелимфатическиеузлы,реже–подмышечные,паховые,кубитальные.Унекоторыхбольных может быть выражена картина острого мезаденита. У 25% больных отмечается экзантема.Чащеонапоявляетсяна35йденьболезни,можетиметьмакулопапулезный(кореподобный)характер, мелкопятнистый, розеолезный, папулезный, петехиальный. Элементы сыпи держатся 1 3дня и бесследно исчезают. Новых высыпаний обычно не бывает. Печень и селезенка увеличены убольшинства больных. Гепатоспленомегалия появляется с 3 5 го дня болезни и держится до 3 4 нед иболее.Особенновыраженыизмененияпечениприжелтушныхформахинфекционногомононуклеоза. В этих случаях увеличивается содержание сывороточного билирубина и повышаетсяактивностьаминотрансфераз,особенноАсАТ.Оченьчастодажепринормальномсодержаниибилирубинаповышается активность щелочнойфосфатазы.

Впериферическойкровиотмечаетсялейкоцитоз(910×109/л,иногдабольше).Числоодноядерныхэлементов(лимфоциты,моноциты,атипичныемононуклеары)кконцу1йнеделидостигает8090%.Впервыедниболезниможетнаблюдатьсянейтрофилезспалочкоядернымсдвигом. Мононуклеарная реакция (в основном за счет лимфоцитов) может сохраняться 3 6 мес. идаженесколько лет.

Критериихроническогомононуклеоза:

1. Перенесенное не более чем за 6 мес. тяжелое заболевание, диагностированное как первичноезаболевание инфекционным мононуклеозом или ассоциированное с необычно высокими титрамиантителквирусуЭпстайнаБарр(антителаклассаIgM)ккапсидномуантигенувирусавтитре1:5120ивышеиликраннемувирусномуантигенувтитре1:650 ивыше.

2. Гистологическиподтвержденноевовлечениевпроцессрядаорганов:1)интерстициальнаяпневмония;2)гипоплазияэлементовкостногомозга;3)увеит;4)лимфаденопатия;5)персистирующий гепатит; 6)спленомегалия.

3. Нарастание количества вируса Эпстайна Барр в пораженных тканях (доказанное методомантикомплементарнойиммунофлюоресценции сядернымантигеномвирусаЭпстайнаБарр).

Клинические проявления хронического мононуклеоза: общая слабость, быстрая утомляемость,плохойсон,головнаяболь,боливмышцах,унекоторыхумеренноеповышениетемпературы,увеличениел.у.,пневмония,увеиты,фарингиты,тошнота,боли вживоте,диарея,иногдарвота.Можетбытьувеличениепеченииселезенки,экзантема.Приисследованиикрови:лейкопения,тромбоцитопения.

Диагноз:

а)клиническаякартина(лихорадка,лимфаденопатия,увеличениепеченииселезенки,измененияпериферическойкрови)

б)гематологическоеисследование(увеличениечислалимфоцитовсвыше15%посравнениюсвозрастной нормойи появлениеатипичныхмононуклеаровсвыше10%всехлейкоцитов)

в)серологическиереакции(модификацииреакциигетерогемагглютинации):

1. реакция Пауля Буннеля (реакция агглютинации бараньих эритроцитов), диагностическийтитр1:32ивыше(часто дает неспецифическиерезультаты);

2. реакция ХД/ПБД считается положительной, когда в сыворотке крови больного имеютсяантитела, агглютинирующие бараньи эритроциты, причем эти антитела адсорбируются (истощаются)приобработкесывороткиэкстрактомизэритроцитовбыкаинеадсорбируютсяприобработкесыворотки экстрактомпочкиморскойсвинкиидр.

г)специфическиеметоды:определениеАТквирусномукапсиду,связанныхсиммуноглобулинами класса IgM, которые появляются одновременно с клиническими симптомами исохраняютсявтечение1 2 мес(положительнау100%больных)

Инфекционный мононуклеоз необходимо дифференцировать от ангины, локализованной формыдифтериизева,цитомегаловируснойинфекции,отначальныхпроявленийВИЧинфекции,отангинозныхформлистериоза,вирусногогепатита(желтушныеформы),откори(приналичииобильноймакулопапулезнойсыпи),атакжеотзаболеванийкрови,сопровождающихсягенерализованной лимфаденопатиейвопросы16.2, 8.1.

Лечение:

1. при легкой форме витаминотерапия и симптоматическая терапия, в тяжелых случаях ГКС (приобтурации дыхательныхпутей,гемолитической анемии, неврологическихосложнениях)

2. привыраженныхнекротическихизмененияхвзевеилиосложнениипневмониейАБ,подавляющие бактериальную микрофлору (пенициллин, ампициллин, оксациллин, тетрациклины);противопоказанылевомицетин и сульфаниламидныепрепараты,угнетающиекроветворение.

3. приразрывеселезенкинемедленноехирургическоевмешательство;призначительномувеличенииселезенкиограничиваютдвигательныйрежим,заниматьсяспортомможнолишьчерез68нед послевыпискиизстационара.