6. Дифференциальная диагностика с сальмонеллезом: сальмонеллез отличается резким ознобом, высокой температурой, многократной рвотой, локализацией боли преимущественно в надчревной области, бурным нарастанием признаков интоксикации и обезвоживания, жидкими зеленоватого цвета испражнениями, значительно реже при нем поражаются дистальные отделы толстой кишки, в связи с чем нет выраженного спазма и болезненности сигмовидной кишки.

Комментарии

Комментарий: 1. хроническая

Оценка – 4

Задача № 1

Больной, 54 лет, болеет две недели, в течение которых, беспокоила субфебрильная температура тела, заложенность носа, слизисто-гнойные выделения из носа, умеренная головная боль. На 12 день болезни состояние пациента резко ухудшилось. Появилась интенсивная головная боль, повысилась температура до 39,8° С, возникла многократная рвота. Вечером того же дня, доставлен в стационар. При поступлении состояние крайне тяжелое. Больной без сознания. Температура 39,4° С. Лицо и шея гиперемированы. Отмечаются судороги отдельных групп мышц. Тоны сердца глухие. Пульс 120 в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный. АД -160/90 мм рт.ст.. Резко выражена ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского. В течение последующего дня состояние больного оставалось крайне тяжелым, сознание отсутствовало. Несмотря на проводимое лечение наступила смерть.

Данные патологоанатомического вскрытия: полость черепа твердая, мозговая оболочка синюшная, наружная ее поверхность блестящая, внутренняя - в области правой черепной ямки покрыта гноем, мягкие оболочки - непрозрачные желтозеленого цвета. На разрезе вещество мозга без очаговых изменений, рисунок коры и ядер четкий. Вскрыты полости среднего уха, гайморовы пазухи, решетчатый лабиринт. В гайморовых полостях обнаружена вязкая желтоватая жидкость. Выделены стрептококки.

1.Диагноз и его обоснование.

2.Определите клинические синдромы.

3.Чем обусловлено ухудшение состояния, которое привело к летальному исходу.

4.Методы лабораторной диагностики.

5.Принципы лечения.

Задача № 2

У больного 38 лет, заболевание развивалось постепенно, когда появилась умеренная головная боль, слабость, повышенная потливость, ухудшился сон, температуру измерил только на 7-й день болезни - 37,6° С. На 8-й день болезни температура достигла 38,4° С, была однократная рвота. Участковым врачом направлен в инфекционное отделение с предположительным диагнозом "брюшной тиф". При поступлении: состояние больного средней тяжести, температура 38,5° С. Выражена адинамия. Кожа влажная, без сыпи. Дермографизм стойкий, широкий, красный. Акроцианоз. Число дыханий - 26 в минуту. Над легкими перкуторный звук не изменен. Аускультативно - дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены. АД – 105/60 мм рт.ст.. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Менингеальных симптомов нет. Анализ крови: Э-4.101:\л, Л - 8.5.10%, э-0, п-6, с-63, л-18, м-12, СОЭ - 40 мм \час. В анализе мочи изменений не выявлено. Гемокультура отрицательная. На 5-й день лечения выявлен слабо положительный симптом Кернига, повторилась рвота. Была сделана спинномозговая пункция, жидкость прозрачная, вытекала под давлением 390 мм вод. столба. Цитоз - 312 в 1 мкл, лимфоцитов - 68%, нейтрофилов - 32%. Реакция Панди - ++++. Реакция Нонне-Апельта - ++++. Белок - 1960 мг\л, сахар - 1,5 ммоль\л, хлориды - 82ммоль\л. Через 24 часа в ликворе образовалась нежная фибринозная пленка.

1.Клинический диагноз и его обоснование.

2.Назовите возбудителя этого заболевания.

3.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз, перечислите.

4.Указать дополнительные исследования для уточнения диагноза.

5.Врачебная тактика в данном случае.

АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ

Ликворное давление - 270 мм водного столба Задача 1

1. На основании жалоб на интенсивную головную боль, повышение температуры до 39,8° С, данных объективного обследования (состояние крайне тяжелое. Больной без сознания. Температура 39,4° С. Лицо и шея гиперемированы. Отмечаются судороги

отдельных групп мышц. Тоны сердца глухие. Пульс 120 в минуту. Резко выражена ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского), данных анамнеза (болел две недели, в течение которых, беспокоила субфебрильная температура тела, заложенность носа, слизисто-гнойные выделения из носа, умеренная головная боль; на 12 день болезни состояние пациента резко ухудшилось), данных патологоанатомического вскрытия (мозговая оболочка синюшная, внутренняя ее поверхность покрыта гноем в области правой черепной ямки, мягкие оболочки непрозрачные, желто-зеленого цвета; в гайморовых полостях - вязкая желтоватая жидкость; выделены стрептококки) можно поставить диагноз: Стрептококковый менингит.

2.Менингеальный, интоксикационный

3.Гайморит осложнился менингитом

4.Бактериологический посев крови Бактериологический посев СМЖ Бактериологический посев отделяемого носоглотки

Серологические методы: РНГА, ПЦР

5. Рекомендуется назначение пенициллина G или ампициллина. В связи с появлением резистентных к пенициллину штаммов в этих случаях лечение проводить цефалоспоринами третьего поколения. В случае инфекции, вызванной особо высокорезистентным штаммом (минимальная подавляющая концентрация ³2 мг/мл), лечение проводить ванкомицином (40-60 мг/кг/день через 6 часов).

Задача 2

1.На основании жалоб на постепенное начало заболевания: умеренную головную боль, слабость, повышенную потливость, ухудшение сна, субфебрильную температуру тела (на 7-й день болезни), а также на дальшейшее ухудшение самочувствия: повышение температуры до фебрильных цифр, однократная рвота; данных объективного исследования (выражена адинамия, кожа влажная, без сыпи, акроцианоз, повышение ЧДД), данных ОАК (моноцитоз, ускорение СОЭ), анализа СМЖ (повышенное ликворное давление, белково-клеточная диссоциация (повышенное содержание белка при умеренном увеличении количества клеток), гипогликорахия, гипохлоррахия, лимфоциты преобладают над нейтрофилами, наличие фибринозной пленки) можно поставить предварительный диагноз: Туберкулезный менингит

2.Mycobacterium tuberculosis

3.Энтеровирусный менингит, карциноматозный менингит, лимфоцитарный менингит.

4.Исследование ликвора (в частности - фибринной пленки) на МБТ бактериоскопией и посевом (Левенштейна-Йенсена, ВАСТЕС), молекулярно-генетический метод (Хайн- тест,Gene-XpertMTB/Rif), мочи на кислотоустойчивую флору, произвести рентгенологическое исследование легких, суставов.

5. 1. Аминогликозиды (Амикацин), Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид и Протионамид. Шестым препаратом, включаемым в схему лечения, являются фторхинолоны.

АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ

Все представленные показатели - в норме, за исключением повышенного ликворного давления, что говорит о наличии менингизма.

Комментарии

Комментарий:

1. "Бактериологический посев крови

Бактериологический посев СМЖ Бактериологический посев отделяемого носоглотки

Серологические методы: РНГА, ПЦР

5. Рекомендуется назначение пенициллина G или ампициллина. В связи с появлением резистентных к пенициллину штаммов в этих случаях лечение проводить цефалоспоринами третьего поколения. В случае инфекции, вызванной особо высокорезистентным штаммом (минимальная подавляющая концентрация ³2 мг/мл), лечение проводить ванкомицином (40-60 мг/кг/день через 6 часов)." - дословно с Демьяненко.

Оценка – 3

Задача 1. У пациента заболевание началось остро с озноба, температуры 38,6°С, интенсивных мышечных болей. На 3-й день присоединились боль и отечность крупных суставов, параорбитальный отек, одутловатость лица, отечность языка, яркая пятнистопапулезная, местами сливная сыпь на лице, туловище, конечностях. Склеры субиктеричные, увеличена печень до 3,5 см. Селезенка нижним полюсом у края реберной дуги. В анализе крови: Л- 13,7x10%, эозинофилы-32%. За две недели до заболевания охотился в Сумской области, употреблял шашлык из мяса дикого кабана.

1.Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2.Какой патогенез сыпи

3.Принципы лечения данного больного.

Задача 2. Студент лечебного факультета жалуется на повышенную температуру в течение 6 – 8 дней и слабость. В первые дни была незначительная боль в горле при глотании. Температура не постоянная, иногда с небольшими ознобами и потливостью. При осмотре: сознание сохранено, бледен. Пульс 120 в минуту. АД – 120/60 мм рт ст. Боковые шейные лимфоузлы размером с фасоль, умеренно болезненны. Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины рыхлые без налёта. На коже туловища,

конечностей пятнисто-папулезная необильная, незудящая сыпь. Печень увеличена на 2 см, пальпируется край селезенки. Моча цвета пива.

1.Предварительный диагноз, обоснование.

2.План обследования, ожидаемые результаты.

3.Тактика ведения больного

Задача 3.Больной К., 37 лет, направлен на госпитализацию с диагнозом пневмония. Из анамнеза установлено, что болен 12 дней, заболевание сопровождалось постепенным повышением температуры, слабостью, нарушением сна, головной болью. На 7-й день болезни присоединился кашель, склонность к запорам, температура достигла 39°С. При осмотре бледен, вял, заторможен. На коже живота имеются единичные высыпания бледно-розового цвета, исчезающие при надавливании. АД 110/70 мм рт ст, пульс 88 в мин. В нижних отделах с двух сторон выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Живот вздут, печень выступает на 2, 5 см. изпод края рёберной дуги. Анализ крови: Э - 4,1∙1012 /л, Нв - 120г/л, Л - 3,8∙109/л, э - 0, п -

19, с - 40, л - 35, м -6, СОЭ - 18мм/час.

1.Поставьте предварительный диагноз с последующим его обоснованием.

2.Укажите, как можно подтвердить диагноз в данный период болезни.

3.Назначьте этиотропное лечение и его продолжительность.

Задача 1

1.На основании жалоб на острое начало заболевания, озноб, повышение температуры до 38,6°С, интенсивные мышечные боли, ухудшение состояния на з-й день болезни (боль и отечность крупных суставов, возникновение отеков и сыпи), данных объективного исследования (отечность крупных суставов, параорбитальный отек, одутловатость лица, отечность языка, яркая пятнистопапулезная, местами сливная сыпь на лице, туловище, конечностях, субиктеричность склер, гепато- и спленомегалия), данных анамнеза (употребление мяса дикого кабана), данных ОАК (лейкоцитоз, эозинофилия) можно поставить диагноз: Трихинеллез, среднетяжелая форма

2.Во вторую (аллергическую) фазу в сыворотке инвазированного нарастает уровень специфических антител, что вызывает развитие аллергии и сыпи.

3.Этиотропная терапия (Мебендазол внутрь в дозе 200-400 мг 3 раза в сутки через 20-

30минут после еды в течение 3 дней или Альбендазол внутрь после еды по 400 мг два раза в сутки в течение 7 дней), патогенетическая терапия (НПВП: диклофенак натрия по 75-150 мг/сут, внутрь, в течение 5-7 дней или ибупрофен по 400-600 мг в сутки, внутрь в течение 5-7 дней), десенсибилизирующая терапия (мебгидролин внутрь по 0,1-0,2 г 1-2 раза в сутки или хифенадин внутрь по 0,025 г - 0,05 г 3-4 раза в

сутки, лоратадин по 0,01 г внутрь 1 раз в сутки), симптоматическая терапия (ацетаминофен 500 мг, внутрь)

Задача 2

1.На основании жалоб на повышение температуры в течение 6 – 8 дней (иногда с небольшими ознобами и потливостью), слабость, боль в горле при глотании, данных объективного исследования (симметричное увеличение и умеренная болезненность боковых шейных лимфатических узлов (лимфаденопатия); увеличение печени и селезенки, потемнение мочи (гепатолиенальный синдром); гиперемия слизистой ротоглотки, миндалины рыхлые без налетов (катаральный синдром); наличие на коже туловища и конечностей пятнисто-папулезной необильной, незудящей сыпи) можно поставить предварительный диагноз: Инфекционный мононуклеоз.

2.Гемограмма: лейкопения или умеренный лейкоцитоз (12-25х109/л); лимфомоноцитоз до 80-90%; нейтропения; плазматические клетки; увеличение СОЭ до 20-30 мм/ч; атипичные мононуклеары (отсутствие или увеличение от 10 до 50%). Биохимический анализ крови: умеренная гиперферментемия, гипербилирубинемия. ПЦР: обнаружение ДНК вируса Эпштейна-Барр в крови. ИФА: обнаружение специфических антител ВЭБ специфичности (IgM VCA, IgG EA, IgG VCA, IgG-EBNA) с определением показателя индекса авидности.

3.Диета №5 по Певзнеру, этиотропная терапия (ацикловир, внутрь 10-15 мг/кг веса в течение 10-14 дней, интерферон человеческий рекомбинантный альфа– по 1 свече (500 000 - 1000000 МЕ) 2 раза в день ректально в течение 5-10 дней), патогенетическая терапия (НПВП: ибупрофен по 0,2г, 2-3 раза в сутки, внутрь в течение 5-7 дней или парацетамол 500 мг, внутрь), десенсибилизирующая терапия (цетиризин внутрь по 0,005-0,01г 1 раз в сутки, 5-7 дней или лоратадин по 0,01г внутрь 1 раз в сутки). Возможно лечение в условиях инфекционного стационара либо в амбулаторных условиях (при наличии возможности изолировать больного от здоровых лиц).

Задача 3

1. На основании жалоб на постепенное начало заболевания, повышение температуры, слабость, нарушение сна, головную болью, а также на ухудшение состояния на 7-й день болезни (присоединение кашля, склонность к запорам, повышение температуры до 39°С), данных объективного исследования (единичные высыпания бледно-розового цвета на кое живота, исчезающие при надавливании, вздутие живота и гепатомегалия, аускультативно в нижних отделах легких с двух сторон определяются мелкопузырчатые хрипы), данных ОАК (лейко- и нейтропения со сдвигом влево, анэозинофилия, относительный лимфоцитоз) можно поставить предварительный диагноз: Брюшной тиф, типичное течение, период разгара, осложненный пневмонией.

2. Гемокультура (выделение сальмонеллы брюшного тифа из крови), копрокультура (выделение бактерий брюшного тифа из кала (сальмонеллы в содержимом кишечника находят с 8-10 дня болезни)), уринокультура (определение бактерий брюшного тифа в моче (не раньше, чем на 7-10 день болезни)), реакция Видаля (определяет наличие в сыворотке венозной крови О- и Н- антигены (со второй недели)).

3. Этиотропное лечение: антибиотики, препарат выбора - левомицетин по 0,5 х 4 раза в сутки весь период лихорадки и 10 дней нормальной температуры.

Комментарии

Комментарий:

У пациента возникла головная боль, ломота во всем теле, t – 37,7оС, мигрирующие боли в крупных суставах. На 5-й день болезни появились менингеальные знаки, при исследовании ликвора выявлен повышенный лимфоцитарный плеоцитоз. За месяц до настоящего заболевания на правом плече определялась зона эритемы в виде кольца, слабость, субфебрилитет. В течение недели симптомы угасли без лечения.

1.Предварительный диагноз и его обоснование

2.Какую форму заболевания переносит пациент

3.План обследования

4.Лечение

Задача 4

Пациент обратился в травмпункт в связи с ранением левой стопы во время работы на даче. Прививочный анамнез против столбняка не установлен.

1.Профилактику каких заболеваний необходимо провести?

2.Укажите все профилактические мероприятия, которые необходимо провести.

Задача 1

1.На основании жалоб на тянущую боль в области раны, затрудненное глотание твердой пищи, тянущие боли в области шеи, данных объективного исследования (t - 38,2°С, рот не открывает, мышцы спины, живота, конечностей напряжены, периодически возникают генерализованные судороги, данных анамнеза (укусила бродячая собака) можно поставить предварительный диагноз: Бешенство.

2.Бульбарная форма.

3.Госпитализация в индивидуальную палату, исключение различных раздражителей. Экспериментальное этиотропное лечение: антирабический гамма-глобулин в сочетании с церебральной гипотермией, трахеостомией, ИВЛ. Симптоматическое лечение: снотворные (зопиклон), седативные, противосудорожные средства (карбамазепин), анальгетики (ибупрофен), антипиретики (парацетамол), парентерально вводятся солевые растворы, растворы глюкозы, плазмозаменители, витамины.

Задача 2

1. Рецидивирующая рожа левой голени, эритематозная форма легкой степени тяжести. Осложнения: лимфостаз левой голени. На основании жалоб: температура до 37,4º С, умеренная боль в левой голени; объективного исследования: лимфостаз левой голени, окружность левой голени в 1,5 раза больше правой, кожа коричневатой окраски, в нижней трети – неяркая гиперемия, варикозно расширенные узлы, эпидермофития стоп; анамнеза жизни: Страдает рецидивирующей рожей левой голени около 8 лет, последние 3 года регистрируется 3 – 4 рецидива за год.

2.Эритематозная форма, т.к. нет отслаивания эпидермиса с образованием пузырей, кровоизлияний.

3.Полусинтетические пенициллины: оксациллин (по 1 г 4 раза в день), метициллин (по

1г 6 раз в день) и ампициллин (по 1 г 4 раза в день) в течение 8-10 дней, проводя повторные курсы, Глюкокортикостероиды (преднизолон по 30-40 мг/д, дозу постепенно уменьшают), аутогемотерапия, донорский иммуноглобулин, продигиозан (5-7 инъекций на курс), витамины группы В, аскорбиновая кислота с рутином, симптоматические средства. В комплексное лечение также включают физиотерапевтические методы (ультрафиолетовое облучение в эритемных дозах и УВЧ с последующим применением озокерита и радоновых ванн).

Задача 3

1.На основании жалоб на головную боль, ломоту во всем теле, t – 37,7оС, мигрирующие боли в крупных суставах, объективного исследования (менингеальные знаки), данных анализа СМЖ (повышенный лимфоцитарный плеоцитоз), данных анамнеза (месяц назад на правом плече определялась зона эритемы в виде кольца, слабость, субфебрилитет; исчезновение симптомов в течение недели без лечения) можно предположить развитие у больного болезни Лайма.

2.Ранняя диссеминированная форма, с поражением нервной системы и суставов.

3.Серологические методы исследования: нРИФ с боррелиозными АГ (диагностический титр - 1:40 и выше), ИФА крови, иммунный блоттинг; генетический метод - ПЦР.

4.Этиотропное лечение: Доксициклин 200 мг/сут. 14-21 день; Ампициллин

100мг/кг/сут. 10-30 дней; Цефтриаксон 2000 мг/сут. 14 дней. Патогенетическое лечение: НПВП, ГКС, ноотропы, антиоксиданты, иммуномодулирующие препараты, антигистаминные препараты, дезинтоксикационная терапия.

Задача 4

1.Необходимо провести профилактику против столбняка и сибирской язвы.

2.Очистить и промыть рану, удалить поврежденные ткани, обработать раневую поверхность антисептиком.

Ввести 250 МЕ человеческого противостолбнячного иммуноглобулина и 0,5 мл АСанатоксина. Антибиотикотерапия (Ципрофлоксацин 500 мг каждые 12 часов; Доксициклин 100 мг каждые 12 часов; Левофлоксацин 750 мг каждые 24 часа; Моксифлоксацин 400 мг каждые 24 часа; в течение 60 дней).

Комментарии

Комментарий:

1.диагноз неправильный

2.пенициллина достаточно

3.на этой стадии доксициклин уже не назначают, ампициллин не эффективен