Тема 3 (Оценка – 5)

Респираторный синдром

1. У больного с первых часов заболевания отмечается высокая температура, ломота в теле, головная боль в лобно-височных областях, першение в горле, заложенность

гиперемировано, одутловато, склерит, гиперемия слизистой зева, в носу кровянистые корочки. Тоны сердца приглушены, пульс – 96 в мин., АД 100/80 мм рт ст. Дыхание

беспокоила головной боль, боль в суставах и мышцах конечностей. К вечеру того же дня присоединилась интенсивная постоянная боль в верхней части живота опоясывающего характера, затрудняющая дыхание. При осмотре состояние тяжелое. Заторможена. На туловище единичные элементы макуло-папулёзной сыпи. Умеренно выражен склерит, конъюнктивит. Слизистая ротоглотки гиперемирована, зерниста. Пульс 96 ударов в минуту, удовлетворительных свойств. В легких патология не обнаружена. Язык влажный. Живот мягкий, болезненный при пальпации в области

боль, наросла слабость, дважды была рвота. При осмотре температура 40,1ºС, больной заторможенный, стонет от головной боли, выражена гиперестезия; определяется ригидность мышц шеи, положительные симптомы Кернига и

Брудзинского. Птоз правого века, анизокория, слабость приведения слева. В легких жесткое дыхание, сухие хрипы, ЧД 20 в мин, Рs - 102 в мин., АД - 100/60 мм рт ст.

1.Причина ухудшения состояния

2.Неотложная терапия

1.1. Грипп, тяжёлая форма (t=39,80С). На основании того, что острое начало (с первых часов заболевания), температура 39,80С, жалобы на ломоту в теле, головную боль в лобно-височных областях, першение в горле, заложенность носа; лицо; гиперемировано, одутловато; склерит, гиперемия слизистой зева, в носу кровянистые корочки, дыхание везикулярное, жесткое - характерно для гриппа.

1.2. Этиотропное лечение: ингибиторы нейраминидазы вируса (Озельтамивир - 0,075г 2р/д, 5 дней; зинамивир - 0,005 2р/д), интраназальный интерферон (каждые 2-3 часа в течении 2-3 дней).

1.3. ПЦР, РИФ, серологические (РСК, РТГА), ОАК (лейкопения, относительный лимфоцитоз), вирусологические (отделяемое носоглотки, трахеи, бронхов).

2.1. Энтеровирусная инфекция. Энтеровирусная экзантема?

На основании того, что острое начало, t=39,8°С, озноб, головная боль, боль в суставах

имышцах, боль в верхней части живота, макуло-папулёзной сыпь на туловище, склерит, конъюнктивит, зернистость и гиперемия ротоглотки.

2. 2. ПЦР, серологические (РТГА, РСК), ИФА (парные сыворотки), исследование СМЖ (при подозрении на менингит); выделение вируса из фекалий, отделяемого носоглотки

изаражение мышей-сосунков.

3. 1. Причина ухудшения - менингоэнцефалит (сильная головная боль, рвота, заторможенность, гиперестезия, ригидность мышц шеи, положительные симптомы Кернига и Брудзинского, птоз правого века, анизокория, слабость приведения слева) 3. 2. Немедленная госпитализация в ОИТ, подключение к ИВЛ. Ввести ГКС (дексаметазон), антибиотики (цефалоспорины 3-го поколения (цефотаксим)), противосудорожные (диазепам), мочегонные (лазикс), противорвотные (метоклопрамид); сердечно-сосудистые, гипотермические, глюкозо-солевые растворы (при надобности).

Комментарий:

3. "подключение к ИВЛ" - это зачем??

Тема 4 (Оценка – 5)

Менингеальный синдром Задача № 1

Больной 19 лет, госпитализирован в клинику с жалобами на сильную головную боль, повторную рвоту не связанную с приемом пищи. Заболевание началось остро с появления озноба и быстрого повышения температуры до 38,9° С. Одновременно появилась сильная головная боль разлитого характера. Спустя очень короткий период времени присоединилась рвота, которая повторялась в течение дня., Объективно: температура 38,7° С, состояние тяжелое. Сознание сохранено, но отмечается загруженность. Лежит на боку с несколько запрокинутой головой и приведенными к животу ногами. Лицо и шея гиперемированы. Склерит. На коже нижних конечностей, ягодицах, в меньшей степени, на туловище - разной величины от 2 до 5 мм геморрагии, некоторые с участками некроза. Выражена ригидность мышц затылка, симптом Кернига, и Брудзинского резко положительные. При люмбальной пункции получена мутная, белесоватая жидкость, которая вытекала под давлением 350 мм вод. столба. При исследовании ликвора: цитоз - 9870 в 1 мм3, сахар - 2,1 ммоль/л, белок - 1200 мг/л, реакция Панди -++++, реакция Нонне-Апельта -++++. В окрашенном препарате - 98% нейтрофилов, 2% -лимфоцитов.

1.Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2.Какие изменения в периферической крови можно ожидать.

3.Какой патогенез геморрагической сыпи.

4.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику.

5.Принципы лечения данного больного.

Задача № 2

Больной 34 лет, поступил в отделение на 8 день болезни. Заболел остро, когда появилось познабливание, повышение температуры до 38.20 С, беспокоила

головная боль в лобно-височных областях, боль в глазных яблоках, ломота во всем

теле, першение в горле, к концу суток - сухой кашель. На 2 - й день болезни обратился к врачу, назначено амбулаторное лечение. К 5 - му дню болезни температура нормализовалась, общее состояние больного улучшилось.

К 7 - му дню состояние больного вновь ухудшилось, температура тела повысилась до до 39,10 С, беспокоила интенсивная головная боль, многократная рвота. При осмотре выявлены положительные менингеальные знаки.

1.Предварительный диагноз, его обоснование.

2.Правильно ли поступил врач, назначив амбулаторное лечение?

3.С чем связано ухудшение состояния больного.

4.План дополнительного обследования.

5.Лечение.

АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ

Ликворкое давление - 230 мм водного столба

Задача №1.

1. Менингококковая инфекция, генерализованная форма. Менингококкемия. Первичный гнойный менингит. Острое течение, тяжёлая форма. На основании того, что жалобы на сильную головную боль, повторную рвоту не связанную с приемом пищи, быстрое повышение температуры, озноб, лежит на боку с несколько запрокинутой головой и приведенными к животу ногами, гиперемия лица и шеи, склерит, на коже нижних конечностей, ягодицах, на туловище - разной величины от 2 до 5 мм геморрагии, некоторые с участками некроза; выражена ригидность мышц затылка, симптом Кернига, и Брудзинского резко положительные; гнойный менингит (клеточно-белковая диссоциация, нейтрофильный плеоцитоз, реакция Панди -++++,

реакция Нонне-Апельта -++++).

2.Можно ожидать нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, анэозинофилию, тромбоцитопению.

3.Патогенез сыпи: эндотоксин, вырабатываемый при гибели менингококка, тропен к сосудам микроциркуляторного русла, вызывает повреждение эндотелия сосудов и тромбоз, что ведет к ишемии (из-за спазма капилляров, нарушения их проницаемости), кровоизлияниям (в кожу, слизистые оболочки и внутренние органы) и некрозу. Развивается ДВС-синдром. Нарушается кислотно-основное равновесие, гемокоагуляция, водно-электролитный баланс, функция внешнего и тканевого дыхания, активность симпатико-адреналовой системы.

4.С другими менингитами (по ликвору): гнойными (пневмококковый, гемофильный), серозными (энтеровирусный, герпетический); по сыпи: с крымской геморрагической лихорадкой, лептоспирозом, геморрагическим васкулитом.

5.Госпитализация; постельный режим на период лихорадки; диета полноценная; этиотропная терапия (антибиотики (бензилпенициллин), дезинтоксикационная терапия (кристаллоидные растворы (Рингера, глюкозы), макромолекулярные коллоидные

растворы (препараты поливинилалкоголя, поливинилпирролидона, декстрана, желатиноль), пламу, альбумин), мочегонные (фуросемид, лазикс), витамины С, В1, В2, В6, глутаминовую кислоту, кокарбоксилазу, АТФ; оксигенотерапия (при надобности).

Задача №2.

1.Грипп. Вторичный серозный менингит? На основании того, что острое начало, повышение температуры до 38.20 С, озноб, головная боль в лобно-височных областях, ломота во всём теле, боль в глазных яблоках, першение в горле, к концу суток - сухой кашель - интоксикационный синдром, который предшествует катаральному; интенсивная головная боль, многократная рвота, менингеальные знаки - менингит.

2.Да, правильно. Показаний к госпитализации не было. У данного пациента был грипп без осложнений.

3.С развитием вторичного менингита или менингизма. Нужен анализ ликвора, чтобы сказать точно.

4.Для диагностики гриппа: ПЦР, РИФ, серологические (РСК, РТГА), ОАК (лейкопения, относительный лимфоцитоз), вирусологические (отделяемое носоглотки, трахеи, бронхов). Также нужен анализ ликвора для подтверждения диагноза. Бактериологический посев и бактериоскопия ликвора (при гнойном менингите).

5.Госпитализация;

Этиотропное лечение: ингибиторы нейраминидазы вируса (Озельтамивир - 0,075г 2р/д, 5 дней; зинамивир - 0,005 2р/д), интраназальный интерферон (каждые 2-3 часа в течении 2-3 дней).

Дезинтоксикационная терапия (кристаллоидные растворы (Рингера, глюкозы), макромолекулярные коллоидные растворы (препараты поливинилалкоголя,

поливинилпирролидона, декстрана, желатиноль), пламу, альбумин), мочегонные (фуросемид, лазикс), витамины С, В1, В2, В6, глутаминовую кислоту, кокарбоксилазу, АТФ; оксигенотерапия (при надобности).

Задача №3. Анализ спинномозговой жидкости. Диагноз: серозный менингит.