АНАЛИЗСПИННОМОЗГОВОЙЖИДКОСТИ ЦВЕТ БЕСЦВЕТНАЯ ПРОЗРАЧНОСТЬ ЯСНАЯ ЦИТОЗ 4 в 1 мм3/лимфоциты/ БЕЛОК 296 мг/л САХАР 2,78 ммоль/л ХЛОРИДЫ 122 ммоль/л Реакция Панди отр.
Реакция Нонне-Апельта отр. Ликворноедавление - 290 ммводногостолба
Учитывая показатели СМЖ - менингизм(т.к. повышено ликворноедавление - 290 ммводногостолба).
Больной П., 17 лет, доставлен в 17.00 "СМП" с жалобами на сильную головную боль, повторную рвоту не связанную с приемом пищи. Заболевание началось утром около 9.00 с появления озноба и быстрого повышения температуры до 38,9° С. Одновременно появилась сильная головная боль разлитого характера. Спустя очень короткий период времени присоединилась рвота, которая повторялась в течение дня., Объективно: температура 38,7° С, состояние тяжелое. Сознание сохранено, но отмечается загруженность. Лежит на боку с несколько запрокинутой головой и приведенными к животу ногами. Лицо и шея гиперемированы. Склерит. На коже нижних конечностей, ягодицах, в меньшей степени, на туловище - разной величины от 2 до 5 мм геморрагии, некоторые с участками некроза. Выражена ригидность мышц затылка, симптом Кернига, и Брудзинского резко положительные.
1.Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2.Какие изменения в периферической крови можно ожидать.
3.Какой патогенез геморрагической сыпи.
4.Принципы лечения данного больного.
1.Диагноз: Менингококковая инфекция, смешанная форма (менингококкемия + менингит),тяжелое течение Обоснование: на основании жалоб (сильную головную боль, повторную рвоту не связанную с приемом
пищи, лихорадки 38,9),также спустя очень короткий период времени присоединилась рвота, которая повторялась в течение дня. Объективного обследования : температура 38,7° С, состояние тяжелое. Сознание сохранено, но отмечается загруженность. Лежит на боку с несколько запрокинутой головой и приведенными к животу ногами. Лицо и шея гиперемированы. Склерит. На коже нижних конечностей, ягодицах, в меньшей степени, на туловище - разной величины от 2 до 5 мм геморрагии, некоторые с участками некроза. Выражена ригидность мышц затылка, симптом Кернига, и Брудзинского резко положительные.( выражен менингеальный синдром)
2.Изменения в периферической крови:лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг и ускоренное СОЭ, возможна тромбоцитопения.
3.Циркуляция возбудителя и токсинов в крови приводит к повреждению эндотелия сосудов и развитию множественных кровоизлияний в различные ткани и внутренние органы.
4.Центральное место в терапии принадлежит антибиотикам, в первую очередь солям бензилпенициллина. Применяют натриевую соль бензилпенициллина в суточной дозе 24 млн ЕД с введением через каждые 3 ч. В среднем курс лечения составляет 7 – 10 дней.( показанием к смене антибиотиков служит отсутствие клинического эффекта и ликвородинамики. К препаратам резерва относятся меропенем, цефотаксон и рифампицин.)
Патогенетическая терапия проводится одновременно с этиотропной. Используют кристаллоидные растворы (Рингера, 5 % раствор глюкозы и др.), макромолекулярные коллоидные растворы (препараты поливинилалкоголя, поливинилпирролидона, декстрана, желатиноль), плазму, альбумин и др. ( вводят 40
– 50 мл жидкости на 1 кг массы тела в сутки под контролем диуреза). Мочегонных средств (фуросемид, или лазикс, маннитола) Вместе с инфузионными растворами вводят витамины С, В1 ,В2 ,В6 , глютаминовую кислоту, кокарбоксилазу.
Задача 1
Пациент заболел остро с повышения температуры до 38,7о С и появления признаков интоксикации, через 20 часов присоединился частый скудный стул со слизью и кровью, появились боли внизу живота. При осмотре на 2-ой день болезни: температура 39,2 о С, АД - 115/75 мм рт. ст., пульс - 124 в минуту. Живот втянут, сигмовидная кишка уплотнена и болезненна при пальпации.
1.Поставьте предварительный диагноз с последующим его обоснованием.
2.Перечислите возможные осложнения.
3.Дайте классификацию болезни.
4.Лечение
Задача 2
Пациентка в течение 5 лет наблюдается по поводу неспецифического язвенного колита. Последнее обострение наступило 10 дней назад: появились боли в нижних отделах живота, участился стул до 5 - 8 раз в сутки. При осмотре состояние средней тяжести, пониженного питания, кожа бледная, температура 37,5º С. АД 115/75 мм рт. ст., пульс 100 в минуту. Язык подсушен, обложен белым налётом, живот мягкий болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Стул скудный с большим количеством слизи и крови.
При обследовании из кала выделена большая вегетативная форма Entamoeba histolytica.
Произведена ректороманоскопия: Слизистая прямой кишки гиперемирована, складки инфильтрированы, легко кровоточат. На глубине 15 см. имеется язва 2 - 3 см в диаметре.
1.Поставьте предварительный диагноз с последующим его обоснованием.
2.Охарактеризуйте изменения слизистой, выявленные при ректороманоскопии.
3.Оцените данные лабораторных исследований.
Задача 1
1.Предварительный диагноз: Острая дизентерия,колитический вариант,течение средней тяжести Обоснование: так заболевание началось остро с повышением температуры тела до 38,7о С, и появления признаков интоксикации, через 20 часов присоединился частый скудный стул со слизью и кровью, появились боли внизу живота. При осмотре на 2-ой день болезни: температура 39,2 о С, АД - 115/75 мм рт. ст., пульс - 124 в минуту. Живот втянут, сигмовидная кишка уплотнена и болезненна при пальпации.Таким образом, можно выставить предварительный диагноз - острая дизентерия,колитический вариант,течение средней тяжести
2.Возможные осложнения: инфекционно-токсический и смешанный (инфекционно-токсический + дегидратационный) шоки,кишечное кровотечение,выпадение слизистой оболочки прямой кишки,перитонит,прободение кишечника,инвагинация. токсический мегаколон, дисбактериоз, трещины и эрозии заднего прохода, геморрой,выпадение слизистой оболочки прямой кишки, пневмонии,миокардит, полиартрит, нефрит, иридоциклит, полиневрит, токсический гепатит. У больных с неблагоприятным преморбидным фоном и тяжёлым течением шигеллёза развиваются острая сердечно-сосудистая недостаточность.
3.Классификация.
•Острая дизентерия разной степени тяжести с вариантами:типичная колитическая;атипичная (гастроэнтероколитическая и гастроэнтеритическая).
•Хроническая дизентерия разной степени тяжести с вариантами:рецидивирующая; непрерывная.
•Шигеллёзное бактериовыделение:субклиническое; реконвалесцентное.
В данном случае: ОКИ,по типу(варианту): типичный колитический, по тяжести: среднетяжелая форма, по длительности :острое.
4.Стол № 4 по Певзнеру. При улучшении состояния, уменьшении дисфункции кишечника и появлении аппетита больных переводят на стол № 2 или № 13, а за 2–3 дня до выписки из стационара — на общий стол № 15.
Этиотропное лечение:фторхинолоны (ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в сутки, офлоксацин по 0,4 2 раза в сутки или норфлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки)
Регидратационную терапия:применяют в/в введение кристаллоидных р-ров хлосоль, квартасоль, трисоль с учётом степени обезвоживания и массы тела больного.
Спазмолитики: дротаверина гидрохлорид (но-шпа) по 0,04 г три раза в сутки, Энтеросорбенты: полифепан по одной столовой ложке три раза в сутки, активированный уголь в дозе 15–20 г три раза в сутки.
Ферментные препараты: ацидин-пепсин, панкреатин, панзинормв сочетании с препаратами кальция
(в дозе 0,5 г два раза в сутки).
Эубиотикы (бифидумбактерина, би-фикола, колибактерина, лактобактерина и др.) по 5—10 доз в сутки в течение 3—4 нед.
Задача 2 1.Хронический кишечный амебиаз, стадия обострения, течение средней тяжести
Обоснование:характерная клиническая картина : последнее обострение наступило 10 дней назад появились боли в нижних отделах живота, участился стул до 5 - 8 раз в сутки. При осмотре состояние средней тяжести, пониженного питания, кожа бледная, температура 37,5º С. АД 115/75 мм рт. ст., пульс 100 в минуту. Язык подсушен, обложен белым налётом, живот мягкий болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Стул скудный с большим количеством слизи и крови.
При обследовании из кала выделена большая вегетативная форма Entamoeba histolytica.Произведена ректороманоскопия: Слизистая прямой кишки гиперемирована, складки инфильтрированы, легко кровоточат. На глубине 15 см. имеется язва 2 - 3 см в диаметре.Таким образом, можно выставить предварительный диагноз - Хронический кишечный амебиаз,течение средней тяжести .
2.Слизистая прямой кишки гиперемирована, складки инфильтрированы, легко кровоточат( признаки восполительного процесса). На глубине 15 см. имеется язва 2 - 3 см в диаметре.( характерно для амебиаза)
3.При обследовании из кала выделена большая вегетативная форма Entamoeba histolytica.Она обнаруживается в испражнений при амебиазе.
Задача 1.
Пациент заболел остро с появления водянистого стула без примесей и фонтанирующей рвоты. Объективно: температура - 37°С, живот при пальпации мягкий, безболезненный, Р - 90 в минуту, АД - 110/60 мм рт.ст. За сутки до заболевания прибыл из командировки в Индию, где работал на стройке, проживал в болотистой местности, покупал на рынке фрукты и молоко.
1.Предварительный диагноз и его обоснование.
2.План обследования больного.
3.Лечение.
Задача 2 . У пациента заболевание началось 2.01, остро с тошноты, рвоты, озноба, высокой температуры, через 3 часа присоединился жидкий стул. Заболевание связывает с употреблением мясного салата, приготовленного 31.12.. Объективно: состояние средней тяжести, в сознании, температура 38,0°С, кожа бледная, язык сухой. Тоны сердца ритмичные, приглушены, пульс - 96 в минуту, АД-100/50 мм рт.ст. Живот мягкий, вздут, болезненный при пальпации в эпигастрии, околопупочной и правой подвздошной области, печень эластичная, на 1 см выступает из-под реберной дуги. На приеме жидкий стул зеленоватого цвета без патологических примесей.
1.Предварительный диагноз и его обоснование.
2.План обследования больного.
3.Лечение.
Задача 3. У пациента через 8 часов после возникновения обильного водянистого стула и неукротимой рвоты, появились признаки обезвоживания: сухость кожи и слизистых, цианоз, запавшие глазные яблоки, темные круги вокруг глаз, температура - 35,2о С, Р-110 в минуту, слабого наполнения, АД - 40/20 мм рт.ст.
Вгемограмме: Эр.-7,9 Т/л, Ht-68%, относительная плотность плазмы – 1047.
1.Предварительный диагноз и его обоснование.
2.Какое осложнение развилось у больного? Обоснуйте.
3.Неотложная терапия.
Задача 1.Холера,обоснование :заболел остро с появления водянистого стула без примесей и фонтанирующей рвоты. Объективных данных: температура - 37°С, живот при пальпации мягкий, безболезненный, Р - 90 в минуту, АД - 110/60 мм рт.ст. Эпидемиологического анамнеза: за сутки до заболевания прибыл из командировки в Индию, где работал на стройке, проживал в болотистой местности, покупал на рынке фрукты и молоко, таким образом можно выставить диагноз - холера.
2.При подозрении на холеру применяют ускоренные методы бактериологической диагностики: люминесцентно-серологический, иммобилизации вибрионов холерной О-сывороткой с последующей микроскопией в тёмном поле.
Общеклинические методы обследования: ОАК, гематокрит,электролиты (при нарастании дегидратации - умеренно выраженное сгущение крови, увеличение показателей относительной плотности плазмы, индекса гематокрита и вязкости крови; гипокалиемия плазмы и эритроцитов, гипохлоремия, умеренная компенсаторная гипернатриемия плазмы и эритроцитов)
Серологические методы имеют вспомогательное значение и могут применяться в основном для ретроспективной диагностики. С этой целью может быть использована микроагглютинация в фазовом контрасте, РНГА, но лучше — определение титра вибриоцидных антител или антитоксинов
3.Патогенетическая терапия включает первичную регидратацию (возмещение потерь воды и солей до начала лечения) и корригирующую компенсаторную регидратацию (коррекция продолжающихся потерь воды и электролитов).
Для возмещения потерь жидкости и солей регидратанты назначают внутрь: глюкозо-солевые растворы «Цит-роглюкосолан», «Глюкосолан», «Регидрон», «Оралит». Водно-электролитные потери, произошедшие у больного до начала лечения, необходимо восполнить в течение 2—4 ч; при рвоте растворы вводят через назогастральный зонд. Приём препаратов внутрь заканчивают при полном прекращении у больного диареи.
При дегидратации III—IV степеней изотонические полиионные кристаллоидные растворы вводят внутривенно в объёме, равном 10% массы тела, в подогретом виде (до 38—40 °С) в течение первых 1,5—2 ч. В течение первых 20—30 мин инфузионные растворы вводят струйно с объёмной скоростью 100—200 мл/мин, а затем по 50—70 мл/мин.Параллельно с регидратационной терапией больным назначают этиотропное лечение: доксициклин по 200—300 мг/сут или фторхинолоны (ципрофлоксацин по 250—500 мг 2 раза в сутки) в течение 5 дней.
Задача 2.Сальмонеллёз,гастроэнтеритический вариант.
1.Обоснование: так как у пациента началось 2.01, остро с тошноты, рвоты, озноба, высокой температуры, через 3 часа присоединился жидкий стул.Эпидемиологического анамнеза: заболевание связывает с употреблением мясного салата, приготовленного 31.12.. Объективно: состояние средней тяжести, в сознании, температура 38,0°С, кожа бледная, язык сухой. Тоны сердца ритмичные, приглушены, пульс - 96 в минуту, АД-100/50 мм рт.ст. Живот мягкий, вздут, болезненный при пальпации в эпигастрии, околопупочной и правой подвздошной области, печень эластичная, на 1 см выступает из-под реберной дуги. На приеме жидкий стул зеленоватого цвета без патологических примесей. Таким образом можно выставить диагноз - сальмонеллёз,гастроэнтеритический вариант.
2.Бактериологическое исследование: рвотные массы и/или промывные воды желудка, испражнения ,кровь , моча на сальмонеллы.
Для установления степени дегидратации и оценки тяжести состояния больно-го, а также для коррекции проводимой регидратационной терапии определяют Ht, вязкость крови, показатели КЩС и электролитного состава.
В качестве методов серологической диагностики применяют РНГА с комплексным и групповыми сальмонеллёзными эритроцитарными диагностикумами при постановке реакции в парных сыворотках с интервалом 5-7 дней. Минимальный диагностический титр AT в РНГА — 1:200. Более перспективно экспресс-выявление Аг сальмонелл в РКА, РЛА, ИФА и РИА.
3. Диета больных в острый период заболевания соответствует столу №4 по Певзнеру.
Лечение необходимо начинать с промывания желудка, сифонных клизм, назначения энтеросорбентов.При дегидратации I—II степени показано назначение глюкозо-солевых растворов типа «Цитроглюкосолан», «Глюкосолан», «Регидрон», «Оралит» внутрь с учётом дефицита воды и солей у больного до начала терапии, восполняемых дробным частым питьём (до 1—1,5 л/час) в течение 2-3 ч, и дальнейших потерь жидкости в процессе лечения (следует контролировать каждые 2—4 ч).При дегидратации III—IV степени изотонические полиионные кристаллоидные растворы вводят внутривенно струйно до момента ликвидации признаков дегидратационного шока, а затем капельно.
Задача 3.Холера,дегидратационный шок.
1. Обоснование: так как у пациента через 8 часов после возникновения обильного водянистого стула и