1.Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.

2.План дополнительных методов исследования

3.План лечения

Задача 1

1.Хронический вирусный гепатит С, субклиническая форма желтушная форма. Обоснование : гепатомегалия,билирубинемия, волнообразное течение заболевания с периодами ремиссий и обострений.

2.ОАК,ОАМ,биохимия крови, узи печени,определение маркеров вирусного гепатита IgM anti-HCV.РНК- HCV.

3.Диета щадящая (по кулинарной обработке и исключению раздражающих веществ), стол №

5. Стандартный интерферон альфа-2 назначают в дозе 3 млн МЕ 3 раза в неделю подкожно или внутримышечно, пегилированный интерферон альфа-2a назначают в дозе 180 мкг, пегилированный интерферон альфа-2b — из расчёта 1,5 мкг/кг — 1 раз в неделю под кожу в течение 48 нед при генотипе 1 и 4, в течение 24 нед при других генотипах. Рибавирин принимают ежедневно в дозе 800–1200 мг в два приёма в зависимости от генотипа HCV и массы тела.

Задача 2

1.Перенесенный вирусный гепатит А (IgG HAV).

2.УЗИ ОБП,ОАК,ОАМ,IgM HAV. HBSaG.

3.Лечение ограничивают базисной терапией, которая включает в себя диету №5 в течение 6 мес. и полупостельный режим. Рекомендуют обильное питьё (до 2–3 л в сутки): некрепко заваренный чай с молоком, мёдом, вареньем, а также отвар шиповника, свежеприготовленные фруктовые и ягодные соки,

компоты, щелочные минеральные воды. Назначают витамины группы В и С, метилуроцил, легалон, аллохол, но-шпа. Сдавать кровь после проведенного лечения, можно на станции, где берут плазму на Ig.

Задача 3

1.Острый вирусный гепатит А тяжелая,желтушная форма,осложнением является кровотечение из ЖКТ на фоне ОПН. Обоснование :астеноневротический синдром, геморрагический синдром, диспептический синдром, желтушный синдром. Уробилин -и холиурия, тахикардия, гипотензия).

2. ОАМ,ОАК, ФГДС,коагулограмма,УЗИ речени.

3. При тяжёлой форме болезни назначают строгий постельный режим, диету № 5а. Проводят инфузионную терапию с использованием внутривенных 5% растворов глюкозы, полиионные растворы до 2,0 л/сут. Диурез форсируют фуросемидом (40 мг/сут). Комплексное лечение включает также гипербарическую оксигенацию и плазмаферез. Показано введение криоплазмы до 200–600 мл/сут и/или 10–20% раствора альбумина 200–400 мл/сут.

Тема 13

Вопрос 1

Выполнен

Баллов: 5,00 из 5,00

Отметить вопрос

Текст вопроса

К гастроэнтерологу обратился больной 25 лет с жалобами на частый жидкий стул в течение полугода, слабость, потерю веса на 17 кг. Из анамнеза заболевания удалось установить, что 5-6 месяцев назад у больного было «пищевое отравление»: тошнота, боль в животе, жидкий стул до 10 раз, рвота, повышение температуры тела. Эти явления исчезли через 2-3 дня, но в последующем вновь стал появляться жидкий стул, который становился все более частым. Иногда диарея продолжалась до 10 дней с частотой стула до 15 раз. Приним ал различные препараты с временным эффектом. Стал ощущать слабость. К врачу обратился впервые. Из анамнеза жизни: до 22 лет был здоров. В последние 3 года дважды перенес пневмонию, лихорадил, находили кандидоз полости рта. Объективно:

истощен, бледен, «заеды» в углах рта, афтозный стоматит. В легких дыхание везикулярное, сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, пульс 78 уд/мин, АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, слегка болезненный по ходу толстого кишечника, урчание при пальпации. Стул водянистый, желтого цвета, без примесей. С диагнозом «дисбактериоз

3.План обследования.

4.Тактика ведения. Прогноз.

1. С диагнозом полностью не согласна( нет данных исследований с помощью которых можно точно опровергнуть или подтвердить наличие дисбактериоза). Исходя из анамнеза клинической, картины и данных обследования ( В последние 3 года дважды перенес пневмонию, лихорадил, находили кандидоз полости рта, истощен, бледен, «заеды» в углах рта, афтозный стоматит, потерял в весе 17 кг, в легких дыхание везикулярное, сухие хрипы, тоны сердца приглушены, Жжвот мягкий, слегка болезненный по ходу толстого кишечника, урчание при пальпации, водянистый стул, желтого цвета, без примесей).можно предположить у пациента ВИЧ-инфекцию, стадия вторичных заболеваний.

2.При сборе эпидемиологического анамнеза можно получить информацию о наличие схожих клинических симптомов у близких (членов семьи) больного, узнать были ли незащищенные половые контакты, гемотрансфузии, не употреблял ли инъекционно наркотики( все это в возрасте до 22 лет).

3.План обследования: использование косвенных и прямых тестов. Косвенные тесты позволяют обнаружить в крови пациента специфические антитела к ВИЧ, а прямые тестыпозволяют выявить собственно сам ВИЧ и определить степень вирусной нагрузки на организм. Стандартная диагностика ВИЧ включает следующие лабораторные исследования:ИФА, иммуноблот, так же применяют эксперсс - тест ИХА( иммунохроматография), ПЦР.

4.Тактика веденияполучить диагностическое подтверждение ВИЧ. Затем доставить больного на учет в центр СПИДА и назначить антиретровирусную терапию (перед назначением препаратов необходима консультация терапевта, невролога, оториноларинголога, офтальмолога и фтизиопульмонолога, если подтвердиться легочная патология).

Прогнозотносительно благоприятный , при соблюдение всех правил терапии.

Комментарии

Комментарий:

Вопрос 2

Выполнен

Баллов: 5,00 из 5,00

Отметить вопрос

Текст вопроса

Больная 30 лет на протяжении 17 дней отмечает повышение температуры тела до фебрильных цифр, слабость, головную боль, боль в мышцах, пятнистую сыпь на голове, шее, туловище, появление ранок в ротовой полости. За несколько недель до появления вышеуказанных жалоб "пробовала” инъекционные наркотики (опиатные производные). При осмотре температура тела 38оС, кожные покровы обычной окраски, горячие на ощупь, на коже головы и туловища макулопапулезная сыпь. Зев гиперемированный. На слизистой оболочке обеих щек язвы до 0,5 см в диаметре. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены до 1 см в диаметре, умеренно чувствительные при пальпации. В легких без особенностей. Р- 82 /мин., АД 125/90 мм рт. ст. Гепатомегалия. В клиническом анализе крови лимфоцитоз (45%), атипичные мононуклеары - 18%. Тест на гетерофильные антитела отрицательный, ПЦР ЭБВ в крови отрицательная, в слюне - положительная.

1.Поставьте предварительный диагноз, обоснование.

2.Перечислите заболевания для дифференциального диагноза, проведите его. 3.Назначьте план подтверждения диагноза.

4. Тактика ведения больного.

Какие морфологические изменения имеют место в кишечнике в этот период болезни

План обследования больного

Лечение данного больного

1.Брюшной тиф,так как предъявлял жалобы на головную боль, слабость, повышение температуры,достигающей своего пика к 7 дню, гепатомегалия.

2.Кишечное кровотечение,причиной которого послужил некроз и образование яза в стенке кишечника.

3.Так как заболевание началось 2 недели назад, на данный момент наступила стадия некроза.

4. Необходимо провести бактериологическое исследование копро- и уринокультуры. Так же необходимо сделать серологическое исследованиеРА Видаля.( С интервалом 7-10 дней).

5.Необходимо госпитализировать больного в стационар ,назначить строгий постельный режим и диету номер 2 или 4. Необходимо назначить антибактериальный препарат из группы фторхинолонов.

Так как у больного кишечное кровотечение необходимо назначить полный покой,голод ,холод на живот и гемостатики. Если данная терапия не поможет в течении 12 часов назначается хирургическое лечение.

КомментарииКомментарий:

А как же ГЕМО-КУЛЬТУРА?

Вопрос 1

Выполнен

Баллов: 10,00 из 10,00

Не отмеченоОтметить вопрос

Текст вопроса

У больного 32 лет заболевание возникло остро: озноб, повышение температуры до 38,9ºС, головная боль, слабость. На 2 день состояние ухудшилось: присоединилась тошнота, рвота, боли в икроножных мышцах, носовое кровотечение. В связи с возникновением желтухи на 4 день болезни, обратился к врачу «СМП» и был госпитализирован в инфекционное отделение. Из анамнеза известно, что больной на протяжении двух недель занимался уборкой дачи.

1. Предварительный диагноз

2.Возможный источник инфекции

3.Каким путем произошло инфицирование

4.Какие изменения можно найти в общем анализе крови

5.Какие изменения можно выявить при биохимическом исследовании

Больная 30 лет заболела спустя 4 дня после приезда из Крыма. Заболевание проявилось повышением температуры, ознобом. Уже в первые сутки температура достигла 40,0оС. При поступлении в инфекционное отделение на второй день болезни жаловалась на головную боль, умеренной интенсивности боли в суставах, бессонницу. Кожа лица, шеи, верхней части туловища гиперемированы. На левой голени имеется болезненный инфильтрат размером около 7 мм с некрозом в центре. В левой паховой области определяются увеличенные до 2-3 см лимфоузлы. На 3-й день болезни на коже живота и груди появилась обильная пятнистопапулезная сыпь размеров элементов от 3 до 5 мм в диаметре. При осмотре умеренная тахикардия, тремор языка.

1.Определить, какие симптомы свидетельствуют за и против сыпного тифа и болезни Брилля.

2.Обосновать предположительный диагноз.

3.Перечислить методы исследования позволяющие подтвердить диагноз.

4.Назвать возможные источники инфекции и способ инфицирования.

Вопрос 1

1.Лептоспироз. Желтушная форма.

2.Грызуны.

3.Через поврежденную кожу или неповрежденную слизистую оболочку.

4.Лейкоцитоз с выраженным нейтрофильным сдвигом влево, повышение СОЭ,уменьшение числа эозинофилов, эритроцитов,тромбоцитов, снижение гемоглобина.

5.Повышение конъюгированного билирубина,повышение аминотрансфераз, повышение щелочной фосфотазы, гопохолистеринемия.

Вопрос 2

1. ЗаЛихорадка в первый день заболевания, головная боль,бессонница, гиперемия лица, обильная пятнистопапулезная сыпь,которая появилась на 3 день заболевания. При осмотре умеренная тахикардия,тремор языка.

Противболезненный инфильтрат с некрозом в центре,увеличенные паховые лимфоузлы.

2.На основании жалоб( лихорадка, головная боль, бессонница,болт в суставах), осмотра ( умеренная тахикардия,тремор языка), эпидемиологического анамнеза( была в Крыму) можно поставить диагноз сыпной тиф.

3.Общий анализ крови, серологические методы ( РНГА,РСК,ИФА).

4.Через укус вшей( в основном платяной) , резервуаром и источником инфекции является больной человек, можно заразиться воздушнопылевым путём при вдыхании высохших фекалий вшей.

Вопрос 1

Выполнен

Баллов: 8,00 из 10,00

Не отмеченоОтметить вопрос

Текст вопроса

1. На консультативный прием в клинику инфекционных болезней обратилась семейная пара. Заболевание возникло с интервалом в 3 дня и проявилось выраженной слабостью, мышечными и суставными болями, которые на протяжении последующих 5–6 дней трансформировались в артриты. У жены (37 лет) наблюдалось умеренное поражение голеностопных, лучезапястных суставов и кистевых фаланг. Более выраженным был полиартрит у мужа (39 лет): отечные, гиперемированные коленные и голеностопные суставы, суставы кистей рук отечные, активные движения затруднены. Заболевшие исключали наличие в анамнезе повышенной температуры тела, сыпи, диспептических явлений. Однако при осмотре выявлены субфебрилитет (37,4– 37,2 ºС), генерализованная лимфаденопатия, увеличение печени, урчание слепой кишки при пальпации. У мужа отмечено легкое желтушное окрашивание кожи и склер (билирубин – 43,8 мкмоль/л, АЛТ – 1,7 ммоль / (год×л), пальпировалась селезенка, на фоне лечения в отделении дважды температура тела повышалась до

38,0–38,5 ºС.

Со слов супругов, первой в семье заболела дочка 17 лет, у которой за неделю до заболевания родителей наблюдалось кратковременное (в течение 3 дней) повышение температуры до 38,3–39,0 °С, понос, першение в горле, незначительная сыпь на лице и конечностях. Врачом не осматривалась, лечилась самостоятельно. Семья накануне заболевания употребляла колбасу и другие мясные продукты, приготовленные в домашних условиях в селе. Продукты перед употреблением термически не обрабатывались. У больного полиартрит в дальнейшем приобрел рецидивирующее течение, сохранялись симптомы гепатита, а также палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы, ускорение СОЭ. Заболевание длилось около полугода. Выздоровление полное.

1. Наиболее вероятный диагноз и его обоснование

2. Охарактеризуйте эпидемиологию заболевания (источник инфекции, механизм заражения, наиболее вероятный путь и факторы инфицирования)

3.Каков патогенез желтухи

4.Лабораторные методы подтверждения диагноза

5.Принципы лечение, диспансерного наблюдения

2. Больной 25 лет, заболел остро: озноб, температура 39 °С, интенсивные мышечные боли в области грудной клетки, ограничивающие и затрудняющие дыхание. Через несколько часов присоединилась диарея. Испражнения водянистые. В дальнейшем появились ложные позывы, слизь, кровь в кале. Заболевание связывал с употреблением сметаны, купленной на рынке. Лечился в инфекционном отделении местной больницы. После выписки из стационара температура оставалась субфебрильной. Через неделю возникли боль, отечность и гиперемия левой стопы. Повторно госпитализирован с подозрением на рожу стопы. Возникли дизурия, пленчатый конъюнктивит, склерит, озноби, температура 38,5–39,6 °С, на половом члене – везикулезные элементы, наросла интоксикация, присоединились боль в коленных, голеностопных, локтевых, фаланговых суставах, хрящах носа, пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Тахикардия, АД 130/100 мм рт. ст. Увеличена печень и селезенка, сигмовидная кишка инфильтрирована. При обсследовании: СОЭ 44 мм/час, в анализе мочи – следы белка, лейкоцити 5-8 в поле зрения, эритроциты – 5-6 в поле зрения, СРБ (+++), ревмофактор отрицательный. При ректороманоскопии выявлен эрозивный проктит. Течение заболевания имело рецидивирующий характер, с повторными волнами субфебрильной температуры и обострением артритов, конъюнктивита. Заболевание в целом длилось около 9 месяцев. Диспансерное наблюдение в течение 2 лет не выявило отклонений в состоянии больного.

1.Установите предварительный диагноз

2.Укажите клиническую форму заболевания

3.Перечислите основные патогенетические факторы данной формы болезни

4.Лабораторная диагностика

5.Рекомендуйте патогенетическую терапию

Задача 1

1. Иерсиниоз, генерализованная форма.

Диагноз поставлен на основании жалоб (выраженной слабостью, мышечными и суставными болями, которые на протяжении последующих 5–6 дней трансформировались в артриты), осмотра мужа (отечные, гиперемированные коленные и голеностопные суставы, суставы кистей рук отечные, активные движения затруднены. Заболевшие исключали наличие в анамнезе повышенной температуры тела, сыпи, диспептических явлений. Однако при осмотре выявлены субфебрилитет (37,4–37,2 ºС), генерализованная лимфаденопатия, увеличение печени, урчание слепой кишки при пальпации. У мужа отмечено легкое желтушное окрашивание кожи и склер (билирубин – 43,8 мкмоль/л, АЛТ – 1,7 ммоль / (год×л), пальпировалась селезенка, на фоне лечения в отделении дважды температура тела повышалась до 38,0–38,5 ºС), осмотра жены ( у жены (37 лет) наблюдалось умеренное поражение голеностопных, лучезапястных суставов и кистевых фаланг), анамнеза заболевания ( первой в семье заболела дочка 17 лет, у которой за неделю до заболевания родителей наблюдалось кратковременное (в течение 3 дней) повышение температуры до 38,3–39,0 °С, понос, першение в горле, незначительная сыпь на лице и конечностях. Врачом не осматривалась, лечилась самостоятельно. Семья накануне заболевания употребляла колбасу и другие мясные продукты, приготовленные в домашних условиях в селе. Продукты перед употреблением термически не обрабатывались) , лабораторных данных дочери (у больного полиартрит в дальнейшем приобрел рецидивирующее течение, сохранялись симптомы гепатита, а также палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы, ускорение СОЭ. Заболевание длилось около полугода. Выздоровление полное.).

2.Источник инфекциикрупный рогатый скот,из которого были сделаны продукты питания. Путь зараженияпищевой.

3.Гепатит появляется изза разрушения гепатоцитов,которое возникает посредством проникновения бактерии в них ( паринхиматозная дисеминация) , выделение бактерий эндотоксина.

4.Лабораторная диагностика

-бактериологическое исследование кала

-серологическое исследование крови ( РА и РИГА)

5. Лечение:

-антибактериальная терапия, фторхинолоны

-дезинтоксикационная терапия

-десенсибилизирующая терапия

-витаминотерапия ( группы С и В).

Задача 2.

1.Иерсиниоз

2.Клиническая формасиндром Рейтера.

3.Патогенетические факторыиерсении проникают в энтероциты, далее в слизистые и подслизистые слои кишки, затем в лимфоидные образования кишечной стенки, регионарные мезентериальные лимфатические узлы. На уровне подслизистого слоя кишечника иерсении вступают во взаимодействие с макрофагами,неспособными к их внутриклеточному киллингу. Бактерии накапливаются в низ, стимулируя развитие лейкоцитарной инфильтрации. Размножение в эпителиоцитах и макрофагах сопровождается распадом заражённых клеток. Развиваются эрозии и язвы, микроабсцессы в мезентериальных лимфатических узлах. Инвазивные штаммы иерсений проникают в кровь ,проводя к бактериемии, токсинемии. Паринхиматозная диффузия бактерий обусловливает поражение многих органов и систем с формированием мелких некротических очагов, микроабсцессов, изменений дистрофического характера.

4.Лабораторная диагностика

-бактериологическое исследование кала

-серологическое исследование крови ( РА и РИГА)

5. Лечение:

-антибактериальная терапия, фторхинолоны

-дезинтоксикационная терапия

-десенсибилизирующая терапия

-витаминотерапия ( группы С и В).

Оценка10,00 из 10,00 (100%)

Вопрос 1

Выполнен

Баллов: 10,00 из 10,00

Не отмеченоОтметить вопрос

Текст вопроса

Больной К., 42 лет, охотник, поступил в инфекционное отделение на 4-й день болезни с жалобами на высокую температуру, головную боль, общую слабость, разбитость, выраженный отек левого предплечья. При осмотре состояние средней тяжести. Левое предплечье резко отечно. В центре отека имеется язва, окруженная ярко красным возвышающимся валиком.

1.Высказать предположение о возможном диагнозе

2.Наиболее вероятный диагноз

3.Какие дополнительные эпидемиологические данные необходимо получить

4.Методы лабораторного исследования

Поступивший в инфекционное отделение больной заболел через три дня после уборки сена, перезимовавшего на лугу. Заболел остро, когда с ознобом повысилась температура до 39,1ᵒС, появилась головная боль без четкой локализации, сухой, а затем влажный кашель, боли в грудной клетке. Рентгенологически обнаружены увеличенные бронхиальные, параторакальные увеличенные лимфатические узлы, пневмонические фокусы.

1.Предварительный диагноз и его обоснование

2.Какая клиническая форма болезни

3.Воздушнопылевой.

4.Дополнительное обследование:

-биологический метод

-серологический метод ( РА с использованием туляремийного диагностикума)

-аллергологический метод ( кожноаллергическая проба с туляремином)

Лечение:

-антибактериальная терапия (стрептомицин по 2 гр в сутки 8-10 дней)

-дезинтоксикационная терапия ( реополиглюкин, гемодез)

-стимулирующие и гипосенсибилизирующие средства

-местная терапия ( тепловые процедуры)

Вопрос 1

Выполнен

Баллов: 2,00 из 5,00

Не отмеченоОтметить вопрос

Текст вопроса

Больной поступил в стационар на 4 день болезни. Заболел остро. Заболевание сопровождалось высокой лихорадкой головной болью, рвотой. При поступлении выявлено тяжелое состояние больного, тремор и девиация языка и всего тела, скандированная речь, умеренно выраженные менингеальные знаки. Больной работает в помещении, где много мышевидных грызунов.

1.Выскажите предположение о диагнозе.

2.Какие исследования необходимо назначить для подтверждения диагноза. Предполагаемые результаты.

3. 3. Принципы лечения

1. Предположительный диагнозвторичный менингит,вызванный брюшным тифом.

Диагноз можно поставить на основании жалоб (Заболел остро. Заболевание сопровождалось высокой лихорадкой головной болью, рвотой), объективного осмотра ( тяжелое состояние больного, тремор и девиация языка и всего тела, скандированная речь, умеренно выраженные менингеальные знаки) и эпидемиологических данных (работает в помещении, где много мышевидных грызунов).

2.Необходимо провести исследование спинномозговой жидкости. Ожидаем увидеть помутнение, изменение цвета на белесоватый, повышение количества белка, повышение ликворного давления, клеточно-белковую диссоциацию.

3.Самой основной терапией является антибактериальная терапия.

Необходимо назначить цефтазидим курсом длительностью 3-4 недели. При необходимости можно добавить прием аминогликозидов.

Можно добавить к терапии прием фторхинолонов - пефлоксацин.

КомментарииКомментарий:

Диагноз не верен. Наиболее вероятный диагноз: "Лимфоцитарный хориоменингит Армстронга-Ли"...

Вопрос 2

Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00

Не отмеченоОтметить вопрос Текст вопроса

АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ

ЦВЕТ БЕЛЕСОВАТАЯ

ПРОЗРАЧНОСТЬ МУТНАЯ

ЦИТОЗ 5386 в 1 мм3

БЕЛОК 1200 мг/л

САХАР 2,76 ммоль/л

ХЛОРИДЫ 98 ммоль/л

Реакция Панди ++++

Реакция Нонне-Апельта ++++

Нейтрофилы 98%

Лимфоциты 2%

Ликворное давление - 430 мм вод. ст.

Цвет- в норме должна быть бесцветной.

Мутность- в норме должна быть прозрачной.

Наблюдается клеточно-белковая диссоциация.

Наблюдается повышение количества белка.

Сахар в норме.

Резкое повышение нейтрофилов.

Повышение ликворного давления.

Редакция Панди и НоннеАпельта резко положительные.

Все перечисленные данные анализа спинномозговой жидкости свидетельствуют о мененгите бактериального генеза.

опрос 1

Выполнен

Баллов: 4,00 из 5,00

Не отмеченоОтметить вопрос

Текст вопроса

У пациента 17 лет, который заболел очень остро, выялена высокая температура, головная боль, рвота, геморрагическая сыпь на конечностя и туловище, а также менингеальные знаки. Произведена люмбальная пункция, получен гнойный ликвор. В мазках из ликвора обнаружены Грам негативные диплококки.

1.Какое заболевание переносит больной. Обоснование.

2.Необходимые методы лабораторного обследования.

3.Меры профилактики в очаге.

1. Можно предположить диагноз первичный гнойный менингит.

Диагноз поставлен на основании жалоб (заболел очень остро, выялена высокая температура, головная боль, рвота), данных объективного осмотра (геморрагическая сыпь на конечностя и туловище, а также менингеальные знаки) и данных исследования ликвора ( при люмбальной пункции получен гнойный ликвор).

2.Необходимо провести исследование спинномозговой жидкости, экспресстест для быстрого определения возбудителя, тест латексагглютинации, тест с Limulus амебоцидным лизатом.

3.Необходимо провести активную иммунизацию с помощью менингококковых вакцин ( полисахаридные вакцины А и С).

Вопрос 1

Выполнен

Баллов: 4,00 из 5,00

Не отмеченоОтметить вопрос

Текст вопроса

Задача 1

Пациент заболел остро с повышения температуры до 38,7о С и появления признаков интоксикации, через 20 часов присоединился частый скудный стул со слизью и кровью, появились боли внизу живота. При осмотре на

2-ой день болезни: температура 39,2 о С, АД - 115/75 мм рт. ст., пульс - 124 в минуту. Живот втянут, сигмовидная кишка уплотнена и болезненна при пальпации.

1.Поставьте предварительный диагноз с последующим его обоснованием.

2.Перечислите возможные осложнения.

3.Дайте классификацию болезни.

4.Лечение

Задача 2

Пациентка в течение 5 лет наблюдается по поводу неспецифического язвенного колита. Последнее обострение наступило 10 дней назад: появились боли в нижних отделах живота, участился стул до 5 - 8 раз в сутки. При осмотре состояние средней тяжести, пониженного питания, кожа бледная, температура 37,5º С. АД 115/75 мм рт. ст., пульс 100 в минуту. Язык подсушен, обложен белым налётом, живот мягкий болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Стул скудный с большим количеством слизи и крови.

При обследовании из кала выделена большая вегетативная форма Entamoeba histolytica.

Произведена ректороманоскопия: Слизистая прямой кишки гиперемирована, складки инфильтрированы, легко кровоточат. На глубине 15 см. имеется язва 2 - 3 см в диаметре.

1.Поставьте предварительный диагноз с последующим его обоснованием.

2.Охарактеризуйте изменения слизистой, выявленные при ректороманоскопии.

3.Оцените данные лабораторных исследований.

Задача 1

1. Дизентерия, колитический вариант течения.

Диагноз поставлен на основании жалоб (повышения температуры до 38,7о С и появления признаков интоксикации, через 20 часов присоединился частый скудный стул со слизью и кровью, появились боли внизу живота) и осмотра (температура 39,2 о С, АД - 115/75 мм рт. ст., пульс - 124 в минуту. Живот втянут, сигмовидная кишка уплотнена и болезненна при пальпации).

2.Осложнениями могут быть дисбактериоз,перфорация кишечника, парез кишечника, инвагинация кишечника, серозный и перфоративный гнойные перитонита, геморрой, трещины и эрозии заднего прохода, выпадание слизистой оболочки прямой кишки.

3.Классификация

1) острая дизентерия с разными видами тяжести:

-типичная колитическая

-атипичная ( гастроэнтероколитическая , гастроэнтеритическая)

2) хроническая дизентерия разной степени тяжести с вариантами:

-рецидивирующая

-непрерывная

3) шигеллезное бактериовыделение:

-субклиническое

-реконвалесцентное

4. Лечение

При остром течении заболевания

Диетастол 4

Антибактериальная терапия курсом 5-7 дней - фторхинолоны, тетрациклины, ампициллины , цефалоспорины, комбинированные сульфаниламиды.

Эубиотики ( бифидумбактерин, лактобактерин)

По показаниям дезинтоксикационная , симптоматическая, иммуномодуляторы, ферментные препараты, спазмолитики, вяжущие средства.

При хроническом течении заболевания

Индивидуальный подход к каждому больному с учётом иммуного статуса.

Задача 2

1. Кишечный амебиаз

Диагноз поставлен на основании жалоб (боли в нижних отделах живота, участился стул до 5 - 8 раз в сутки), данных объективного осмотра (состояние средней тяжести, пониженного питания, кожа бледная, температура 37,5º С. АД 115/75 мм рт. ст., пульс 100 в минуту. Язык подсушен, обложен белым налётом, живот мягкий болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Стул скудный с большим количеством слизи и крови), данных лабораторных исследований (При обследовании из кала выделена большая вегетативная форма Entamoeba histolytica.)

2.Произведена ректороманоскопия: Слизистая прямой кишки гиперемирована, складки инфильтрированы, легко кровоточат. На глубине 15 см. имеется язва 2 - 3 см в диаметре.

Это свидетельствует о преимущественном поражении дистальных отделов толстой кишки.

3. При обследовании из кала выделена большая вегетативная форма Entamoeba histolytica.

Так как выделена большая вегетативная форма, то подтверждается заболевание Амебиаз.

КомментарииКомментарий:

К задаче 2. Желательно указывать острый или хронический вариант течения заболевания...

Вопрос 1

Выполнен

Баллов: 8,00 из 10,00

Не отмеченоОтметить вопрос

Текст вопроса

Задача 1. У прибывшего из Индии заболевание началось остро 7 часов назад с явления слабости, обильного водянистого стула, урчания в околопупочной области. Стул в течение суток повторился 7 раз, болезненных ощущений в животе не отмечалось, температура - 36,2°С, АД 100/60 мм рт.ст.

Предварительный диагноз и его обоснование.

План обследования больного.

3. Лечение.

Задача 2. У прибывшего из Одессы заболевание началось остро с урчания вокруг пупка, обильного белесоватого, водянистого стула без примесей 5 раз. При поступлении: температура тела нормальная, бледность кожных покровов, сухость языка, живот безболезненный при пальпации. В Одессе на рынке систематически покупал сырое молоко и вяленую рыбу.

Предварительный диагноз и его обоснование.

План обследования больного.

Лечение.

Задача 3. Пациент заболел остро: повысилась температура до 39,5°С и одновременно возникли озноб, сильная головная боль, боли в животе, больше в эпигастрии, обильный, водянистый стул и повторная рвота . После промывания желудка рвота прекратилась, но сохранялись температура и частый стул. При поступлении в стационар состояние больного тяжелое. Бледен, вял, температура 40,1°С. Кожа сухая, горячая. Черты лица заострены. Пульс 130 в минуту, слабого наполнения и напряжения. АД - 60/30 мм рт.ст. Тоны сердца глухие. Язык суховат, обложен. Живот вздут, мягкий при пальпации отмечается разлитая болезненность, больше в эпигастрии.

Предварительный диагноз и его обоснование.

Какое осложнение развилось у больного? Обоснуйте.

Неотложная терапия.

Задача 1

1. На основании жалоб( слабость,урчание в околопупочной области, обильные водянистые испражнения,) , осмотра(незначительно снижена температура и АД) можно поставить диагноз пищевая токсикоиныекция).

2.бак посев испражнений, серологическое исследование с аутоштаммом.

3. Сифонные клизмы, энтеросорбенты ( активированный уголь и др.), витамины, регидрационная терапия ( трисоль,дисоль).

Задача 2

1.На основании жалоб ( урчание вокруг пупка, обильные белесоватые испражнения 5 раз), осмотра( бледность кожных покровов, сухость языка , болезненность живота при пальпации), учитывая,что больной часто употреблял в пищу сырое молоко и вяленую рыбу можно поставить диагноз холера.

2.Бактериологическое исследование испражнений, серологические методы (РКА, ИФА,ПЦР), люминисцентносерологический метод, иммобилизация вибрионов холерной О- сывороткой с последующей микроскопией в темном поле.

3.Регидрационная терапия( дисоль, трисоль и др.), этиотропное лечение( доксициклин, фторхинолоны).

Задача 3.

1.На основании жалоб ( острое начало,повышение температуры до фибрильных цифр, озноб, сильная головная боль, рвота, обильный водянистый стул), осмотра( боли при пальпации,больше в эпигастрии, сухость кожных покровов) можно поставить диагноз сальмонеллёз, гастроэнтеритический вариант.

2.У больного развился гиповолемический шок,так как кожа сухая, горячая, заострены черты лица, частый пульс слабого наполнения и напряжения, низкое артериальное давление, тоны сердца глухие.

3.Назначюется полиионные кристаллоидные растворы внутривенно струйно,а затем внутривенно капельно, растворы калия хлорида или калия цитрата по 1 г 3-4 раза в день.

КомментарииКомментарий:

К задаче 1. Эпидемиологический анамнез (поездка в Индию), гипотермия, говорят, скорее в пользу диагноза

"Холера"...

Оценка7,00 из 10,00 (70%)

Вопрос 1

Выполнен

Баллов: 4,00 из 5,00

Не отмеченоОтметить вопрос

Текст вопроса

Больной 34 лет, заболел очень остро, когда с ознобом повысилась температура до 40,50 С, появилась интенсивная головная боль в лобно - височных областях, боль в глазных яблоках, боль в мышцах и суставах. Наблюдались однократная рвота. Полуобморосное состояние. К концу суток с момента заболевания доставлен в стационар в тяжелом состоянии. Очень бледен, вял. Сыпи нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Заложенность носа, гиперемия и цианоз слизистой ротоглотки, инъекция сосудов мягкого нёба. Частый кашель с болью за грудиной. Дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. Тапхикардия, умеренная гипотония. Менингеальных знаков нет.

1.Предварительный диагноз.

2.Обосновать диагноз.

3.Степень тяжести.

1.Предварительный диагнозгрипп.

2.Диагноз поставлен на основании жалоб ( температура до 40,50 С, появилась интенсивная головная боль в лобно - височных областях, боль в глазных яблоках, боль в мышцах и суставах. Наблюдались однократная рвота. Полуобморосное состояние), анамнеза заболевания ( очень острое начало с ознобом), объективного осмотра ( Очень бледен, вял. Сыпи нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Заложенность носа, гиперемия и цианоз слизистой ротоглотки, инъекция сосудов мягкого нёба. Частый кашель с болью за грудиной. Дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. Тапхикардия, умеренная гипотония. Менингеальных знаков нет).

3.Гипертоксическая форма.

КомментарииКомментарий:

Вопрос 2

Выполнен

Баллов: 3,00 из 5,00

Не отмеченоОтметить вопрос

Текст вопроса

Больной К, 18 лет, заболел очень остро, когда с ознобом повысилась температура до 39,50 С, появилась головная боль в лобно - височных областях и глазных яблоках, слабость, разбитость. К концу суток с момента

Вопрос 1

Выполнен

Баллов: 3,00 из 5,00

Не отмеченоОтметить вопрос

Текст вопроса

Больной К., 27 лет, прибыл из Кении на обучение. 26.08. у больного развился приступ лихорадочного пароксизма, который повторился 28.08 и 30.08. При поступлении в отделение на 7 день болезни состояние тяжелое. Сознание сохранено, бледен. Пульс 120 в минуту. АД - 90/50 мм рт.ст. Печень плотная, на 2 см ниже реберной дуги, пальпируется край селезенки. Умеренно выражена ригидность мышц затылка. В «толстой капле крови» обнаружены юные трофозоиты. Паразитемия 8%. Начато введение 5% раствора делагила в вену, а через 8 часов делагил введен повторно. Несмотря на проводимое лечение, у больного через сутки снова повторился приступ лихорадки с ознобом. Лечение делагилом отменено, начато введение хинина в вену. Через 5 часов после введения хинина состояние больного резко ухудшилось, развился озноб, температура повысилась до 40,4° С, возникли сильные мышечные боли, боли в пояснице и в крестце, многократно повторилась рвота, появилось желтушное окрашивание склер. Моча очень тёмного цвета. За сутки выделил 200 мл мочи. В крови: Эр - 2,2 х 1012; Нв - 80 г/л, Л - 2,5 х 109, СОЭ - 45 мм/час.

1.Обоснуйте предположительный диагноз

2.Назовите осложнение, ухудшившее состояние больного, перечислите основные симптомы этого заболевания

3.Какие лабораторные данные могут свидетельствовать о тяжести заболевания

4.Объем дифференциального диагноза

5.Лечение больного (с учётом нозогеографии)

1. Диагнозмалярия, поздний рецидив.

Диагноз поставлен на основании жалоб (приступ лихорадочного пароксизма, который повторился 28.08 и 30.08. ), объективного осмотра (состояние тяжелое. Сознание сохранено, бледен. Пульс 120 в минуту. АД - 90/50 мм рт.ст. Печень плотная, на 2 см ниже реберной дуги, пальпируется край селезенки ), данных лабораторных исследований (В «толстой капле крови» обнаружены юные трофозоиты. Паразитемия 8%).

2. Осложнением является острый гемолиз эритроцитов.

Об этом свидетельствуют такие признаки: озноб, температура повысилась до 40,4° С, возникли сильные мышечные боли, боли в пояснице и в крестце, многократно повторилась рвота, появилось желтушное окрашивание склер. Моча очень тёмного цвета. За сутки выделил 200 мл мочи.

3.О тяжести заболевания свидетельствует гемограммаанемия,снижение уровня гемоглобина, лейкопения и повышенный уровень СОЭ. А так же суточное количество мочиолигурия.

4.Малярию необходимо дифференцировать с гриппом, сырным тифом, брюшным тифом, лептоспирозом, сепсисом , острым бруцеллезом.

5.Необходимо применение гематошизотропных и гематоцидных препаратов.

К первым относятсяделагил, хинин, хлорохин и ДР.

Ко вторым - пириметамин , примахин, хиноцид.

КомментарииКомментарий:

У острого гемолиза эритроцитов есть название "ГЕМОГЛОБИНУРИЙНАЯ ЛИХОРАДКА"...

Вопрос 2

Выполнен

Баллов: 3,00 из 5,00

Не отмеченоОтметить вопрос

Текст вопроса

Больной 4-х лет, поступил в инфекционное отделение 18.04. с подозрением на брюшной тиф. Со слов матери ребёнок болен 16 дней. Заболевание началось потрясающим ознобом и повышением температуры до 39,7° С. Температура держалось 6 часов, затем нормализовалась. В последующие дни отмечалось периодическое повышение температуры, ознобы. На высоте лихорадки была рвота. Живет постоянно в Донецке. До заболевания ребёнок в течение месяца жил у бабушки в Запорожской области, где был больной с лихорадкой, приехавший из Афганистана. При поступлении в отделение состояние больного удовлетворительное. Температура нормальная. Несколько вял, очень бледен. Склеры иктеричны. Язык влажный, чист. Тоны сердца чистые. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий. Селезенка увеличена на 4 см, печень - на 3 см. В крови: Эр - 2,4 х 1012; Нв - 80 г/л, ЦП - 0,9, Л - 8,0 х 109.

1.Обоснуйте предположительный диагноз

2.Какие дополнительные данные Вы хотели бы получить?

3.Как подтвердить диагноз?

4.Следует ли начать специфическое лечение больного?

1. Диагноз - малярия четырехдневная.

Диагноз поставлен на основании жалоб (Заболевание началось потрясающим ознобом и повышением температуры до 39,7° С. Температура держалось 6 часов, затем нормализовалась. В последующие дни отмечалось периодическое повышение температуры, ознобы. На высоте лихорадки была рвота.), объективно осмотра (При поступлении в отделение состояние больного удовлетворительное. Температура нормальная. Несколько вял, очень бледен. Склеры иктеричны. Язык влажный, чист. Тоны сердца чистые. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий. Селезенка увеличена на 4 см, печень - на 3 см), эпидемиологического анамнеза (Живет постоянно в Донецке. До заболевания ребёнок в течение месяца жил у бабушки в Запорожской области, где был больной с лихорадкой, приехавший из Афганистана), данных общего анализа крови ( анемия, снижение уровня гемоглобина).

2.Необходимо провести паразитологическое исследования крови ( исследование толстой капли крови и тонкого мазка), можно провести серологическое исследование ( РНГА, РСК, РИФ).

3.Диагноз можно подтвердить при помощи паразитологического исследования крови ( толстая капля крови и тонкий мазок крови).

4.Необходимо начать специфическое лечение только после подтверждения диагноза посредством лабораторных исследований.

Вопрос 1

Выполнен

Баллов: 5,00 из 5,00

Не отмеченоОтметить вопрос

Текст вопроса

Больной обратился к врачу за медицинской помощью в связи с выраженными болями и тугоподвижностью в голеностопных и лучезапястных суставах, субфебрильной лихорадкой и периодически возникающей аритмией сердечной деятельности. За год до этого лечился по поводу заболевания, сопровождающегося эритематозными высыпаниями на бедре.

1.Предварительный диагноз. Обоснование

2.Клиническая форма болезни

3.Способы подтверждения диагноза

4.Этиотропное и патогенетическое лечение

1. Предварительный диагнозлаймоборрелиоз, поздний период, персистирующая форма.

Диагноз поставлен на основании жалоб (выраженными болями и тугоподвижностью в голеностопных и лучезапястных суставах, субфебрильной лихорадкой и периодически возникающей аритмией сердечной деятельности) и анамнеза заболевания ( За год до этого лечился по поводу заболевания, сопровождающегося эритематозными высыпаниями на бедре).

2.Клиническая форма болезниперсистирующая.

3.Способы подтверждения диагноза:

-общий анализ крови ( лейкоцитоз, повышение СОЭ)

-бактериоскопическое исследование крови

-посев крови на жидкие питательные среды

-серологическое исследование ( РНИФ, ИФА, иммуноблоттинг)

4. Лечение:

-антибактериальная терапия ( Цефтриаксон внутривенно по 2 гр 1 раз в сутки в течение 2-4 недель)

-нестероидные противовоспалительные препараты

-десенсибилизирующие средства

-общеукрепляющие средства

-витамины

-физиотерапевтические процедуры

КомментарииКомментарий:

Вопрос 2

Выполнен

Баллов: 4,00 из 5,00

Не отмеченоОтметить вопрос

Текст вопроса

У беременной женщины после короткого периода боли и жжения на лобке и на половых губах появились отёк, краснота и множественная сыпь в виде пузырьков. Часть пузырьков вскрылось с выделением желтоватой жидкости. Ранее не болела. Беременность первая, желанная, 38 недель.

1.Обоснуйте предположительный диагноз.

2.Назовите осложнение, развитие которого возможно у женщины.

3.Какие лабораторные данные могут подтвердить диагноз?

4.Тактика ведения больной.

5.Лечение.

1. Предположительный диагнозгенитальный герпес беременных.

Диагноз поставлен на основании жалоб ( боль и жжение на лобке и половых губах) и осмотра ( отёк, краснота и множественная сыпь в виде пузырьков, часть пузырьков вскрылось с выделением желтоватой жидкости)

2.Может развиться перинатальный герпес плода.

3.Лабораторные исследования:

-вирусологическое исследования содержимого везикул

-серологическое исследование ( РНИФ, РСК, ИФА, ПЦР)

4.Необходимо госпитализировать больную в отделении патологии беременных и назначить соответствующее лечение.

5.Лечение:

-ацикловир по 200 мг 5 раз в день курсом 5-10 дней.

-местное лечение: холодные компрессы с жидкостью Бурова, мазь 5% ацикловир или зовиракс.

КомментарииКомментарий:

Не определена тактика РОДОРАЗРЕШЕНИЯ...

Вопрос 1

Выполнен

Баллов: 2,00 из 5,00

Не отмеченоОтметить вопрос

Текст вопроса

Пациент поступил в инфекционное отделение на 2-й день заболевания с жалобами на головную боль, головокружение, тошноту, рвоту, прогрессирующее нарушение остроты зрения. Состояние тяжелое, возбужден, цианоз губ, акроцианоз. Т 36,4 ◦С, ЧДД 36/ мин., П-96/мин., ритмичный, удовлетворительных свойств. Язык сухой. Живот мягкий, безболезненный. Окружающие предметы видит «как в тумане», с трудом различает пальцы на расстоянии вытянутой руки, птоза и диплопии нет, зрачки одинаковые. На 3-й день состояние больного улучшилось, прекратились рвота и головная боль, уменьшились цианоз и одышка, но наступил амавроз. Из анамнеза выяснено, что накануне ел копченую колбасу, кабачковую икру, пил спирт по 50-100 мл в течение 2-х дней во время обеда, который был взят у приятеля на работе.

1. Выделите ведущие синдромы

2. Обоснуйте предположительный диагноз

3.Какие дополнительные данные анамнеза необходимо уточнить

4.План обследования больного

5.Неотложные мероприятия

1.Ведущие синдромы: общеинтоксикационный, гастроинтерстицеальный.

2.Предположительный диагнозботулизм, гастроэнтероколитический вариант,тяжёлое течение.

Диагноз был поставлен на основании жалоб (головную боль, головокружение, тошноту, рвоту, прогрессирующее нарушение остроты зрения), объективного осмотра (Состояние тяжелое, возбужден, цианоз губ, акроцианоз. Т 36,4 ◦С, ЧДД 36/ мин., П-96/мин., ритмичный, удовлетворительных свойств. Язык сухой. Живот мягкий, безболезненный. Окружающие предметы видит «как в тумане», с трудом различает

пальцы на расстоянии вытянутой руки, птоза и диплопии нет, зрачки одинаковые), данных эпидемиологического анамнеза (накануне ел копченую колбасу, кабачковую икру).

3.Необходимо уточнить, была ли колбаса и консервированная пища домашнего приготовления, кто ещё из его окружения ел эти продукты ( если ел - выяснить,были ли такие же проявления заболевания,как и у пациента).

4.План обследования:

-общий анализ крови

-общий анализ мочи

-биологическая проба крови пациента на лабораторных мышах

-консультация офтальмолога

-консультация гастроэнтеролога

5. Проводим ИВЛ. Необходимо сделать промывания желудка, очистительной клизмы, дать солевое слабительное. Введение поливалентной противоботулинической сыворотки по методу Безредки. Массивная дезинтоксикационная терапии (реополиглюкин или гемодез). Провести гиперболическую оксигенацию.

КомментарииКомментарий:

Диагноз не верен. АМАВРОЗ - при знак отравления МЕТИЛОВЫМ СПИРТОМ...

Вопрос 2

Выполнен

Баллов: 5,00 из 5,00

Не отмеченоОтметить вопрос

Текст вопроса

Больной, 60 лет, поступил в стационар на 6-й день болезни с жалобами на затруднение при открывании рта, кратковременные клонические судороги, которые наблюдались в день поступления дважды. При поступлении: состояние удовлетворительное, температура - 36,6° С, выражение лица обычное, полностью открыть рот не может, жевательные мышцы напряжены. Умеренная ригидность мышц затылка, спины и брюшного пресса. Кожные покровы обычной влажности. Сердечная деятельность не нарушена, со стороны органов дыхания отклонений нет. Стул и мочеиспускание не нарушены. Три недели тому назад получил колотую рану в области левой стопы (наступил на гвоздь).

1.Выделите ведущие синдромы заболевания.

2.Диагноз и его обоснование.

3.Степень тяжести заболевания и его обоснование.

4.В каком отделении должен находиться больной.

5.Назначьте этиотропное и патогенетическое лечение.

1.Ведущие синдромы: судорожный синдром.

2.Диагноз - столбняк (травматический).

Диагноз поставлен на основании жалоб (затруднение при открывании рта, кратковременные клонические судороги, которые наблюдались в день поступления дважды), данных объективного осмотра ( состояние удовлетворительное, температура - 36,6° С, выражение лица обычное, полностью открыть рот не может, жевательные мышцы напряжены. Умеренная ригидность мышц затылка, спины и брюшного пресса. Кожные покровы обычной влажности. Сердечная деятельность не нарушена, со стороны органов дыхания отклонений нет. Стул и мочеиспускание не нарушены), данных эпидемиологического анамнеза (Три недели тому назад получил колотую рану в области левой стопы (наступил на гвоздь)).

3.Степень тяжести заболевания - среднетяжелая ( т.к. инкубационный период составляет 15-20 дней, симптомы болезни развиваются в течении 5-6 дней, судороги возникают несколько раз в сутки).

4.Пациент должен находиться в отделении интенсивной терапии и реанимации.

5.С целью снижения мышечного тонуса назначаем седативные, наркотические, нейроплегические средства и миорелаксанты. Например,широко применяется диазепам по 5-10 мг внутрь каждые 2-4 часа.

Инфецированную рану обкалываем противостолбнячной сывороткой ( в дозе 1000-3000 МЕ). Затем тщательная ревизия и хирургическая обработка раны с широкими лампасными разрезами.

Назначаем протеолитические ферменты ( трипсин, химотрипсин).

Вводим противостолбнячную сыворотку внутримышечно 50000 МЕ.

Для предупреждения бактериальных осложнений назначаем антибиотики ( бензилпенициллин по 2 млн ЕД внутривенно с интервалом 6 часов) .

Проводим мероприятия против появления пролежней ( смена нательного и постельного белья, разглаживание постельного белья, частое переворачивание больного).

Вопрос 1

Выполнен

Баллов: 4,00 из 5,00

Не отмеченоОтметить вопрос

Текст вопроса

Задача 1

Пациентка, находится на амбулаторном лечении по поводу ОРЗ (ринофарингит) в течение 5 дней. В последние 2 дня температура тела нормализовалась, однако самочувствие ухудшилось - пропал аппетит, появилась выраженная слабость, тупая боль в правом подреберье, потемнела моча. При биохимическом исследовании крови: билирубин 120 мкмоль/л, за счет прямого, АЛТ повышено в 5 раз, ПТИ – 84%.

Ваш диагноз и его обоснование

План дополнительных методов исследования

План лечения

Задача 2

Пациент, направлен в клинику инфекционных болезней на 20-й день заболевания из районной больницы. В течение 3 недель беспокоили общая слабость, недомогание, тошнота и рвота, отсутствие аппетита. 2 дня назад температура тела повысилась до 37,8°С. Выражено головокружение, участилась рвота, появилась боль в области правого подреберья, нарастала слабость. При осмотре: резко выражена желтушность кожи и склер, имеются единичные петехии на коже, преимущественно в области верхней части грудной клетки. Температура тела 37,8°С. Пульс - 116/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены. АД - 80/60 мм рт.ст. В легких везикулярное дыхание. Язык густо обложен серым налетом, сухой. Живот мягкий, несколько вздут. Нижний край печени определяется на 3 см ниже уровня реберной дуги, верхний - на уровне 6-го ребра. В биохимическом анализе крови: билирубин общий - 206,9 мкмоль/л, прямой - 172,7 мкмоль/л, АлАТ-44,5 мкмоль/час/л, протромбиновый индекс - 40%. HbsAg – пол.

Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.

План дополнительных методов исследования

План лечения

Задача 3

У донора, при очередном обследовании перед сдачей крови выявлено повышение активности аминотрансфераз (АЛТ - 3,2 ммоль/(ч×л), АСТ - 1,2 ммоль/(ч×л)). Билирубин в крови 15,8 мкмоль/л. Жалоб не предъявляет. Общее состояние хорошее. При обследовании изменений со стороны легких, сердечнососудистой системы, органов брюшной полости, почек не выявлено. В крови: Ig M HAV – пол., HbsAg – отр., Ig M HbcorAg – отр.

Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование

План дополнительных методов исследования

Тактика ведения

Задача 1

1. Вирусный гепатит А

Диагноз поставлен на основании жалоб (пропал аппетит, появилась выраженная слабость, тупая боль в правом подреберье, потемнела моча, анамнезе заболевания ( находится на амбулаторном лечении по поводу ОРЗ (ринофарингит) в течение 5 дней. В последние 2 дня температура тела нормализовалась, однако самочувствие ухудшилось), данных биохимии крови ( билирубин 120 мкмоль/л, за счет прямого, АЛТ повышено в 5 раз, ПТИ – 84%).

2.Необходимо провести иммунологическое исследование крови с целью нахождения маркеров вирусного гепатита ( вирусные антигены, геном вируса, антитела к вирусу или отдельным его антигенам).

3.Лечение:

-лечебноохранительный режим

-диета ( стол номер 5а)

Этиотропной терапии не проводится

Задача 2

1. Вирусный гепатит В.

Диагноз поставлен на основании жалоб ( В течение 3 недель беспокоили общая слабость, недомогание, тошнота и рвота, отсутствие аппетита. 2 дня назад температура тела повысилась до 37,8°С. Выражено головокружение, участилась рвота, появилась боль в области правого подреберья, нарастала слабость), осмотра ( резко выражена желтушность кожи и склер, имеются единичные петехии на коже, преимущественно в области верхней части грудной клетки. Температура тела 37,8°С. Пульс - 116/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены. АД - 80/60 мм рт.ст. В легких везикулярное дыхание. Язык густо обложен серым налетом, сухой. Живот мягкий, несколько вздут. Нижний край печени определяется на 3 см ниже уровня реберной дуги, верхний - на уровне 6-го ребра), данных биохимии крови ( билирубин общий - 206,9 мкмоль/л, прямой - 172,7 мкмоль/л, АлАТ-44,5 мкмоль/час/л, протромбиновый индекс - 40%. HbsAg – пол).

2.Необходимо провести иммунологическое исследование крови с целью нахождения маркеров вирусного гепатита ( вирусные антигены, геном вируса, антитела к вирусу или отдельным его антигенам).

3.Лечение:

-лечебноохранительный режим

-диета ( стол номер 5а)

Этиотропной терапии не проводится

Задача 3.

1. Вирусный гепатит А, хроническая форма.

Диагноз поставлен на основании лабораторных данных ( повышение активности аминотрансфераз (АЛТ - 3,2 ммоль/(ч×л), АСТ - 1,2 ммоль/(ч×л)). Билирубин в крови 15,8 мкмоль/л. Ig M HAV – пол., HbsAg – отр., Ig M HbcorAg – отр.)

2.Необходимо провести иммунологическое исследование крови с целью нахождения маркеров вирусного гепатита ( вирусные антигены, геном вируса, антитела к вирусу или отдельным его антигенам).

3.Лечение:

-лечебноохранительный режим

-диета ( стол номер 5а)

Этиотропной терапии не проводится

КомментарииКомментарий:

Диагнозы лучше формулировать в полной развернутой форме...

Вопрос 2

Выполнен

Баллов: 4,00 из 5,00

Не отмеченоОтметить вопрос

Текст вопроса

Задача 1

У пациентки, работающего в отделении реанимации при плановом обследовании трижды на протяжении года обнаружено повышение уровня АЛТ до 2,8 - 3,4 ммоль\л. Жалоб нет. Билирубин в пределах нормы. Печень увеличена до 1,5 см.

1.Ваш предварительный диагноз и его обоснование

2.План дополнительных методов исследования

3.План лечения

Задача 2

У пациента заболевание началось с повышения температуры до 38 - 38,5оС, головной болью, слабостью. На 3 - й день ухудшился аппетит, появилась умеренная боль в правом подреберье, потемнела моча, появилась желтушность кожи и склер. При осмотре выявлено увеличение печени. При иммунологическом исследовании

обнаружено: IgM anti HAV - полож.; HBsAg - отр.; IgM HвcorAg - отр.; суммарные антитела к HCV - отр.; РНК

HCV – отр.; IgM anti HEV - отр.

1.Ваш диагноз и его обоснование

2.План дополнительных методов исследования

3.План лечения

Задача 3

Пациентка, медсестра отделения реанимации областной больницы, переведена в инфекционное отделение из областной больницы, где лечилась в течение 7 дней по поводу острого холецистита, без эффекта. Заболевание началось постепенно с резкой общей слабости, ломоты в суставах и мышцах. Температура тела со 2-го дня болезни 38-39°С, с 3-го дня болезни сильные боли в области правого подреберья, была многократная рвота. На 8-й день болезни появилась желтуха. При поступлении больная вялая, адинамичная, сознание ясное, заторможена. Желтуха интенсивная. Язык сухой, обложен сероватым налетом, плохо спала прежние ночи, весь день сонлива. Печень +0,5 см, край мягкий, резко болезненная при пальпации печени. Селезенка не увеличена. Пульс 98/мин., ритмичный, мягкий, АД-100/40 мм рт.ст. В анализах крови: Л- 3,2*109/л с нейтрофильным сдвигом, СОЭ - 3 мм/час; билирубин общий - 240 мкмоль/л, прямой - 180 мкмоль/л, АлАТ - 6,0 мкмоль/час/л, протромбин - 45%.

Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование

План дополнительных исследований

Ваша тактика

Задача 1

1. Вирусный гепатит С, хроническая форма.

Диагноз поставлен на основании жалоб ( Жалоб нет), анамнеза жизни ( работающего в отделении реанимации), лабораторных данных ( при плановом обследовании трижды на протяжении года обнаружено повышение уровня АЛТ до 2,8 - 3,4 ммоль\л. ), осмотра ( Печень увеличена до 1,5 см.)

2.Необходимо провести иммунологическое исследование крови с целью нахождения маркеров вирусного гепатита ( вирусные антигены, геном вируса, антитела к вирусу или отдельным его антигенам).

3.Лечение:

-лечебноохранительный режим

-диета ( стол номер 5а)

Задача 2

1. Вирусный гепатит А.

Диагноз поставлен на основании жалоб ( повышения температуры до 38 - 38,5оС, головной болью, слабостью. На 3 - й день ухудшился аппетит, появилась умеренная боль в правом подреберье, потемнела моча, появилась желтушность кожи и склер), осмотра ( выявлено увеличение печени), данных иммунологического исследования крови ( IgM anti HAV - полож.; HBsAg - отр.; IgM HвcorAg - отр.; суммарные антитела к HCV - отр.;

РНК HCV – отр.; IgM anti HEV - отр.).

2.Необходимо провести иммунологическое исследование крови с целью нахождения маркеров вирусного гепатита ( вирусные антигены, геном вируса, антитела к вирусу или отдельным его антигенам).

3.Лечение:

-лечебноохранительный режим

-диета ( стол номер 5а)

Этиотропной терапии не проводится

Задача 3.

1.

Вирусный гепатит В.

Диагноз поставлен на основании жалоб ( Заболевание началось постепенно с резкой общей слабости, ломоты в суставах и мышцах. Температура тела со 2-го дня болезни 38-39°С, с 3-го дня болезни сильные боли в области правого подреберья, была многократная рвота. На 8-й день болезни появилась желтуха), осмотра ( При поступлении больная вялая, адинамичная, сознание ясное, заторможена. Желтуха интенсивная. Язык сухой, обложен сероватым налетом, плохо спала прежние ночи, весь день сонлива. Печень +0,5 см, край мягкий, резко болезненная при пальпации печени. Селезенка не увеличена. Пульс 98/мин., ритмичный, мягкий, АД-100/40 мм рт.ст. ) , лабораторных данных ( :Л-3,2*109/л с нейтрофильным сдвигом, СОЭ - 3

мм/час; билирубин общий - 240 мкмоль/л, прямой - 180 мкмоль/л, АлАТ - 6,0 мкмоль/час/л, протромбин - 45%.).

2.Необходимо провести иммунологическое исследование крови с целью нахождения маркеров вирусного гепатита ( вирусные антигены, геном вируса, антитела к вирусу или отдельным его антигенам).

3.Лечение:

-лечебноохранительный режим

-диета ( стол номер 5а)

-внутривенное введение жидкости с целью коррекции гиповолемии и дисэлектролитемии.

Вопрос 1

Выполнен

Баллов: 2,00 из 5,00

Не отмеченоОтметить вопрос

Текст вопроса

Больной 27 лет обратился к семейному врачу с жалобами на повышенную температуру тела (по вечерам и ночью), ночные проливные поты в течение последних 2-х месяцев, диарею продолжительное время, очень плохой аппетит; заметил, что теряет вес. Неделю тому назад сдавал кал на анализ для выявления кишечной инфекции, результат отрицательный. На вопрос о сексуальныхконтактах отвечает, что женился год назад, но до этого было много случайных связей, как с женщинами так и мужчинами. При осмотре: пациент пониженного питания, пальпируются заушные, заднешейные, подмышечные лимфоузлы: безболезненные, плотные, не спаянные с окружающей тканью, размером до 1-1,5 см. Со стороны внутренних органов изменений нет.

Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

Определите тактику врача.

Перечислите лабораторные методы исследования, необходимые для подтверждения диагноза.

Принципы профилактики

1 Предварительный диагнозострая ВИЧинфекция без вторичных заболеваний.

Диагноз поставлен на основании жалоб ( на повышенную температуру тела (по вечерам и ночью), ночные проливные поты в течение последних 2-х месяцев, диарею продолжительное время, очень плохой аппетит; заметил, что теряет вес), осмотра ( пациент пониженного питания, пальпируются заушные, заднешейные, подмышечные лимфоузлы: безболезненные, плотные, не спаянные с окружающей тканью, размером до 1- 1,5 см. Со стороны внутренних органов изменений нет), данных анамнеза жизни ( женился год назад, но до этого было много случайных связей, как с женщинами так и мужчинами).

2.Необходимо выполнить необходимые лабораторные исследования, проверить жену пациента на наличие ВИЧинфекции.

3.Лабораторные исследования:

-ИФА

-дополнительные тесты, предназначенные для определения антител к отдельным антигенам вируса ( gp 41, gp 120, gp 160)

4. Принципы профилактики:

Существует 4 основных направления:

-предупреждение половой передачи ВИЧ ( обучение безопасному половому поведению)

-предупреждение передачи ВИЧ через кровь ( снабжение безопасными препаратами,приготовленными из крови)

-предупреждение парентеральной передачи ВИЧ ( обеспечение медицинской помощи, включая консультирование женщин, инфицированных ВИЧ, проведение химиопрофилактики)

-организация медицинской помощи и социальной поддержки больным ВИЧ-инфекцией, их семье и окружающим.

КомментарииКомментарий:

Диагноз не верен. Длинноват эпидемиологический анамнез для ОСТРОЙ ретровирусной инфекции..

Вопрос 2

Выполнен

Баллов: 4,00 из 5,00

Не отмеченоОтметить вопрос

Текст вопроса

В здравпункт общежития обратилась больная 20 лет, прибывшая на учебу из Замбии 9 месяцев назад. Жалобы на невысокую температуру в течение месяца, ночные поты и похудание. Вес снизился с 70 кг до 62 кг. При осмотре состояние больной удовлетворительное. Температура тела 37,7оС. Пиодермия верхней

части спины. Затылочные, подчелюстные, шейные и паховые лимфатические узлы симметрично увеличены до 1,5-2 см в диаметре, при пальпации безболезненные, кожа над ними не изменена, легко подвижны. В легких без патологии. P- 85\мин., АД 120/85 мм рт. ст. Со стороны органов желудочно-кишечного тракта без особенностей. Из анамнеза: имела связь до приезда в Россию в течение последних 2-х лет с мужчиной. Из письма узнала, что месяц тому назад он умер в инфекционной больнице.

1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.Определите тактику врача здравпункта.

3.Перечислите и обоснуйте методы обследования для постановления окончательного диагноза.

4.Принципах лечения, диспансеризации и профилактики ВИЧ.

1. Предварительный диагнозострая ВИЧинфекция без вторичных заболеваний.

Диагноз поставлен на основании жалоб ( на невысокую температуру в течение месяца, ночные поты и похудание. Вес снизился с 70 кг до 62 кг), осмотра ( При осмотре состояние больной удовлетворительное. Температура тела 37,7оС. Пиодермия верхней части спины. Затылочные, подчелюстные, шейные и паховые лимфатические узлы симметрично увеличены до 1,5-2 см в диаметре, при пальпации безболезненные, кожа над ними не изменена, легко подвижны. В легких без патологии. P- 85\мин., АД 120/85 мм рт. ст. Со стороны органов желудочно-кишечного тракта без особенностей), данных анамнеза ( имела связь до приезда в Россию в течение последних 2-х лет с мужчиной. Из письма узнала, что месяц тому назад он умер в инфекционной больнице).

2. Врач здравпункта должен направить больную в инфекционное отделение.

3.

Лабораторные исследования:

-ИФА

-дополнительные тесты, предназначенные для определения антител к отдельным антигенам вируса ( gp 41, gp 120, gp 160)

4.

Принципы профилактики:

Существует 4 основных направления:

-предупреждение половой передачи ВИЧ ( обучение безопасному половому поведению)

-предупреждение передачи ВИЧ через кровь ( снабжение безопасными препаратами,приготовленными из крови)

-предупреждение парентеральной передачи ВИЧ ( обеспечение медицинской помощи, включая консультирование женщин, инфицированных ВИЧ, проведение химиопрофилактики)

-организация медицинской помощи и социальной поддержки больным ВИЧ-инфекцией, их семье и окружающим.

Лечение:

Необходима антиретровирусная терапия

-нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы ( зидовудин, тенофовир)

-ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ( невирапин)

-ингибиторы протеазы ( атазановир)

-ингибиторы интегразы ( релтегравир)

-ингибиторы слияния ( энфувиртид)

-антагонисты рецепторов ( маравирок)

Назначаем не менее трёх АРП( например 2 НИОТ + ИП).

ЗАДАЧА 1

Больной поступил в отделение на 23 день лихорадочного периода с жалобами на головную боль, бессонницу, общую слабость, отсутствие аппетита. Больной вял, адинамичен, бледный. Живот незначительно вздут, мягкий, безболезненный, печень на 2 см ниже края реберной дуги,

Больной С., находился в инфекционном отделении по пов оду заболевания, которое сопровождалось высокой лихорадкой, выраженным токсикозом, желтухой склер и кожи, а также болями в мышцах нижних конечностей. Температура держалась 6 дней, состояние больного улучшилось. Однако после 4 дневной апирексии вновь повысилась температура, появилась интенсивная головная боль, вскоре присоединилась тошнота, а затем рвота. Больной стал заторможенным.

1.Предварительный диагноз

2.Чем обусловлено ухудшение состояния больного

3.Тактика врача

1.Лептоспироз

2.Ухудшение состояния обусловлено естественным течением заболевания: началом второй фазы периода клинических проявлений (фазы разгара), которая связана с вторичной бактериемией. Развитие менингита?

3.Провести спинно-мозговую пункцию всвязи с подозрением на менингит, продолжать этиологическое лечение (бензилпенициллин, внутримышечно в суточной дозе 6— 12 млн ЕД), патогенетическую терапию (проведение дезинтоксикационной терапии, корригирование метаболических и электролитных нарушений, препараты для улучшения свёртываемости крови и повышения резистентности сосудов, анальгетики), при подтверждении диагноза менингит-назначение лечения.

ЗАДАЧА 4

Больной 25 лет направлен в клинику инфекцонных болезней на консультацию на 8-й день болезни. Заболевание началось с повышения температуры до 37,5–38,0 °С, нерезкого озноба, ощущения общей слабости, ломоты в суставах. На второй день болезни заметил мелкопятнистые высыпания на коже туловища. В это же время выявлен нерезко выраженный генерализованный лимфаденит. Участковым терапевтом диагностирована краснуха. Начиная с третьих суток болезни, – рези при мочеиспускании, з 4–5-го дня – интенсивные боли в голеностопных, лучезапястных суставах, светобоязнь, резь в глазах при высокой лихорадке. Живет с семьей в городской квартире. Члены семьи – здоровы. Часто питается случайными продуктами – хот-дог, шаурма, чебуреки. По месту работы замечал грызунов.

В момент госпитализации состояние тяжелое: адинамичный, температура 39,5 °С, инъекция сосудов склер и конъюнктив, блефароспазм. На шее – мелко - и крупнопятнистые, розового цвета, местами сливные высыпания. На туловище сыпи нет. Лучезапястные, голеностопные суставы отечные, малоподвижные, резко болезненные. Кожа над ними гиперемирована. Резко гиперемирована кожа кистей рук и стоп. Язык обложенный серым налетом. Тахикардия. Несколько приглушены тоны сердца. Изменений в легких не выявлено. Печень выступает из-под реберной дуги на 3 см. Мочеиспускание болезненное. В крови – незначительный лейкоцитоз (9,8×109/ л), сдвиг влево лейкоцитарной формулы, эозинофилия (8 %). В моче до 20–30 в поле зрения микроскопа лейкоцитов и до 5–7 эритроцитов. Лихорадка сохранялась до 17-го дня болезни. Боль в суставах беспокоила на протяжении следующих двух недель. В периоде реконвалесценции – обильное пластинчатое шелушение кожи кистей рук и стоп.

1.Установите предварительный диагноз

2.Какой наиболее вероятный путь инфицирования

3.Укажите клиническую форму заболевания

4.Перечислите основные патогенетические факторы данной формы болезни

5.Рекомендуйте патогенетическую терапию

1.Иерсиниоз, генерализованная форма.

2.Путь инфицирования-пищевой (согласно эпидемиологическому анамнезу часто питается случайными продуктами-хот-дог, шаурма, чебуреки)

3.Генерализованная форма, так как есть проявления общетоксического синдрома, экзантематозного синдрома, артропатического синдрома

4.Входными воротами для возбудителей иерсиниоза и псевдотуберкулеза служит желудочно-кишечный тракт. Максимально выраженная местная реакция в ответ на инвазию иерсиний регистрируется со стороны слизистой оболочки подвздошной кишки и ее лимфоидных образований. В случае прорыва лимфатического барьера кишечника, возникает бактериемия, обусловливающая развитие генерализованных форм заболевания. Инвазивные штаммы иерсиний проникают в кровь, приводя к бактериемии, токсинемии и развитию гепатолиенального синдрома. Паренхиматозная диффузия бактерий обусловливает поражение многих органов и систем с формированием мелких некротических очагов или микроабсцессов, а также изменений дистрофического характера. В клиническом аспекте эти механизмы соответствуют развитию генерализованной формы инфекции с органными поражениями воспалительного и (крайне редко) септического характера. Всасывание в кровь эндотоксина возбудителей обусловливает синдром интоксикации. Дальнейшее прогрессирование процесса связано с фиксацией возбудителя клетками ретикулоэндотелиальной системы, преимущественно в печени и селезенке. Клинически это проявляется увеличением печени и, нередко, селезенки, нарушением их функций. Таким путем осуществляется элиминация возбудителя, при этом возможны повторные генерализации инфекции и возникновение обострения и рецидивов. В конечном итоге наступает стойкая фиксация возбудителя и элиминация его вследствие активации как клеточных факторов иммунологической защиты, так и выработки специфических антител. Наступает клиническое выздоровление.

5.Патогенетическая терапия включает: дезинтоксикационную терапию (коллоидные и кристаллоидные растворы); десенсибилизацию (антигистаминные-лоратадин, супрастин, тавегил; стабилизаторы мембран тучных клеток-кетотифен, недокромил); витамины групп С и В.

ЗАДАЧА 5

Больной 18 лет доставлен в клинику инфекционных болезней консультантом санавиации на 3-й день болезни с жалобами на интенсивную головную боль, повышение температури тела до 40,0 ºС, слабость, выраженные мышечные боли в ногах и спине, обильные высыпания на коже. Заболевание началось остро с повышения температуры до 38,5 ºС, озноба, ломоты в суставах, болью в мышцах и горле, умеренной головной болью, слабостью. На 2-й день состояние ухудшилось: температура тела достигла 40,0 ºС, головная боль резко усилилась, дважды была рвота, сыпь приобрела распространенный характер. При дополнительном опросе установлено, что регулярно проводит время на ставке, где купается и рыбачит, в водной растительности замечал грызунов. Объективно: состояние тяжелое, выражена интоксикация, резкая адинамия. Лицо гиперемировано, несколько пастозное, на лбу, щеках – необильные мелкопятнистые высыпания. На коже шеи, туловища, конечностей сливная, яркая точечная сыпь, з большим количеством мелких геморрагий. На ладонных и подошвенных поверхностях на фоне цианотичного окрашивания кожи определяются мелкопятнистые высыпания. Катаральний конъюнктивит, инъєцированы сосуды склер, края склер желтушные. Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины без налета, на мягком небе – геморрагии. Все группы периферических лимфоузлов увеличены до 1,5–1,0 см. ЧДД 22 в 1 мин. В легких жесткое дихание. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Пульс – 92 уд. в мин., ритмичний. АД 130/95 мм рт.ст. Язык сухой, обложен налетом, з гипертрофированными сосочками. Живот мягкий, вздут, болезненный при пальпации в эпигастральной и околопупочной области. Край печени на 2,5 см ниже реберной дуги. Селезенка не увеличена. Кишечник пальпаторно не изменен. Симптом Пастернацкого отрицательный. Испражнения, диурез не изменены. Умеренно выражены ригидность мышц затылка, симптом Кернига и нижний симптом Брудзинского.

С диагностической целью произведена спинномозговая пункция: жидкость прозрачная, вытекала частой каплей, цитоз – 385 клеток в 1 мм3, нейтрофилы – 68 %, лимфоциты – 32 %, реакция Панди ++, белок – 520 мг/л, глюкоза –2,8 ммоль/л, хлориды –115 ммоль/л. Ан. крови: эр. – 4,25×1012 /л, Нb – 136 г/л, Fi – 1,0,

тром.–243×109/л, Л – 10,4×109/ л, э – 6, п – 16, с – 68, л – 7, м – 3 , СОЭ – 32 мм/час . Ан. мочи: отн. плот.– 1023, белок – 0,066 г/л, л – 6–8 в п/зр., эр.– 2–4 в п/зр., эпит.– 6–10 в п/зр., цил. гиалин.–2–3 в п/зор.

Билирубин общий – 26,3 мкмоль/л, билирубин прямой – 5,6 мкмоль/л, АЛТ – 1,26 ммоль / (час×л), АСТ – 0,80 ммоль / (час×л), мочевина – 9,4 ммоль/л, креатенин – 164 мкмоль/л, глюкоза–6,0 ммоль/л, ПТИ–100 %, фибриноген – 4,6 г/л. Рентгенография органов грудной клетки патологии не выявила.

1.Какое заболевание переносит больной. Обоснование.

2.Укажите клиническую форму заболевания

3.Методы лабораторной диагностики

4.Принципы лечения

5.Меры профилактики в очаге

1. Псевдотуберкулёз, генерализованная форма. Осложнение: менингит?

Данные, свидетельствующие о псевдотуберкулезе: эпидемиологический анамнез (регулярно проводит время на ставке, где купается и рыбачит, в водной растительности замечал грызунов), типичные проявления общетоксического синдрома, катарального синдрома, экзантематозного синдрома.

Генерализованная форма, так как есть проявления нескольких синдромов (общетоксического синдрома, катарального синдрома, экзантематозного синдрома)

Менингит заподозрен на основании жалоб на интенсивную головную боль, рвоту, присутствие менингеальных знаков (умеренно выражены ригидность мышц затылка, симптом Кернига и нижний симптом Брудзинского)

2.Генерализованная форма, так как есть проявления нескольких синдромов (общетоксического синдрома, катарального синдрома, экзантематозного синдрома)

3.Основной метод - бактериологическое исследование кала, требует достаточно длительного времени -- от 7 до 30 дней, серологическое исследование крови: с 6--7-го дня болезни применяют РА и РИГА с повторной их постановкой через 5-7 дней.

4.Этиотропная терапия: антибиотики и фторхинолоны; курс лечения заканчивают не ранее 10--12-го дня после нормализации температуры тела. При генерализованной форме иерсиниозов предпочтение отдают комбинированной парентеральной антибактериальной терапии

Патогенетическая терапия: дезинтоксикационная терапия, десенсибилизация; витамины групп С и В.

Симптоматическая терапия.

5. Проведение эпизоотологического обследования объекта (населенного пункта) с учетом численности грызунов. В случае обнаружения субъективных (наличие свежих погрызов, помета, жилых нор) и объективных (следовые площадки, ловушки Геро, клеевые площадки) следов пребывания грызунов проводится внеплановая дератизация с последующим контролем эффективности. В случае повсеместного распространения грызунов в населенном пункте решается вопрос о проведении сплошной дератизации по эпидемическим показаниям;

ЗАДАЧА 6

Больной, охотник, поступил в приемное отделение с жалобами на головную боль, резкую общую слабость, выраженную боль в левой паховой области. За 4 дня до этого заметил болезненное уплотнение в левой паховой области. Одновременно температура повысилась до 39ᵒС. При осмотре состояние больного средней тяжести. Кожные покровы бледные. Язык сухой, обложен белым налетом. В левой паховой области конгломерат лимфоузлов, резко болезненный при пальпации. Кожа над ним лоснится, отек клетчатки без четких границ.

1.Обоснуйте наиболее вероятный диагноз

2.Какая клиническая форма заболевания

3.Как подтвердить диагноз

4.Лечение

1. На основании жалоб на головную боль, резкую общую слабость, выраженную боль в левой паховой области; на основании анамнеза заболевания (за 4 дня до поступления в больницу заметил болезненное уплотнение в левой паховой области, одновременно температура повысилась до 39ᵒС); на основании объективного обследования (состояние больного средней тяжести, кожные покровы бледные, язык сухой, обложен белым налетом, в левой паховой области конгломерат лимфоузлов, резко болезненный при пальпации (формирование бубона); кожа над ним лоснится, отек клетчатки без четких границ (что характерно для чумного бубона)); на основании эпидемиологического анамнеза (больной-охотник) можно предположить диагноз: Чума, бубонная форма

2.Согласно классификации Г.П.Руднева это бубонная форма, так как отсутствуют признаки поражения кожи (в виде некротических язв, фурункула, карбункула), и отсутствуют признаки поражения других органов (например, лёгких)

3.Методы лабораторной диагностики (бактериоскопический, бактериологический, биологический и серологический). В данном случае следует использовать пунктаты из бубона. Специфическое свечение бактерий при использовании метода флюоресцирующих антител, наличие в препаратах, окрашенных по Граму, овоидных биполярных палочек с учетом клинических, эпидемиологических и эпизоотологических данных позволяет поставить предварительный диагноз чумы и проводить соответствующие мероприятия до выделения возбудителя. Широко применяются серологические методы: ИФА, РНГА, РНАт, РНАг, РТНГА. Важное значение имеет постановка биологической пробы на морских свинках и белых мышах.

4. Больные чумой подлежат строгой изоляции и обязательной госпитализации.

Антибиотикотерапия: Стрептомицин в дозах 0,5-1 г 3 раза в сутки или Окситетрациклин вводят внутримышечно по 0,2 г 6 раз в сутки. Используют также доксициклин, метациклин, морфоциклин или Левомицетин назначают в суточной дозе 6-8 г со снижением дозы после нормализации температуры.

Патогенетическая терапия: 1) дезинтоксикационная терапия (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, неокомпенсан, альбумин, сухая или нативная плазма, стандартные солевые растворы), 2) сердечные гликозиды, 3) витамины

Местное лечение бубонов: «местное» назначение антибиотиков, т.е. внутрь бубона (стрептомицин по 0,5 г и др.). После 3-5 введений антибиотиков происходит более быстрое рассасывание бубонов. Местно также применяют различные мазевые повязки.

По окончании лечения через 2-6 дней обязательно производят трехкратный бактериологический контроль пунктата из бубонов, мокроты, слизи дыхательных путей и каловых масс. Выписка больных из стационара производится при полном клиническом выздоровлении и отрицательных результатах бактериологического контроля.

ЗАДАЧА 7

На станцию "скорой помощи” поступил вызов от больной Н., 42 лет, заболевшей остро в 23 часа. Работает 10 лет сортировщицей шерсти. Выяснено, что легкое недомогание началось накануне, однако резкое ухудшение наступило лишь на следующий день. Жалуется на высокую лихорадку, сильную головную боль, общую слабость, разбитость, ломоту в теле. Объективно: в области правого лучезапястного сустава имеется язва диаметром 2 см, покрытая черной коркой. Вокруг язвы в виде ожерелья расположены пузырьки, наполненные жидкостью темного цвета, кожные покровы вокруг карбункула не изменены, отмечается отек окружающей ткани. Небольшое красное слегка зудящее пятно больная заметила вчера вечером. Ночью отмечался сильный зуд и больная его расчесала. Область язвы безболезненная. Регионарные лимфоузлы увеличены.

1.Предполагаемый диагноз с кратким его обоснованием.

2.С помощью каких лабораторных исследований можно подтвердить диагноз.

3.План лечения.

1.Сибирская язва, кожная форма, средней тяжести. На основании жалоб на высокую лихорадку, сильную головную боль, общую слабость, разбитость, ломоту в теле; на основании анамнеза заболевания (заболела остро, небольшое красное слегка зудящее пятно больная заметила вчера вечером, ночью отмечался сильный зуд и больная его расчесала-типичные признаки формирующегося карбункула); на основании эпидемиологического анамнеза (больная работает 10 лет сортировщицей шерсти); на основании объективного обследования (в области правого лучезапястного сустава имеется язва диаметром 2 см, покрытая черной коркой, вокруг язвы в виде ожерелья расположены пузырьки (дочерние везикулы), наполненные жидкостью темного цвета, кожные покровы вокруг карбункула не изменены, отмечается отек окружающей ткани, область язвы безболезненная (важный дифференциально-диагностический признак), регионарные лимфоузлы увеличены)

2.Лабораторная диагностика включает бактериоскопический и бактериологический методы. В целях ранней диагностики иногда используют иммунофлюоресцентный метод. Материалом для лабораторного исследования при кожной форме является содержимое везикул и карбункулов.

3.Этиотропная терапия: проводят путем назначения антибиотиков (пенициллин в дозе 6--24 млн ЕД в сутки до купирования симптомов болезни (но не менее 7--8 дней)) в сочетании с противосибиреязвенным иммуноглобулином (вводят при легкой форме в дозе 20 мл, при средней тяжести и тяжелой-40-80 мл, курсовая доза может достигать 400 мл)

Патогенетическая терапия: коллоидные и кристаллоидные растворы, плазма, альбумин, назначают глюкокортикостероиды.

При кожной форме не требуется местного лечения, хирургические же вмешательства могут привести к генерализации процесса.

ЗАДАЧА 8 У пациента заболевание началось с дисомфорта в подлопаточной области справа, через сутки по ходу

межреберья появилась везикулезная сыпь. Лечился амбулаторно, продолжал работать. На 4-й день болезни состояние резко ухудшилось: температура повысилась до 39,2ºС, присоединилась головная боль, однократно была рвота. Врачом выявлены менингеальные знаки.

1.Диагноз и его обоснование.

2.Специфическое лечение.

1. Герпетический серозный менингит. На основании наличия специфической для герпес зостер сыпи (везикулезная, по ходу межреберья, сопровождающаяся чувством дискомфорта), ухудшения состояния с лихорадкой, головной болью и рвотой (симптомы менингита), при объективном обследованиименингеальные знаки

2. Ацикловир (5 мг/кг внутривенно капельно 3 раза в день в течение 5 дней).

ЗАДАЧА 9 АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ

ЦВЕТ БЕСЦВЕТНАЯ ПРОЗРАЧНОСТЬ ОПАЛЕСЦИРУЮЩАЯ ЦИТОЗ 98 в 1 мма БЕЛОК 680 мг/л САХАР 2,4 ммоль/л ХЛОРИДЫ 98 ммоль/л Реакция Панди ++

Реакция Нонне-Апельта + Лимфоциты 8% Нейтрофилы 92%

Ликворное давление - 190 мм водного столба

Показатели анализа ликвора свидетельствуют о бактериальном менингите, так как наблюдаются следующие отклонения: прозрачность-опалесцирующая (в норме смж прозрачная), повышенное ликворное давление, содержание глюкозы ниже нормы, содержание белка выше нормы, содержание лейкоцитов выше нормы (с преобладанием нейтрофилов), содержание хлоридов снижено, положительная реакция Панди говорит о повышенном содержании белка в ликворе, положительная реакция Нонне-Апельта говорит о содержании глобулинов в ликворе.

ЗАДАЧА 10 Больной поступил в стационар через 24 часа с момента заболевания. Заболевание сопровождалось

лихорадкой, интенсивной головной болью, рвотой. К концу суток наступила потеря сознания. При поступлении состояние тяжелое. Без сознания. На губах обильные герпетические высыпания, на нижних конечностях и ягодицах геморрагическая сыпь, выражены менингеальные знаки. До настоящего заболеваия в течение 4 дней лечился амбулаторно по поводу ОРВИ.

1.Диагноз и его обоснование.

2.Укажите пути подтверждения диагноза.

1.Менингококковая инфекция, гематогенно-генерализованная форма, менингококкемия, менингококковый менингит. Обоснование: классическая триада менингита-лихорадка, головная боль, рвота; расстройство сознания (потеря сознания) типично для клинической картины менингококкового менингита; при объективном исследовании выявлены герпетические высыпания на губах, геморрагическая сыпь на конечностях и ягодицах (типичная для менингококковой инфекции экзантема), менингеальные знаки (говорят о раздражении мозговых оболочек)

2.Бактериоскопия "толстой капли" крови, бактериологическое исследование (кровь, ликвор), исследование спинно-мозговой жидкости, серологические методы (ИФА, РПГА, ВИЭФ), иммунологические методы (ЛА латекс-агглютинон), ПЦР

ЗАДАЧА 11

Пациентка болеет около 5 месяцев. Вначале появился кашицеобразный стул 3 - 4 раза в день, который без лечения нормализовался. Однако спустя 7 - 10 дней вновь появился жидкий стул 3 - 4 раза в сутки с небольшой примесью слизи и боль в животе. Улучшение вновь наступило без лечения. С каждым обострением заболевание протекало тяжелее. В последние 2 недели стул стал 5 - 6 раз в сутки, увеличилось количество слизи и появилась примесь крови, присоединилась слабость, пониженный аппетит, повысилась до 37,5ºС температура.

Произведена ректороманоскопия: слизистая бледная, сосудистый рисунок расширен, местами на слизистой поперечно расположенные рубцы. На глубине 25 см глубокая язва с подрытыми краями, на дне язвы - гной. Слизистая вокруг язвы не изменена.

1.Поставьте предварительный диагноз с последующим его обоснованием.

2.Охарактеризуйте изменения слизистой, выявленные при ректороманоскопии.

3.Перечислите возможные осложнения.

4.Назначьте тактику ведения больной.

Хроническая рецидивирующая дизентерия. На основании анамнеза заболевания (заболевание с длительностью течения более 3 мес, периодические обострения заболевания с аналогичной симптоматикой) и данных обследования (при ректороманоскопии выявлены признаки хронической дизентерии-слизистая бледная, сосудистый рисунок расширен, местами на слизистой поперечно расположенные рубцы, обострение заболевания в виде глубокой язвы с подрытыми краями, на дне язвыгной)

2. При ректороманоскопии выявлены атрофические изменения, возникающие в результате длительного воспалительного процесса (слизистая бледная, сосудистый рисунок расширен, местами на слизистой

поперечно расположенные рубцы), обострение заболевания в виде глубокой язвы с подрытыми краями, на дне язвы-гной

3.Осложнения: дисбактериоз, перфорация кишечника, серозный и перфоративный гнойный перитониты, парезы и инвагинации кишечника, трещины и эрозии заднего прохода, геморрой, выпадение слизистой оболочки прямой кишки.

4.Лечение больных хронической дизентерией осуществляется в инфекционном стационаре. Лечение включает:

фторхинолоны: ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в день или офлоксацин по 0,2 г 2 раза в день в течение 7 дней

иммунотерапию в зависимости от состояния иммунитета — тималин, тимоген, левамизол

ферментные препараты: панзинорм, фестал, панкреатин, пепсин и др.

повышенные суточные дозы витаминов

лечение сопутствующих заболеваний, глистных и протозойных кишечных инвазий

для восстановления кишечного биоценоза назначают бактиспорин, линекс, бифидумбактерин-форте, витафлор, лакто-бактерин; данные препараты назначают в стандартной дозировке в течение 2 нед после этиотропной терапии одновременно с патогенетическими средствами

При хронической дизентерии выписка производится при стихании обострения, нормализации стула и отрицательного однократного результата бактериологического анализа кала, взятого через 2 дня после окончания лечения.

Комментарий:

Без употребления слов "протозойная" или "амебная" дизентерия диагноз не является верным...Ведь хроническая дизентерия может быть и бактериальной, и, при прочтении текста ответа складывается впечатление, что автор подразумевает ТОЛЬКО ШИГЕЛЛЕЗ...

ЗАДАЧА 12

У пациента появилась слабость, озноб, температура 38,2°С. Через 8 часов присоединились боли в нижних отделах живота приступообразного характера, жидкий обильный стул до 25 раз в сутки с примесью крови и слизи. На следующий день стул стал скудным с прожилками крови. При осмотре: состояние тяжелое, в сознании, вялый, адинамичный, голос осипший, кожа бледная, сухая. Температура 36,2°С, слизистые сухие, дыхание везикулярное, ЧД - 26 в минуту, тоны сердца ритмичные, глухие, пульс -110 в минуту, АД - 75\60 мм рт.ст.. Живот втянут, болезненный в нижних отделах, сигма спазмирована, болезненная. Стул скудный с большим количеством слизи, прожилками крови. В течение 10 часов не мочится.

1.Поставьте предварительный диагноз с последующим его обоснованием.

2.Определите причину ухудшения состояния.

3.Назначьте план обследования больного.

4.Укажите принципы патогенетической терапии.

1. Острая дизентерия, типичный колитический вариант. Дегидратационный шок. На основании жалоб на слабость, озноб, температуру 38,2°С, через 8 часов присоединились боли в нижних отделах живота приступообразного характера, жидкий обильный стул до 25 раз в сутки с примесью крови и слизи (клиническая картина острой дизентерии), данных объективного обследования (состояние тяжелое, в

сознании, вялый, адинамичный, голос осипший, кожа бледная, сухая-признаки дегидратационного шока), температура 36,2°С, слизистые сухие, дыхание везикулярное, ЧД - 26 в минуту, тоны сердца ритмичные, глухие, пульс -110 в минуту, АД - 75\60 мм рт.ст, живот втянут, болезненный в нижних отделах, сигма

спазмирована, болезненная, стул скудный с большим количеством слизи, прожилками крови. В течение 10 часов не мочится (анурия).

2.Ухудшение связано с развитием дегидратационного шока, о котором свидетельствуют обильный стул до 25 раз в сутки (причина дегидратации), осиплость голоса, кожа и слизистые сухие, температура 36,2, тахикардия, гипотензия, анурия

3.Наиболее достоверно диагноз подтверждают бактериологическим методом — выделением шигелл из каловых и рвотных масс. Применяются серологические методы лабораторной диагностики (РНГА). Возможно применение методов экспресс-диагностики, выявляющие Аг шигелл в испражнениях (РКА, РЛА, РНГА с антительным диагностикумом, ИФА), а также РСК и реакцию агрегатгемагглютинации. Проведение эндоскопии (ректороманоскопии).

4.Проводят дезинтоксикационную (изотонические полиионные кристаллоидные растворы вводят внутривенно в объёме, равном 10% массы тела, в подогретом виде (до 38—40 °С) в течение первых 1,5—2 ч. В течение первых 20—30 мин инфузионные растворы вводят струйно с объёмной скоростью 100—200 мл/мин, а затем по 50—70 мл/мин); симптоматическую терапию; назначают иммуномодуляторы; ферментные комплексные препараты (панзинорм, мезим-форте, фестал и др.); энтеросорбенты (смекту, энтеросорб, «Энтерокат-М» и др.); спазмолитики; вяжущие средства.

ЗАДАЧА 13

У пациента прибывшего из Индии, заболевание началось с появления водянистого стула без патологических примесей 10 раз и обильной фонтанирующей рвоты, слабости, жажды. При поступлении: температура снижена, кожа и слизистые сухие, цианоз губ, осиплость голоса.

1.Предварительный диагноз и его обоснование.

2.План обследования больного.

3.Лечение.

1.Холера. Обоснование: заболел остро с появления водянистого стула без патологических примесей 10 раз и обильной фонтанирующей рвоты (характерные признаки холеры), слабости, жажды. Объективно: температура снижена, кожа и слизистые сухие, цианоз губ, осиплость голоса (признаки дегидратации). Эпидемиологический анамнез: пациент прибыл из Индии (механизм передачи — фекально-оральный, реализуется через факторы бытовой передачи (загрязнённые руки, предметы обихода), воду, пищевые продукты. Ведущий путь передачи — водный)

2.Материалами для диагностики являются испражнения и рвотные массы больных.

При подозрении на холеру применяют ускоренные методы бактериологической диагностики: люминесцентно-серологический, иммобилизации вибрионов холерной О-сывороткой с последующей микроскопией в тёмном поле и др.

К методам экспресс-диагностики также можно отнести выявление Аг холерных вибрионов в исследуемом материале в РКА, РЛА, ИФА, ПЦР, Результаты всех перечисленных методов расценивают как ориентировочные.

Многочисленные серологические методы диагностики (РА, РНГА с антигенными и антительными диагностикумами, вибриоцидный тест, ИФА, РКА и др.) могут иметь ориентировочное значение, но окончательным доказательством диагноза их не считают.

3. Обязательная госпитализация.

Регидратационная терапия: на догоспитальном этапе, а также в стационаре при лёгком и (иногда) среднетяжёлом течении болезни (дегидратации I и II степеней) для возмещения потерь жидкости и солей регидратанты назначают внутрь («Цитроглюкосолан», «Глюкосолан», «Регидрон», «Оралит»). Приём препаратов внутрь заканчивают при полном прекращении у больного диареи. При дегидратации III—IV степеней изотонические полиионные кристаллоидные растворы вводят внутривенно в объёме, равном

10% массы тела, в подогретом виде (до 38—40 °С) в течение первых 1,5—2 ч. В течение первых 20—30 мин инфузионные растворы вводят струйно с объёмной скоростью 100—200 мл/мин, а затем по 50—70 мл/мин, что обеспечивает восстановление объёмов жидкостных пространств организма. Наиболее популярны растворы «Квартасоль» и «Хлосоль».

Коррекция гиперкалиемии: раствор «Дисоль», не содержащий ионов К+, рекомендуют применять при гиперкалиемии.

Этиотропное лечение: доксициклин по 200—300 мг/сут или фторхинолоны (ципрофлоксацин по 250—500 мг 2 раза в сутки) в течение 5 дней.

ЗАДАЧА 14

Пациент доставлен в клинику с другими членами семьи. Заболел через 10-12 часов после употребления в пищу скумбрии горячего копчения. Общее состояние при поступлении средней тяжести. Жалуется на боли в животе, жар, озноб, судороги в икроножных мышцах, понос. Тошноты и рвоты не было. Температура 39,5°С. Язык влажный, слегка обложен. Живот умеренно вздут. При пальпации - урчание, разлитая болезненность по ходу кишечника. Сигмовидная кишка не спазмирована. Стул частый, обильный, зловонный, с "зеленью", слизь и кровь не обнаружены.

1.Предварительный диагноз и его обоснование.

2.План обследования больного.

3.Лечение.

1.Сальмонеллёз. На основании эпидемиологического анамнеза (семейный случай заболевания, связь заболевания с употреблением скумбрии горячего копчения); жалоб на боли в животе, жар, озноб, судороги в икроножных мышцах, понос; данных объективного обследования (температура 39,5°С, язык влажный, слегка обложен, живот умеренно вздут, при пальпации - урчание, разлитая болезненность по ходу кишечника, сигмовидная кишка не спазмирована, стул частый, обильный, зловонный, с "зеленью" (один из характерных признаков сальмонеллёза), слизь и кровь не обнаружены

2.Основу составляет выделение возбудителя посевами рвотных и каловых масс. Материалом для бактериологического исследования также могут служить промывные воды желудка и кишечника, моча, жёлчь.

В качестве методов серологической диагностики применяют РНГА с комплексным и групповыми сальмонеллёзными эритроцитарными диагностикумами при постановке реакции в парных сыворотках с интервалом 5-7 дней. Экспресс-выявление Аг сальмонелл в РКА, РЛА, ИФА и РИА.

Для установления степени дегидратации и оценки тяжести состояния больного, а также для коррекции проводимой регидратационной терапии определяют Ht, вязкость крови, показатели КЩС и электролитного состава.

3. Лечение необходимо начинать с промывания желудка, сифонных клизм, назначения энтеросорбентов.

Регидратационная терапия: при дегидратации I—II степени показано назначение глюкозо-солевых растворов («Цитроглюкосолан», «Глюкосолан», «Регидрон», «Оралит») внутрь с учётом дефицита воды и солей у больного до начала терапии, восполняемых дробным частым питьём (до 1—1,5 л/час) в течение 2-3 ч, и дальнейших потерь жидкости в процессе лечения (следует контролировать каждые 2—4 ч). При дегидратации III—IV степени изотонические полиионные кристаллоидные растворы вводят внутривенно струйно до момента ликвидации признаков дегидратационного шока, а затем капельно

Коррекция содержания ионов К+ : внутрь в виде растворов калия хлорида или калия цитрата по 1 г 3—4 раза в день (следует контролировать содержание электролитов в крови).

Купирование признаков интоксикации: индометацин. Препарат назначают в ранние сроки заболевания по 50 мг 3-кратно в течение 12 ч.

Целесообразно назначение комплексных ферментных препаратов (энзистал, фе-стал, мексаза и др.).

Диета больных в острый период заболевания соответствует столу №4 по Певзнеру.

ЗАДАЧА 15

У пациента состояние тяжелое, температура 39,8оС. Больной вял, адинамичен. Имеют место афония, икота, судороги мышц конечностей. Кожа сухая, горячая, тургор кожи снижен. Пульс 110 ударов в минуту, АД - 60/20 мм рт. ст., язык сухой. Наблюдается повторная рвота, частый жидкий стул. За день выделено 50 мл мочи.

1.Предварительный диагноз и его обоснование.

2.Какое осложнение развилось у больного? Обоснуйте.

3.Неотложная терапия.

1.Холера. Обоснование: признаки выраженной интоксикации (тяжелое состояние, температура 39,8оС, больной вял, адинамичен); наблюдается повторная рвота, частый жидкий стул; признаки дегидратационного шока

2.Дегидратационный шок, так как при объективном исследовании выявлена сухая кожа, тургор кожи снижен, афония, икота, судороги мышц конечностей (быстрая потеря ионов Na и Cl), тахикардия и артериальная гипотензия, олигурия

3.Внутривенное введение полиионных растворов: Трисоль, Кватрасоль, Ацесоль вначале внутривенно струйно 100-200 мл/мин в течение 30 мин, затем 50-75 мл/мин в течение одного часа, а затем внутривенно капельно с учётом теряемой жидкости под контролем электролитов, рН и относительной плотности крови

Комментарий:

Диагноз не верен. Холера не протекает с повышением температуры.

ЗАДАЧА 16 В инфекционное отделение доставлен больной, 20 лет, без сознания, без сопровождающих.

Выражено психомоторное возбуждение. Температура 39,7˚С, гиперемия лица, конъюнктивит, склерит, зев гиперемирован, цианотичен с точечными кровоизлияниями на мягком небе, периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены, ритмичные пульс 96 уд/мин, АД - 110/80 мм рт.ст. Органы брюшной полости без особенностей. Выражены менингеальные знаки.

1.Предварительный диагноз.

2.Обосновать предварительный диагноз. 3.Лабораторная диагностика 4.Этиотропная терапия

1.Грипп, тяжелое течение. Осложнение: менингит?

2.Данные, свидетельствующие о гриппе: острое начало, высокая лихорадка, при объективном обследовании-гиперемия лица, инъекция склеральных и конъюнктивальных сосудов, гиперемия задней стенки глотки с цианотичным оттенком и точечными кровоизлияниями вследствие дисциркуляторных расстройств, дыхание везикулярное,тоны сердца приглушены, отмечается тахикардия.

Это тяжелое течение, так как лихорадочно-интоксикационный синдром выражен ярко, имеется осложнение в виде менингита.

О менингите свидетельствют выраженные менингеальные знаки.

3. РФА (реакция флюоресцирующих антител), РТГА, РСК, РН (серологические реакции), общий анализ крови (лейкопения, относительный лимфоцитоз)

2)ознобы повторялись ежедневно, возникали в середине дня, после чего температура на 8-10 часов устанавливалась на уровне 40,0 - 41,5° С, затем ознобы и повышение температуры возникали через день (лихорадка при тропической малярии приобретает постоянный или ремиттирующий характер и только через 2-5 дней у части больных она становится типичной интермитирующей с периодами апирексии или субфебрилитета в один день);

3)Появилось желтушное окрашивание кожи и склер (гемолитическая анемия);

4)Боли в поясничной области, резко уменьшилось количество выделяемой мочи (выраженные изменения в почках, иногда с некрозом канальцев, формирование ОПН)

На основании объективного обследования: 1) Резко выражены симптомы общей интоксикации

2)Герпес на губах (следствие активации латентной инфекции на фоне снижения реактивности организма)

3)Увеличение печени (за счёт отёка, сосудистых стазов, гиперплазии эндотелия) и селезенки (за счёт повышенного кровенаполнения, депонирования и последующего разрушения инвазированных эритроцитов)

4)Симптом Пастернацкого положительный, за сутки выделила 250 мл мочи (олигурия) (вследствии формирования ОПН)

На основании эпидемиологического анамнеза: за неделю до заболевания вернулась из Конго (государство Центральной Африки, эпид. очаг возбудителя тропической малярии)

2.Тяжелое течение, так как резко выражены симптомы общей интоксикации, высокая лихорадка, есть осложнения в виде ОПН

3.О развитии осложнения-острой почечной недостаточности

4.В странах, где имеются остаточные очаги или регистрируются только завозные случаи малярии, проводится купирующее и противорецидивное лечение с использованием гематошизотропных (хинин по следующей схеме: 1-е сутки – 1 гр., через 6 часов ещё 0,5 гр.; 2-е и 3-е сутки по 0,5 гр.; по 0,5 гр. на 4-е и 5-е сутки. При тяжёлом течении болезни препараты вводятся парентерально (внутривенно) с последующим переходом на оральный приём) и гаметоцидных (примахин в течение 3-4 дней, в дозе 0,25 мг/кг в сутки) препаратов. Для патогенетической терапии используют средства детоксикации, дегидратации, коррекции ацидоза, заменное переливание крови, гемодиализ, гемосорбция, трансфузии свежей донорской крови.

5.Неправильный тип лихорадки можно объяснить естественным течением заболевания, так

как лихорадка при тропической малярии приобретает постоянный или ремиттирующий характер (5 - 6 дней ознобы у больной повторялись ежедневно) и только через 2-5 дней у части больных она становится типичной интермитирующей с периодами апирексии или субфебрилитета в один день (затем приступы возникали у больной через день)

ЗАДАЧА 19

Больной, 30 лет, поступил в стационар с предположительным диагнозом тифо-паратифозное заболевание на 6 день болезни. Заболевание развилось остро ознобом и повышением температуры до

39,5о С, которая держалась в течение 3-х дней, а затем критически снизилась до субфебрильного уровня. Снижение температуры сопровождалось обильным потоотделением. Через 12 часов отмечено

повторное повышение температуры до 40о С. Повышение температуры сопровождалось ознобом, общей слабостью, головной болью, мышечными болями. Из эпид.анамнеза выяснено, что работает поваром на судне торгового флота. За сутки до заболевания возвратился из Алжира. При осмотре: вял, кожные покровы бледные, склеры иктеричны. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 84 в минуту. АД - 110\60 мм рт.ст.. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена на 4 см. Селезенка увеличена на 3 см. Менингеальных знаков нет.

1.Выскажите предположение о наиболее вероятном диагнозе и обоснуйте его.

2.Как подтвердить диагноз.

3.Следует ли начать специфическую терапию до получения лабораторных данных и каким препаратом.

1.Малярия, вызванная P. malariae

На основании анамнеза заболевания: 1) острое начало с классическими пароксизмами,которые проходят три стадии: озноб-жар-пот; 2) лихорадка держалась в течение 3х дней (эритроцитарная шизогония у плазмодия четырёхдневной малярии продолжается 72 часа); 3) пароксизмы повторяются через 12 часов

На основании эпидемиологического анамнеза: работает поваром на судне торгового флота, за сутки до заболевания возвратился из Алжира (страна Северной Африки, эпид. очага четырёхдневной малярии)

На основании объективного обследования: 1) увеличение печени (за счёт отёка, сосудистых стазов, гиперплазии эндотелия) и селезенки (за счёт повышенного кровенаполнения, депонирования и последующего разрушения инвазированных эритроцитов)

2. Паразитологические методы: исследование толстой капли (помогает выявить наличие у больного возбудителей малярии и подтвердить диагноз, но не позволяет установить их видовую принадлежность) и тонкого мазка крови (Идентифицирование возбудителя)

Серологическая диагностика с помощью РНИФ, РИФ, РНГА, РЭМА и др.

3. Лечение назначается немедленно после установления лабораторного диагноза. В случае задержки лабораторного результата (более 3-6 часов) подозрительному на малярию пациента можно начать предварительное лечение, но с условием полной лечебной дозы (хинин 1-е сутки – 1 гр., через 6 часов ещё 0,5 гр.; 2-е и 3-е сутки по 0,5 гр + примахин в течение 3-4 дней, в дозе 0,25 мг/кг в сутки). При отсутствии положительного лабораторного результата курс лечения прекращается.

ЗАДАЧА 20

Пациент обратился к врачу через 7 дней после укуса клещом. На месте укуса никаких изменений нет.

1.Тактика врача

Пациента необходимо проинструктировать, как контролировать место укуса, и при появлении симптомов (повышение температуры, головной боли, слабости, недомогания, болей в мышцах и суставах; на месте укуса-появление мигрирующей кольцевидной эритемы) срочно обратиться к врачу. Регулярное применение антибиотиков для профилактики болезни Лайма после подтвержденного укуса клеща не рекомендуется.

ЗАДАЧА 21

Больной Л., 34 лет, поступил в больницу 26.07. в тяжёлом состоянии. Заболел 24.07. В первые дни

болезни больного знобило, была высокая температура. Жаловался на головную боль, разбитость, боли

в груди. В ночь с 24.07 на 25.07 температура повысилась до 39,1°С, , а на коже головы справа в области

виска, уха и скулы появилась краснота, а затем множество пузырьков с желтым содержимым. В

указанном месте развился отёк. Принимал парацитомол, но состояние не улучшилось, была

однократная рвота.

При осмотре: лицо больного цианотичное. Цианоз кистей и стоп. Справа на волосистой части головы в

височной области, на ушной раковине, в том числе в слуховом проходе, на веках и на коже скуловой

области гиперемия, отёк и множество пузырьков с желтовато-геморрагическим содержимым, желтоватые

корочки и мокнутие. Дыхание не нарушено. Аускультативно - везикулярное дыхание. Тахикардия. АД

100\60 мм рт. ст.. Печень и селезенка не увеличены. Определяется ригидность мышц шеи.

1.Оценить имеющиеся данные.

2.Поставить предварительный диагноз.

3.Указать необходимые дополнительные клинические и эпидемиологические данные.

4.Обосновать полный клинический диагноз.

5.Как подтвердить диагноз?

6.Прогноз.

7.Лечение.

1.У больного тяжесть состояния обусловлена интоксикационным синдромом, патологии со стороны органов дыхания нет, наблюдается тахикардия, менингеальный симптом (ригидность мышц шеи) может свидетельствовать о серозном менингите, постепенное развитие экзантемы по ходу нервных окончаний (на коже головы справа в области виска, уха и скулы появилась краснота, а затем множество пузырьков с желтым содержимым)

2.Опоясывающий герпес, период высыпаний, среднетяжелое течение. Осложнения: серозный менингит?

3.В анамнезе жизни информация о перенесенной ветряной оспе или опоясывающего лишая, о возможном ВИЧ-статусе больного.

Наличие провоцирующих факторов: ослабление иммунитета, спровоцированное стрессовыми состояниями, физическими травмами, переохлаждением, инфекционными заболеваниями, у лиц страдающих онкологическими и гематологическими заболеваниями, получающих гормональную, лучевую терапию и химиотерапию.

Наличие продромальных явлений (1-4 суток): головная боль, недомогание, субфебрильная температура тела, познабливание, диспептические расстройства. Могут возникать боли, жжение и зуд, а также покалывание и парестезии по ходу периферических нервных стволов в зоне будущих высыпаний.

4.Об опоясывающем герпесе свидетельствует наличие специфической экзантемы (односторонняя, с постепенным развитием-на коже головы справа в области виска, уха и скулы появилась краснота, а затем множество пузырьков с желтым содержимым, в указанном месте развился отёк; при объективном осмотре-справа на волосистой части головы в височной области, на ушной раковине, в том числе в слуховом проходе, на веках и на коже скуловой области гиперемия, отёк и множество пузырьков с желтовато-геморрагическим содержимым, желтоватые корочки и мокнутие). О возможном наличии серозного менингита свидетельствует менингеальный симптом (ригидность мышц шеи), так как воспалительные изменения в ликворе при герпес зостер не всегда сопровождаются выраженной менингеальной симптоматикой

5.В широкой практике лабораторную диагностику опоясывающего герпеса не проводят (диагноз устанавливается на основании характерных жалоб и клинических проявлений). Для подтверждения серозного менингита необходимо проведение спинно-мозговой пункции с исследованием СМЖ.

6.Прогноз благоприятный

7.Этиотропная терапия: Ацикловир, Валацикловир, Фамцикловир. Ацикловир применяют внутривенно капельно (суточную дозу 15—30 мг/кг разделяют на 3 вливания с интервалом 8 ч, разовые дозы вводят в

150мл изотонического раствора натрия хлорида) 7-10 дней

Местная терапия: соблюдение рационального режима (запрещается прием ванн, душа, кожу вокруг очагов протирают 2% салициловым спиртом), ацикловир мазь 5 раз в день 6-12 суток. В стадии перехода содержимого пузырьков из серозного в серозно-гнойное или серозногеморрагическое применяется 10% раствор метиленового синего; в период образования и отпадения корочек применяют мази: 5% дерматоловую, солкосерил, кольд-крем.

Патогенетическая терапия: антигистаминные (лоратадин, эбастин, клемастин); дезинтоксикационная терапия (коллоидные и кристаллоидные растворы)

Симптоматическая терапия: жаропонижающие и обезболивающие (ибупрофен)

Физиотерапевтическое лечение после разрешения кожных высыпаний!

ЗАДАЧА 22

Больной поступил в инфекционное отделение с диагнозом ботулизм в первый день заболевания через 24 часа после употребления вяленой рыбы. При подкожном введении больному 0,1 мл разведенной 1:100 лошадиной сыворотки внезапно появилась головная боль, головокружение, тошнота, онемение губ, языка, чувство страха смерти, сдавления в груди, кожный зуд. Больной беспокоен, бледен, акроцианоз, на коже туловища - обильная уртикарная сыпь, тоны сердца глухие, ЧДД -30/мин., пульс частый, слабый, АД 70/30 мм рт. ст.

1.Укажите причину ухудшения состояния

2.Обоснуйте диагноз

3.Показано ли дальнейшее введение ПБС

4.Поэтапная лечебная тактика

5.В каком отделении должен находиться больной

1.Причина ухудшения-развитие анафилактического шока при постановке внутрикожной пробы с противоботулинической сывороткой.

2.Это анафилактический шок, так как в клинике наблюдаются типичные признаки, которые появились после введения лошадиной сыворотки, а именно головная боль, головокружение, тошнота, онемение губ, языка, чувство страха смерти, сдавления в груди, кожный зуд, на коже туловища - обильная уртикарная сыпь, тоны сердца глухие, тахипноэ, тахикардия, гипотония.

3.В случае развития анафилактического шока при проведении пробы по Безредке у больных ботулизмом необходимо в/в предварительно ввести 240 мг преднизолона и спустя 5-10 мин в/м всю лечебную дозу сыворотки или применить донорский противоботулинический иммуноглобулин.

4.1) Уложить больного в положение Тренделенбурга: с приподнятым ножным концом, повернуть его голову набок, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными массами. Обеспечить поступление свежего воздуха или проводить оксигенотерапию.

2)Необходимо прекратить дальнейшее поступление аллергена в организм: обколоть «крестообразно» место инъекции 0,1 % раствором Адреналина (эпинефрина) 0,5 мл в 5,0 мл изотонического раствора натрия хлорида и приложить к нему лед

3) Противошоковые мероприятия: немедленно ввести внутримышечно раствор адреналина 0,3 – 0,5 мл (не более 1,0 мл). Повторное введение

адреналина осуществляется с интервалом в 5 - 20 минут, контролируя артериальное давление; антигистаминные препараты (1% раствор димедрола)

б) восстановление внутрисосудистого объема начать с проведения внутривенной инфузионной терапии 0,9% раствором натрия хлорида с объемом введения не меньше 1 л. Объем и скорость инфузионной терапии определяется величиной АД, ЦВД и состоянием больного.

4)Противоаллергическая терапия: преднизолон 90-150 мг внутривенно струйно.

5)Симптоматическая терапия, обязательный постоянный контроль за функциями дыхания, состоянием сердечно-сосудистой системы

5.В отделении реанимации и интенсивной терапии.

ЗАДАЧА 23

Больной, 53 лет, поступил в стационар на 2-й день болезни. Заболел остро с появления затруднения при глотании и открывании рта. Через 2-3 часа присоединились тянущие боли в области затылка, шеи,

спины, поясницы, живота. К концу первых суток от начала заболевания появились тонические судороги, которые вначале повторялись через1-1,5 часа, а затем участились до 2-3 раз в течение часа. Доставлен врачом "СП". Состояние при поступлении тяжелое. Температура - 40,0° С, бледен, выражена потливость, резкий опистотонус, частые тонические судороги с нарушением дыхания, П - 160 в минуту, слабый, аритмичный, АД -140 х 95 мм рт.ст. В легких определяется физикальная картина двусторонней пневмонии, доскообразное напряжение мышц брюшного пресса. Стул и мочеиспускание задержаны. В области большого пальца стопы имеется ушибленная рана, которую больной получил за 6 дней до заболевания.

1.Выделите основные клинические синдромы заболевания.

2.Сформулируйте диагноз.

3.Определите степень тяжести заболевания и обоснуйте ее.

4.Изложите принципы лечения больного.

1.Судорожный синдром, гипертермический синдром, интоксикационный синдром, синдром воспалительных изменений легочной ткани

2.Острый генерализованный травматический столбняк, восходящая форма, тяжелая степень тяжести

3.Тяжелая степень, так как инкубационный период укорочен, быстрое нарастание симптомов, типичная клиническая картина с частыми и интенсивными тетаническими судорогами (несколько раз в течение часа), выраженными потливостью и тахикардией, высокой лихорадкой.

4.1) Лечение проводят в отделении интенсивной терапии и реанимации с участием анестезиолога.

2)Необходимо обеспечить охранительный режим, исключающий слуховые, зрительные и тактильные раздражители.

3)Кормление больных осуществляют через зонд или парентерально (при парезе ЖКТ).

4)Проводят профилактику пролежней: частое поворачивание больного в постели, разглаживание смятого постельного и нательного белья, его чистку и периодическую смену.

5)Инфицированную рану обкалывают противостолбнячной сывороткой (в дозе 1000—3000 ME), затем проводят тщательную ревизию и хирургическую обработку раны с широкими лампасными разрезами (для создания аэробных условий), удалением инородных тел, загрязнённых и некротизированных тканей. В последующем для лечения ран целесообразно применять протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин и др.).

6)Для нейтрализации столбнячного экзотоксина в кровотоке однократно вводят внутримышечно 50 000 ME противостолбнячной сыворотки или 1500—10 000 ЕД (средняя доза 3000 ЕД) специфического иммуноглобулина с предварительной проверкой индивидуальной чувствительности к ним. После введения гетерогенной противостолбнячной сыворотки необходимо наблюдать за больным в течение 1 ч из-за опасности развития анафилактического шока.

7)Борьбу с судорожным синдромом проводят применением седативных и наркотических, нейроплегических средств и миорелаксантов. В последнее время широко используют диазепам внутривенно по 10-20 мг каждые 3 ч. Можно применять инъекции смеси 2,5% раствора аминазина, 1% раствора промедола и 1% раствора димедрола (по 2 мл каждого препарата) с добавлением 0,5 мл 0,05% раствора скополамина гидробромида. Также назначают седуксен, барбитураты, оксибутират натрия, дроперидол, фентанил, курареподобные миорелаксанты (панкуроний, d-тубокурарин).

8)При расстройствах дыхания проводят интубацию или трахеотомию, миорелаксацию сочетают с ИВЛ, очищением дыхательных путей аспиратором; больным дают увлажнённый кислород. Эффективна гипербарическая оксигенация.

9)В небольших дозах назначают слабительные средства, ставят газоотводную трубку и катетер в мочевой пузырь.

10)Лечение пневмонии: антибиотики бензилпенициллин по 2 млн ЕД внутривенно с интервалами 6 ч, тетрациклин по 500 мг 4 раза в сутки

11)Борьбу с гипертермией, ацидозом и обезвоживанием проводят внутривенными вливаниями 4% раствора бикарбоната натрия, полиионных растворов, гемодеза, реополиглюкина, альбумина, плазмы.

ЗАДАЧА 24

Пациент, направлен в клинику для обследования врачебной комиссией военкомата в связи с тем, что в процессе осмотра обнаружена небольшая желтушность склер. Жалоб нет. Чувствует себя здоровым. В течение многих лет отмечает периодически усиливающуюся желтушность склер. При исследовании легких, сердечно-сосудистой системы патологических изменений не выявлено. Печень на 2 см ниже края реберной дуги. АЛТ - 1,62 ммоль/(ч×л). Билирубин в крови общий – 62 мкмоль/л, за счет прямого.

1.Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование

2.План дополнительных методов исследования

3.Тактика ведения

1.Хронический гепатит В или С. На основании периодически усиливающейся желтушности склер в течение многих лет, отсутствии жалоб, на основании объективного обследования (печень на 2 см ниже края реберной дуги. АЛТ повышена, илирубин в крови общий повышен, за счет прямого)

2.Сбор эпидемиологического анамнеза, определение маркеров вирусных гепатитов (В и

С), биохимический анализ крови (печеночные маркеры, билирубин, ПТИ, фибриноген, общий белок, холестерол), коагулограмма, УЗИ органов брюшной полости

3. Проведение обследования, медикаментозная терапия (пероральными противовирусными препаратами, такими как энтекавир и адефовир) при гепатите В, противовирусные препараты прямого действия при гепатите С, гепатопротекторы

ЗАДАЧА 25

Пациент состоит активным донором, направлен в гепатоцентр станцией переливания крови в связи с обнаружением у него в крови при иммунологическом исследовании Ig G HAV. Жалоб не предъявляет.

1.Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.

2.План дополнительных методов исследования

3.Тактика ведения пациента

1.Перенесенный вирусный гепатит А или вакцинация от вирусного гепатита А. Перенесенный вирусный гепатит А можно предположить на основании наличия Ig G HAV, которые появляются после к концу острого периода вирусного гепатита А и сохраняются всю жизнь, обеспечивая стойкий иммунитет. Также наличие Ig G HAV в крови пациента может быть связано с вакцинацией от вирусного гепатита А (антитела в данном случае появляются в крови через 2 недели после вакцинации)

2.Сбор эпидемиологического анамнеза (болел ли пациент вирусным гепатитом А (возможно в детстве), вакцинировался ли больной от вирусного гепатита А), определение других маркеров гепатитов ( IgM antiHAV; Anti-HEV, IgM); оценка функции печени (Билирубин общий, Аланинаминотрансфераза (АЛТ), Аспартатаминотрансфераза (АСТ), Гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ), Фосфатаза щелочная общая, Билирубин прямой)

3.Проведение лабораторных тестов, консультация специалистов для получения заключения о возможности сдачи крови (кровь не будет использована для прямого переливания, а будет направлена

на производство специфического иммуноглобулина, поэтому сдавать кровь переболевшим желтухой надо на тех станциях, где берут плазму на иммуноглобулин)

ЗАДАЧА 26

Пациент в течение 7 дней отмечает слабость, резкое снижение работоспособности, ломоту в теле. В последние дни - тошнота, исчез аппетит, потемнела моча. В последние дни родственники заметили желтушность склер. Доставлена БСМП в инфекционное отделение. Объективно: вялая, заторможена. В приемном отделение у больного рвота «кофейной гущей», носовое кровотечение. Температура тела - 36,3°С. Выраженная желтуха. На коже и слизистых - геморрагии, положительный симптом щипка. Живот мягкий, слегка вздут. Печень не пальпируется. При перкуссии нижний край печени определяется на 3 см выше края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. В легких, сердце - без особенностей. АД - 60/40 мм рт.ст. Пульс -100/мин. Моча темная, кал ахоличен. При обследовании – HbsAg – отр., Ig M Hbcor Ag – отр., Ig M HAV – пол., РНК HDV – отр., РНК HCV – отр.

1.Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.

2.План дополнительных методов исследования

3.План лечения

1.Острая печеночная недостаточность. На основании наличия короткого продромального периода с астеновегетативным и диспептическим синдромами; жалоб на потемнение мочи; при объективном обследовании у больной рвота "кофейной гущей", носовое кровотечение, на коже и слизистых - геморрагии, положительный симптом щипка (признаки коагулопатии); нарушение гемодинамики в виде системной артериальной гипотензии, тахикардия; выраженная желтуха; уменьшение размеров печени (симптом пустого подреберья); признаки энцефалопатии (вялость, заторможенность). На основании лабораторных данных можно предположить вирусный гепатит А.

2.Сбор эпидемиологического анамнеза, биохимический анализ крови (печеночные маркеры, билирубин, ПТИ, фибриноген, общий белок, холестерол), коагулограмма, УЗИ органов брюшной полости, контроль функции почек

3.Лечебно-охранительный режим и щадящая диета (стол №5а по Певзнеру), трнасплантация печени.

Коррекция артериальной гипотензии (Дофамин: инфузии со скоростью 2-5 мкг/кг/мин оказывает положительное инотропное действие, в дозах более 5-10 мкг/кг/мин вызывает стимуляцию a- адренорецепторов и, как следствие, – периферическую вазоконстрикцию с повышением ОПСС)

Борьба с кровотечением (Циметидин или ранитидин внутривенно (РАНИТИДИН. Ампулы по 50 мг в 2 мл. Внутривенно по 50-100 мг каждые 6-8 часов), трансфузии свежезамороженной плазмы и тромбоцитарной массы, викасол по 5-10 мг п/к 1 раз в сутки)

ЗАДАЧА 27

У пациентки, работающего в отделении реанимации при плановом обследовании трижды на протяжении года обнаружено повышение уровня АЛТ до 2,8 - 3,4 ммоль\л. Жалоб нет. Билирубин в пределах нормы. Печень увеличена до 1,5 см.

1.Ваш предварительный диагноз и его обоснование

2.План дополнительных методов исследования

3.План лечения

1.Хронический гепатит. На основании лабораторных данных (повышение уровня АЛТ до 2,8 - 3,4 ммоль\л), отсутствия жалоб, увеличение печени

2.Сбор эпидемиологического анамнеза, маркеры вирусных гепатитов (В и С), биохимический анализ крови (печеночные маркеры, билирубин, ПТИ, фибриноген, общий белок, холестерол), коагулограмма, УЗИ органов брюшной полости

3. Проведение лабораторной диагностики, назначение соответствующей терапии

ЗАДАЧА 28

У пациента заболевание началось с повышения температуры до 38 - 38,5оС, головной болью, слабостью. На 3 - й день ухудшился аппетит, появилась умеренная боль в правом подреберье, потемнела моча, появилась желтушность кожи и склер. При осмотре выявлено увеличение печени. При иммунологическом исследовании обнаружено: IgM anti HAV - полож.; HBsAg - отр.; IgM HвcorAg - отр.; суммарные антитела к HCV - отр.; РНК HCV – отр.; IgM anti HEV - отр.

1.Ваш диагноз и его обоснование

2.План дополнительных методов исследования

3.План лечения

1.Острый вирусный гепатит А. На основании короткого продромального периода (появление желтухи на 3й день болезни) с гриппоподобным синдромом, жалоб на боль в правом подреберье, потемнение мочи, желтушность кожи и склер, при осмотре-увеличение печени. На основании лабораторных исследований

(IgM anti HAV - полож)

2.Сбор эпидемиологического анамнеза, биохимический анализ крови (печеночные маркеры, билирубин, ПТИ, фибриноген, общий белок, холестерол), коагулограмма, УЗИ органов брюшной полости

3.Лечебно-охранительный режим и щадящая диета (стол №5а по Певзнеру), гепатопротекторы

ЗАДАЧА 29

Пациентка, медсестра отделения реанимации областной больницы, переведена в инфекционное отделение из областной больницы, где лечилась в течение 7 дней по поводу острого холецистита, без эффекта. Заболевание началось постепенно с резкой общей слабости, ломоты в суставах и мышцах. Температура тела со 2-го дня болезни 38-39°С, с 3-го дня болезни сильные боли в области правого подреберья, была многократная рвота. На 8-й день болезни появилась желтуха. При поступлении больная вялая, адинамичная, сознание ясное, заторможена. Желтуха интенсивная. Язык сухой, обложен сероватым налетом, плохо спала прежние ночи, весь день сонлива. Печень +0,5 см, край мягкий, резко болезненная при пальпации печени. Селезенка не увеличена. Пульс 98/мин., ритмичный, мягкий, АД100/40 мм рт.ст. В анализах крови: Л-3,2*109/л с нейтрофильным сдвигом, СОЭ - 3 мм/час; билирубин общий - 240 мкмоль/л, прямой - 180 мкмоль/л, АлАТ - 6,0 мкмоль/час/л, протромбин - 45%.

1.Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование

2.План дополнительных исследований

3.Ваша тактика

1.Острая печеночная недостаточность. На основании типичной клинической картины вирусного гепатита (наличие цикличности-начало заболевания постепенно, затем продромальный период около 7 дней с гриппоподобным и диспептическим синдромом, затем появление желтухи),

На основании анамнеза заболевания (с 3-го дня болезни сильные боли в области правого подреберья, была многократная рвота)

На основании объективного обследования (желтуха, больная вялая, адинамичная, сознание ясное, заторможена, плохо спала прежние ночи, весь день сонлива; печень +0,5 см, край мягкий, резко болезненная при пальпации печени, системная гипотензия)

На основании лабораторной диагностики (значительное повышение общего и прямого билирубина, значительное повышение АЛТ, снижение протромбина)

2. Сбор эпидемиологического анамнеза, маркеры ВГА (IgM anti-HAV), ВГВ (HBsAg; IgM anti-HBCor HBV), ВГС (IgM anti-HCV; РНК HCV), ВГД (IgM antiHDV), ВГЕ (IgM anti-HEV), биохимический анализ