Обоснование: у больного наблюдаются общеинтоксикационый и лихорадочный синдром, лимфаденопатия (увеличение и болезненность заднешейных, шейных боковых и подмышечных лимфатических узлов), гепатолиенальный синдром (увеличение печени и селезенки), катаральные явления на слизистой ротоглотки, ангина, высыпания на губе и крыльях носа (простой лабиальный герпес).

4. План подтверждения диагноза:

1.Гемограмма: возможен лейкоцитоз, относительная нейтропения со сдвигом влево, значительное увеличение лимфоцитов и моноцитов,повышение СОЭ, присутствие атипичных мононуклеаров. 2.ПЦР - обнаружение ДНК вируса Эпстайна-Барр в крови

3.Серологические исследованияобнаружение антител классов Ig M к капсидным антигенам вируса.

4.Необходимо также трехкратное ( в острый период, затем через 3 и 6 мес) обследование на антитела к ВИЧвозможен положительный результат

5.Этиотропное лечение:

1. Противовирусная терапия подавляет репликацию ВЭБ,но клиническая эффективность их не доказана -ацикловир, внутрь 10-15 мг/кг веса в течение 10-14 дней -интерферон человеческий рекомбинантный альфа– по 1 свече (500 000 - 1000000 МЕ) 2 раза в день ректально в течение 5-10 дней

6.Тактика ведения больного:

-Возможно лечение в амбулаторных условиях при наличии возможности изолировать больного от здоровых лиц, либо в условиях инфекционного стационара - комплексное лечение больного (этиотропная+ патогенетическая терапия:дезинтоксикационная,

десенсебилизирующая, симптоматическая и общеукрепляющая терапия, антибиотикотерапия (фтохинолоны) и полоскание ротоглотки атисептическими растворами так как имеется ангина с налетами)

-Обязательное исследование больного на ВИЧ-инфекцию.

Комментарии

Комментарий:

Тема 11

Больной поступил в инфекционное отделение на 2-й день болезни с диагнозом «ботулизм, средней тяжести». В тот же день была введена ПБС. На 7-й день болезни у больного повысилась температура до 38,5 ◦С, появилась головная боль, боль в суставах, одутловатость лица, припухлость век, крупнопятнистая зудящая сыпь на лице, туловище и конечностях, одышка, затрудненное дыхание, цианоз. Больной беспокоен, ЧДД 34/мин., пульс 100/мин., слабого наполнения, АД 90/50 мм рт. ст.

1.Обоснуйте причину ухудшения состояния больного

2.Каков механизм сыпи

3.Изложите этапы введения ПБС

4.В каком отделении должен находиться больной

5.Какие неотложные мероприятия следует провести

1.Аллергическая реакция на введение противоботулинической сывороткитяжелая форма сывороточной

болезни Обоснование:характерная клиническая картинавозникновение реакции на 5й день после введения ПБС

(что отличает от анафилактического шока), лихорадка, боль в суставах,ангионевротический отек (отеки лица,затруднение дыхания), характерная сыпь (уртикарная)с зудом, тахипноэ и тахикардия.

2. Так как сывороточная болезнь-это третий тип реакции гиперчувствительности (иммунокомлексный), то механизм возникновения сыпи-иммунокомплексный васкулит с повышением проницаемости сосудов микроциркуляторного русла 3.Для предупреждения анафилактических реакций до введения сыворотки вводят 60–90 мг преднизолона.

Перед введением ПБС необходимо провести кожные пробы :1я проба-введение 0,2 мл сыворотки подкожно, наблюдение в течение 20 минут, затем при отрицательной реакции 2я проба-введение 0,1 мл сыворотки п/к, наблюдение 45-60 минут, при отсутствии реакции -введение лечебной дозы сыворотки в/м. Наличие аллергической реакции при постановке пробы служит относительным противопоказанием для введения лечебной дозы сыворотки. В этих случаях предварительную дозу преднизолона увеличивают до 240 мг.

3.Больной должен находится в реанимационном отделении.

4.Неотложные мероприятия 1. Антигисмаминные препараты парентерально (димедрол,супрастин в/м)

2.ГКС (преднизолон,дексаметазон в/в)

3.Дезинтоксикационная терапия (гемодез, реополиглюкин)

4.Мочегонные препараты (лазикс)

4.НПВС (ибупрофен-для устранения гипертермии и боли в суставах)

5.Так как природа заболевания токсико-инфекционная-есть возможность развития вегетативных форм возбудителя из спор, находящихся в ЖКТ, то больному назначают антибиотики( левомицетин в суточной дозе 2,5 г курсом 5 дней.

Комментарии

Комментарий:

Вопрос 2

Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00

Отметить вопрос

Текст вопроса

Больная, 57 лет, которая находится в отделении реанимации с диагнозом столбняк, осмотрена инфекционистом на 4-й день болезни в связи с ухудшением состояния. Выявлена умеренно выраженная ригидность мышц шеи. спины и живота, повышенная потливость кожи,, судороги возникают 1-2 раза в сутки. На коже лица и туловища обильная крупнопятнистая уртикарная сыпь, сопровождающаяся зудом. Лицо и веки мшеремированы. За 3 недели до настоящего заболевания, работая в поле, порезала ногу стеклом, рану не обработала, к врачу не обращалась.

1.Обоснуйте основной диагноз.

2.Чем обусловлено ухудшение состояния.

3.Назначьте лечение больной на момент осмотра.

1. Столбняк, генерализованная форма, легкое течение Обоснование:Наличие раны при работе с землей в анамнезе и характерная клиническая

картина:судорожный синдром, продолжительный инкубационный период (примерно 21 день), нечастое возникновение судорог в течение суток, умеренно выраженная ригидность мышц туловища свидетельствует о легком течении генерализованной формы столбняка.

2. Крупнопятнистая уртикарная сыпь, сопровождающаяся зудом, гиперемией лица и веккартина аллергической реакции.

В условии не указано, но возможно, больной была введена противостолбнячная сыворотка без предварительной десенсебилизации по Безредке, что вызвало аллергическую реакциюкрапивницу, в связи с чем состояние больной ухудшилось (возможно предположить также сывороточную болезнь, но в условии не описаны лихорадка, возможные боли в суставах и мышцах, ангионевротический отек и др.)

3.Лечение:

1. Антигистаминные препараты внутрь (лоратадин, супрастин, димедрол), возможно применение антигистаминной мази на участки сыпи 2.Противосудорожная терапия (Диазепам, седуксен)

3.Для лечения бактериальных осложнений применяют антибиотики — бензилпенициллин

4.Дезинтоксикационная терапия (гемодер, реополиглюкин)

5.Если есть запорыслабительные средства

На 4й день болезни введение анатоксина скорее не нужно, ибо токсин циркулирует в крови в свободном виде не более 2-3 суток, а связанный токсин не инактивируется, и, возможно, он был введен при поступлении больной.

Комментарии

Комментарий:

Тема 12

Задача 1

Из 18 студентов, находившихся на летней производственной практике и проживающих в одном общежитии, два человека были госпитализированы в стационар в связи с появлением у них желтушности кожи и склер. Спустя 10 дней после их госпитализации у трех других студентов появились жалобы на тошноту, общую слабость тяжесть в эпигастральной области.

1.Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование

2.План дополнительных методов исследования

3.Тактика ведения

Задача 2

У больного, перенесшего вирусный гепатит С и выписанного по клиническому выздоровлению, появились слабость, недомогание, першение в горле, сниженный аппетит, увеличилась печень, через 4 дня

появилась желтуха. С появлением желтухи состояние улучшилось. При иммунологическом исследовании выявлено: IgM HAV - пол., HBsAg - отр., IgM HBcorAg - отр., РНК HCV – отр., суммарные антитела к HCV

– пол.

1.Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование

2.План дополнительных методов исследования

3.План лечения

Задача 3

Пациент, доставлен в клинику без сознания, с резко выраженной желтухой. Ощущается «печеночный» запах изо рта. При перкуссии грудной клетки легочный звук, при аускультации везикулярное дыхание. Тоны сердца глухие. Пульс ритмичный, слабого наполнения, 60/мин., АД - 90/50 мм рт.ст. Печень и селезенка не пальпируются. При перкуссии нижний край печени определяется на 3 см выше реберной дуги по средне-ключичной линии справа. Корнеальные рефлексы снижены. Из анамнеза известно, что месяц назад больному производили протезирование зубов. В течение предыдущих 2х недель беспокоила слабость, сниженный аппетит, тяжесть в животе. Желтушное окрашивание кожи отметили два дня назад. В крови ОБ – 740 мкмоль/л, за счет прямого, АЛТ увеличено в 10 раз. HbsAg – пол., Ig M Hbcor Ag – пол., Ig G HAV – отр., Ig M HDV – отр., РНК HCV – отр.

1.Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование

2.План дополнительных исследований

3.План лечения

Задача 1.

1.предполагаемый диагноз и его обоснование Острый вирусный гепатит (скорее всего с фекально-оральным механизмом передачи-либо А, либо Е, так

как наблюдается групповой случай заболевания; у двоих человек наблюдается желтуха; еще у троих, скорее всего, преджелтушный период с диспептическим синдромом)

2.План дополнительных методов исследования:

1.Общий анализ крови

2.Биохимический анализ крови (Билирубин общий, свободный и связанный, уровень АлАТ и АсАТ, ЩФ)

3.Биохим. анализ мочи (определение уробилиа и билирубина)

4.Определение маркеров гепатита (anti-HAV Ig M и anti-HЕV Ig M), ПЦР для обнаружения РНК HAV и

HEV.)

Также для исключение определение маркеров гепатита В,С,Д (HBsAg, IgM anti-HCV, IgM antiHDV) 5. УЗИ печени 3.Тактика ведения

1.Постельный режим

2.Диета: стол № 5

3.Дезинтоксикационная терапия в/в кап инфузии 5–10% растворов глюкозы и полиионных растворов.

4.Этиотропная противововирусная терапия гепатитов А и Е (про протоколу ) не применяется

5.Гепатопротекция (эссенциале, гептрал)

6.Витаминотерапия

Задача 2

1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование Вирусный гепатит А

Так как у больного в крови найдены IgM HAV-маркеры острого вирусного гепатита А, наблюдался преджелтушный период с гриппоподобным синдромом, состояние улучшилось после наступления желтухи. Суммарные антитела к HCV – положительные скорее из-за перенесенного гепатита С.

1.Постельный режим

2.Диета: стол № 5

3.Дезинтоксикационная терапия в/в кап инфузии 5–10% растворов глюкозы и полиионных растворов.

4.Этиотропная противововирусная терапия (про протоколу ) не применяется

5.Гепатопротекция (эссенциале, гептрал)

6.Витаминотерапия

Задача 3

1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование

Острый вирусный гепатит В, фульминантное течение Обоснование: в анамнезепротезирование зубов, наличие преджелтушного периода с

астеновегетативным синдромом, синдром желтухи, и очень быстрое (в течение 2 дней) развитие острой печеноночной недостаточности, проявляющейся печеночной энцефалопатией III степени;значительное увеличение в крови билирубина и трансаминаз и обнаружение в крови австралийского антигена, уменьшение размеров печени скорее всего связано с развитием в ней процессов фиброза.

2.План дополнительных исследований

1.Общий анализ крови, биохимический анализ крови(кроме печеночных проб еще уровень глюкозы, электролиты крови, содержание белков, азотистые шлаки), коагулограмма, общий и биохимический анализ мочи.

2.ПЦР для определения ДНК HBV

3.УЗИ печени, возможно пункционная биопсия печени

3.План лечения

1.Парентеральное питание с помощью питательных смесей 2.Этиотропная терапия аналогами нуклеозидов (амивудин или телбивудин) и интерферонами

3.Массивная дезинтоксикационная терапия с форсированным диурезом, коррекция нарушений электролитного состава (калий и кальций-содержащие растворы)

4.Поддержание артериального давления (допамин)

5.При явлениях нарушения гемостазавикасол

6.Для подавления роста условно-патогенной флоры в кишечнике, профилактики и лечения

аутоинфекции - антибиотики широкого спектра действия, фторхинолоны. 7. При развитии дыхательной недостаточностиинагляции кислорода/ИВЛ 8.Гепатопротекция (эссенциале, гептрал)

Комментарии

Комментарий:

Вопрос 2

Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00

Отметить вопрос

Текст вопроса

Задача 1

Пациентка, находится на амбулаторном лечении по поводу ОРЗ (ринофарингит) в течение 5 дней. В последние 2 дня температура тела нормализовалась, однако самочувствие ухудшилось - пропал аппетит, появилась выраженная слабость, тупая боль в правом подреберье, потемнела моча. При биохимическом исследовании крови: билирубин 120 мкмоль/л, за счет прямого, АЛТ повышено в 5 раз,

ПТИ – 84%.

1.Ваш диагноз и его обоснование

2.План дополнительных методов исследования

3.План лечения

Задача 2

Пациент, направлен в клинику инфекционных болезней на 20-й день заболевания из районной больницы. В течение 3 недель беспокоили общая слабость, недомогание, тошнота и рвота, отсутствие аппетита. 2 дня назад температура тела повысилась до 37,8°С. Выражено головокружение, участилась рвота, появилась боль в области правого подреберья, нарастала слабость. При осмотре: резко выражена желтушность кожи и склер, имеются единичные петехии на коже, преимущественно в области верхней части грудной клетки. Температура тела 37,8°С. Пульс - 116/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены. АД - 80/60 мм рт.ст. В легких везикулярное дыхание. Язык густо обложен серым налетом, сухой. Живот мягкий, несколько вздут. Нижний край печени

определяется на 3 см ниже уровня реберной дуги, верхний - на уровне 6-го ребра. В биохимическом анализе крови: билирубин общий - 206,9 мкмоль/л, прямой - 172,7 мкмоль/л, АлАТ-44,5 мкмоль/час/л, протромбиновый индекс - 40%. HbsAg – пол.

1.Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.

2.План дополнительных методов исследования

3.План лечения

Задача 3

У донора, при очередном обследовании перед сдачей крови выявлено повышение активности аминотрансфераз (АЛТ - 3,2 ммоль/(ч×л), АСТ - 1,2 ммоль/(ч×л)). Билирубин в крови 15,8 мкмоль/л. Жалоб не предъявляет. Общее состояние хорошее. При обследовании изменений со стороны легких, сердечно-сосудистой системы, органов брюшной полости, почек не выявлено. В крови: Ig M HAV – пол.,

HbsAg – отр., Ig M HbcorAg – отр.

1.Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование

2.План дополнительных методов исследования

3.Тактика ведения

Задача 1

1. Острый вирусный гепатит Обоснование: Имеется преджелтушный период с гриппоподобным синдромом, который сменился

характерным потемнением мочи (возможно, это безжелтушная форма, так как синдром желтухи не описан), также выявлены нарушения со стороны печени: увеличение билирубина, трансаминаз и снижение протромбинового индекса)

2.План дополнительных методов исследования:

1.Общий анализ крови

2.Биохимический анализ крови (Билирубин общий, свободный и связанный, уровень АлАТ и АсАТ, ЩФ,

содеожание белков, глюкозы,) 3. коагулограмма

3.Биохим. анализ мочи

4.Определение маркеров гепатита (anti-HAV Ig M и anti-HЕV Ig M,HBsAg, IgM anti-HBCor HBV, IgM antiHCV, IgM antiHDV

ПЦР для обнаружения генетического материала гепатитов 5. УЗИ печени 3.План лечения

1.Постельный режим

2.Диета: стол № 5

3.Дезинтоксикационная терапия в/в кап инфузии 5–10% растворов глюкозы и полиионных растворов. 4. Этиотропная противововирусная терапия гепатитов А и Е (про протоколу ) не применяется

Если подтвердится один из гепатитов (В,С,Д) применяется этиотропная терапия аналогами нуклеозидов (амивудин или телбивудин) и интерферонами

5.Гепатопротекция (эссенциале, гептрал)

6.Витаминотерапия

Задача 2

1. Предполагаемый диагноз и его обоснование Острый вирусный гепатит В

Есть длительный преджелтушный период с гриппоподобным и диспептическим синдромами, характерный симптом желтухи, изменения со стороны печени( увеличение, болезненность в правом подреберье, увеличение билирубина и трансаминаз, значительное снижение ПТИ, петехиисимтом нарушения гемостаза), обнаружение в крови австралийского антигена.

2.План дополнительных методов исследования

1.Общий анализ крови, биохимический анализ крови(кроме печеночных проб еще уровень глюкозы, электролиты крови, содержание белков), полная коагулограмма, общий и биохимический анализ мочи.

2.ПЦР для определения ДНК HBV

Определение мареров других острых вирусных гепатитов для их исключения) 3. УЗИ печени, возможно пункционная биопсия печении 3.План лечения

1.Постельный режим

2.Диета: стол № 5

3.Дезинтоксикационная терапия в/в кап инфузии 5–10% растворов глюкозы и полиионных растворов. 4. Этиотропная противововирусная терапия

Применяется этиотропная терапия аналогами нуклеозидов (амивудин или телбивудин) и интерферонами

5.Гепатопротекция (эссенциале, гептрал)

6.Витаминотерапия (аскорутин, витамин К)