1.Предварительный диагноз

2.Обоснование диагноза

3.Эпидемиологический анамнез

Задача 2.

1.Конго-крымская геморрагическая лихорадка.

2.На основании того, что житель села Херсонской области, заболел остро, с ознобом, температура до 39,0ºС, головная боль, боль в суставах, мышцах, животе и пояснице (интоксикационный синдром); гиперемия лица, шеи, зева и конъюнктив, сосуды склер и конъюнктив инъецированы, с кровоизлияниями, на коже туловища, нижних и верхних конечностей мелкоточечная и экхимозная сыпь, в местах инъекций гематомы, кровоточивость десен, языка, геморрагическая энантема в зеве (геморрагический синдром); пьет некипяченое молоко и воду из колодца, ухаживает за коровой, кролями, в течение 1,5 месяцев дважды был укушен клещом.

3.Больной - житель села Херсонской области (эндемичный регион для ККГЛ); есть постоянный контакт с коровой; дважды был укушен клещом. Источник инфекции - крупный рогатый скот, клещ - переносчик.

Комментарий:

Тема 8 (Оценка – 5)

Лимфаденопатии

1.Больная поступила в стационар на 2-й день болезни. Заболела остро: появился озноб, температура 39ᵒС, головная боль, тошнота, сыпь на туловище. При поступлении температура 39,2ᵒС, состояние средней тяжести. Лицо гиперемировано, сосуды склер инъецированы, склеры субиктеричны. На туловище и конечностях мелкоточечная сыпь, на мягком небе энантема в виде красных пятен и точечных геморрагий. Увеличены все группы лимфоузлов. Язык обложен серым налетом. Увеличена печень и селезенка. Моча насыщенного цвета.

1.Выделите ведущий синдром при данном заболевании

2.Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его

3.Назначьте обследование больного

4.Назначьте лечение

2.У больного Т., 40 лет, ветфельдшера, заболевание началось с появления на кисти плотного, красного, зудящего пятнышка. В течение суток уплотнение увеличилось, присоединилось жжение, нерезкая боль. Далее на месте пятнышка образовался пузырек, наполненный темной жидкостью. При расчесывании больной сорвал пузырек, на месте которого образовалась язва с серозно-геморрагическим отделяемым. Вокруг язвы начали появляться “дочерние” везикулы, язва покрылась корочкой черного цвета. Кисть и предплечье значительно отечны. Карбункул безболезненный.

1.Наиболее вероятный диагноз и его обоснование.

2.Какие дополнительные сведения необходимо выяснить.

3.С помощью каких методов исследования можно подтвердить диагноз.

4.План лечения.

Задача 1.

1.Синдром лимфаденопатии (лимфопролиферативный).

2.Иерсиниоз, генерализованная форма. На основании того, что есть интоксикационный синдром (озноб, головная боль, лихорадка); тошнота; температура 39.2ᵒС; на туловище и конечностях мелкоточечная сыпь, на мягком небе энантема в виде красных пятен и точечных геморрагий; сосуды склер инъецированы, склеры субиктеричны; есть гепатоспленомегалия; генерализованная лимфаденопатия.

3.Бактериологическое исследование (кал, моча, кровь). Серологическое исследование (РНГА, РА, ИФА). Иммунологическое (РИФ). Генетические (ПЦР, ДНК-зондирование). Биохимический анализ крови (билирубин, его фракции; аминотрансферазы), общий анализ крови, общий анализ мочи.

4.Антибактериальная терапия (хинолоны, аминогликозиды, доксициклин, хлорамфеникол), дезинтоксикационная, десенсибилизирующая, биоантиоксиданты, ангиопротекторы, НПВП.

Задача 2.

1.Сибирская язва, кожная форма. На основании того, что ветфельдшер по профессии; на кисти плотное, красное, зудящее пятнышко; уплотнение увеличилось, присоединилось жжение, нерезкая боль; далее на месте пятнышка образовался пузырек, наполненный темной жидкостью; при расчесывании больной сорвал пузырек, на месте которого образовалась язва с серозно-геморрагическим отделяемым. Вокруг язвы начали появляться “дочерние” везикулы (эксцентрический рост), язва покрылась корочкой черного цвета; карбункул безболезненный; отёк на кисти и предплечье.

2.Был ли контакт с животными (крупный рогатый скот, овцы, лошади, свиньи, козы) в последние дни; контакты со шкурами, внутренними органами животных.

3.Материал - содержимое везикул, карбункулов. Бактериологический, бактериоскопический, серологический (ИФА), генетический (ПЦР), аллергологический (внутрикожная проба с антраксином).

4. Этиотропная терапия: пенициллин, иммуноглобулин противосибиреязвенный; патогенетическая - дезинтоксикация (плазма, альбумин, коллоидные и кристаллоидные растворы); хирургическое лечение не проводится.

Комментарий:

Тема 9 (Оценка – 5)

Поражение ротоглотки

1. Пациент обратился к ЛОР-врачу на 4-й день болезни. Заболевание началось с кашля, насморка, охриплости голоса, болей в горле. Беспокоила слабость, температура 38,5°С. Были также неприятные ощущения в области глаз, слезотечение, мучительный кашель, отечность лица и век, снижение слуха, боль и выделения из левого уха. Температура держалась на уровне 38-39°С. При осмотре констатированы: обильная пятнисто-папулезная сыпь красного цвета на лице и шее, зев гиперемирован, белесоватые наложения на деснах и внутренней поверхности щек, шпателем не снимаются. Микролифоаденопатия. В легких жесткое дыхание и сухие хрипы. Гемодинамические показатели стабильные. Печень и селезенку пропальпировать не удалось. Заподозрен грипп, аллергическая сыпь, назначены десенсибилирующие средства. В дальнейшем в течение 3-х дней сыпь распространилась на грудь, плечи и бедра, предплечья и голени, затем стала блекнуть и шелушиться. Все дни сохранялся кашель, слизистое отделяемое из носа, слезотечение. Через 5 дней собирался выписаться на работу, но состояние вновь ухудшилось и в связи с болью в ухе вновь обратился к врачу.

1.Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его

2.Оцените первоначальный диагноз. В чем причина диагностической ошибки?

3.Тактика врача

4.Какие дополнительные данные эпидемиологического анамнеза вам необходимы

5.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз

2. Пациент доставлен в ЛОР-отделение в тяжелом состоянии с диагнозом “паратонзиллярный абсцесс”. Заболел остро 3 дня тому назад. С ознобом повысилась температура до 38оС. Отметил боль в горле, слабость. Занимался самолечением - употреблял спиртное, полоскал горло, принимал анальгин, аспирин. На второй день болезни температура стала выше - 39,5оС, заметил увеличение шеи,

верхняя пуговица рубашки не застегивалась. Сегодня чувствует еще хуже, стало трудно глотать, появились выделения из носа, отек шеи увеличился, голос стал сдавленным. Усилилась слабость до такой степени, что в поликлинику идти не смог, вызвал врача, который направил больного в ЛОР-отделение.

При осмотре: общее состояние тяжелое, температура 39,1оС. Выраженный отек шеи с двух сторон, распространяющийся вверх к ушам и вниз - ниже ключицы. Слизистая ротоглотки резко отечна, миндалины почти смыкаются, полностью покрыты налетом серо-белого цвета, распространяющимся на небные дужки и язычок. Пограничная с налетом слизистая гиперемирована с цианотичным оттенком. Голос сдавленный. Из носа слизисто-гнойные выделения. Кожа в области носовых ходов мацерирована, на носовой перегородке - пленка (осмотр врача ЛОР). Одышка, ЧД - 26 в мин., АД - 180/100 мм рт ст.

Выделите ведущий синдром при данном заболевании

1.Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его

2.Какую форму заболевания переносит пациент, обоснуйте

3.Проведите дифференциальный диагноз.

4.Ваши предложения по лечению больного.

5.Как контролировать возникновение осложнений.

Задача 1.

1.Корь. На основании того, что заболевание началось с кашля, насморка, охриплости голоса, болей в горле; беспокоила слабость, температура 38,5°С; неприятные ощущения в области глаз, слезотечение, мучительный кашель, отечность лица и век, снижение слуха, боль и выделения из левого уха; температура держалась на уровне 38-39°С; этапность высыпания - обильная пятнисто-папулезная сыпь красного цвета на лице и шее, зев гиперемирован, сыпь распространилась на грудь, плечи и бедра, предплечья и голени, затем стала блекнуть и шелушиться); белесоватые наложения на деснах и внутренней поверхности щек, шпателем не снимаются - пятна Бельского- Филатова-Коплика); есть микролимфоаденопатия.

2.Причина диагностической ошибки в том, что врач не распознал пятна Бельского- Филатова-Коплика - патогномоничный признак кори.

3.Госпитализировать пациента в Мельцеровский бокс. Соблюдать гигиену слизистых глаз, рта; гигиену носа, ушей; промывать глаза тёплой кипячённой водой несколько раз в день.

Препаратов для специфического лечения нет, провести симптоматическую терапию: парацетамол (для снижения температуры), хлоропирамин (десенсибилизирующая

терапия), промывать глаза раствором нитрофурала (лечение коньюктивита), ретинол (витамин), антибиотики (лечение отита), отхаркивающие, муколитики.

4.Был ли контакт с больным корью, была ли выполнена вакцинация против кори, были ли в области проживания случаи заболевания корью.

5.Скарлатина, ветряная оспа, менингококковая инфекция, краснуха, энтеровирусная экзантема, аллергический дерматит.

Задача 2.

1. Дифтерия ротоглотки и носа. На основании того, что острое начало, боли в горле при глотании, отёк слизистой, озноб, температура 39,1оС; отёк слизистой, переходящий на соседние ткани; отек шеи с двух сторон, распространяющийся вверх к ушам и вниз - ниже ключицы; плёнка на слизистой носа; гиперемированная и цианотичная слизистая; стало трудно глотать, появились выделения из носа; голос стал сдавленным; миндалины почти смыкаются, полностью покрыты налетом серо-белого цвета, распространяющимся на небные дужки и язычок; из носа слизисто-гнойные выделения; кожа в области носовых ходов мацерирована.

2.Токсическая дифтерия, 3-я степень. Так как есть отёк подкожной клетчатки шеи, заболел 3 дня назад; выраженный отек шеи с двух сторон, распространяющийся вверх к ушам и вниз - ниже ключицы; цвет кожи над отёком не изменён; температура 39-40; раннее распространение налетов за пределы миндалин; выраженная общая слабость; озноб; острое развитие симптомов.

3.С паратонзиллярным абсцессом (чаще односторонне поражение), эпидемическим паротитом (определяется увеличение слюнной железы, чаще одностороннее), стрептококковая ангина (наложения гнойные, не выступают над поверхностью тканей, легко снимаются).

4.Госпитализация, изоляция, постельный режим. Этиотропная терапия: ПДС; патогенетическая: дезинтоксикация организма (введение коллоидных и кристаллоидных растворов), симптоматическая (жаропонижающие). Нужно ещё антибиотики (макролиды, цефалоспорины), ГКС (дексазон).

5.Постоянная консультация ЛОР врача, клинический контроль (ОАК), ЭКГ-контроль, наблюдение за состоянием почек (ОАМ); аускультация, перкуссия сердца; измерение АД; фарингоскопия; ларингоскопия.

Комментарий: