Текст вопроса
В инфекционное отделение доставлен больной, 20 лет, без сознания, без сопровождающих. Выражено психомоторное возбуждение. Температура 39,7˚С, гиперемия лица, конъюнктивит, склерит, зев гиперемирован, цианотичен с точечными кровоизлияниями на мягком небе, периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены, ритмичные пульс 96 уд/мин, АД - 110/80 мм рт.ст. Органы брюшной полости без особенностей. Выражены менингеальные знаки.
1.Предварительный диагноз.
2.Обосновать предварительный диагноз.
3.Лабораторная диагностика
4.Этиотропная терапия
1.Грипп?, тяжелое течение,осложненный менингитом.
2. Обоснование: острое начало с выраженным интоксикационным синдромом с высокой фебрильной лихорадкой, и характерные проявления катарального синдрома: конъюнктивит, склерит, зев гиперемирован,в виде яркой гиперемии с цианотичным оттенком, кровоизлияниями на мягком небе, тоны приглушены, ритмичные пульс 96 уд/мин(тахикардия) ,выражены менингеальные знаками. 3.ОАК (лейкопения, относительный лимфоцитоз).
Вирусологический метод: исследование смывов из ротоглотки,кала. Серологический – РТГА, РСК (нарастание титра антител в 4 раза и более).
РФА (реакция флюоресцирующих антител).Исследование спинномозговой жидкости.
4.Этиотропная терапия: Ремантадин(обладает противовирусной активностью в отношении штаммов вируса гриппа А). Эффективен при назначении в первые 2 сут течения заболевания.Длительность приема 5-7 дней.Принимают внутрь после еды по схеме: в 1-е сутки — 300 мг в три приёма; на 2-е и 3-и сутки — 200 мг в два приёма; на 4-е сутки — 100 мг одномоментно. При лечении гриппа, вызванного вирусами серотипов А и В, эффективны препараты группы ингибиторов нейраминидазы (например, осельтамивир, назначаемый по 150 мг в два приёма в течение 5–7 сут). Препарат выбора — арбидол(группа индолов) —600 мг/сут в 3 приёма в течение 5–7 сут.(Эффективен в отношении вирусов А и В).
Комментарии
Комментарий:
4. Этиотропным препаратом выбора является озельтамивир.
Больная, 23 лет, поступила в клинику на 6 день болезни с диагнозом "грипп". Беременность 12 недель. Заболела остро. После озноба температура повысилась до 39, 0° С , а через 6 часов снизилась до 37,4° С с профузной потливостью. В период подъема температуры у больной были боли в мышцах и головная боль. Через сутки приступ озноба повторился и снова проявился повышением температуры, обшей слабостью, тошнотой. В связи с предполагаемым гриппом принимала анальгин, но состояние не улучшилось, усилилась тошнота, появилась неукротимая рвота. При осмотре: адинамична, кожные покровы бледные, сердечная деятельность ритмичная. Пульс 100 ударов в минуту, печень и селезенку пальпировать не удается. Менингеальных симптомов нет. Малярией не болела. Две недели назад приехала из Ганы, где находилась в течение года.
1.После анализа данных сформулируйте клинический синдром
2.Обоснуйте диагноз
3.Чем объяснить тяжесть состояние больной?
4.Как подтвердить диагноз? Какие результаты ожидаете?
5.Назначьте лечение больной
1.Интоксикационный синдром (лихорадка, озноб, потливость, общая слабость, головная боль).
2. Имеется характерная клиника малярийного пароксизма: заболевание началось с озноба, затем жар - температура поднялась до 39.0, а через шесть часов снизилась до 37,4 с профузной потливостью. Во время приступа была тошнота, неукротимая рвота. В период подъема температуры отмечались миалгии и головная боль. Повторение приступа озноба соответствует цикличности трехдневной малярии.
Таким образом, в пользу диагноза малярия (Предположительно - Малярия ovale, точная идентификация после исследования тонких мазков крови). свидетельствуют данные клинической картины ( малярийный пароксизм, стадии: озноб-жар-пот, интоксикационный синдром), данные эпидемиологический анамнеза (две недели назад приехала из Ганы, где находилась в течение года).
3.Тяжесть состояния больной,обусловленная паразитемией, ослабленным организмом из-за беременности.
4. Диагноз можно подтвердить следующими методами - паразитологические исследования (толстой капли и тонкого мазка крови - ожидаем выявить обнаружение плазмодия в мазках, подтверждение малярии возбудителя Plasmodium ovale), серологические (РНИФ, РИФ, РНГА, РЭМА), исследование периферической крови (ожидаем наличие анемии, лейкопении, относительного лимфоцитоза), Экспресс метод: ИФА.
5.Лечение. Этиотропная терапия: гематошизотропные препараты, для купирования приступов (делагил, хинин, мефлохин, хлорохин, фанзидар, сульфаниламиды, тетрациклин); - гистошизотропные, оказывающие действие на тканевые формы (брадиспоразоиты и
тахиспоразоиты), они препятствуют возникновению первичных приступов и поздних рецидивов (примахин, хиноцид)
Патогенетическая терапия - детоксикация, регидратациия, трансфузии свежей донорской крови (после снижения температуры и прекращения паразитеии
Комментарии
Комментарий:
1. Только лишь один синдром выделили? Не достаточно.
5. При составлении плана лечения, необходимо указывать препараты, которыми Вы будете лечить данного пациента, с данной степенью тяжестью, а не перечислять все возможные препараты из выбранной группы препаратов.
Какие принципы дезинтоксикационной, регидратационной терапии Вы будете применять?!
Больной С.. 19 лет, прибыл для обучения в Донецком медуниверситете. Живет постоянно в Конго, откуда выехал 14.09, а 16.09 прилетел самолетом в Донецк. При обследовании в обл. СЭС 18.09 в «толстой капле крови» обнаружены кольца и гаметы Pl. оvа1е. Больным себя не считает. 19.09 поступил в клинику инфекционных болезней. Жалоб не предъявляет. Активен. Питание хорошее. Температура тела нормальная. Сердце и легкие без патологических изменений. Живот мягкий. Селезенка плотная, увеличена на 1 см. Печень не увеличена.
1.Оцените имеющиеся клинические и эпидемиологические данные
2.Какая информация Вам необходима дополнительно?
3.Какое исследование необходимо произвести?
3.Предварительный диагноз и его обоснование
4.Тактика ведения больного
1.Клинические данные:селезенка увеличена на 1 см, плотная(спленомегалия, что говорит в пользу малярии)
Эпидемиологические данные: Малярия ovale распространена преимущественно в странах Западной и Центральной Африки, регистрируется на островах Новой Гвинеи, в Филиппинах, в Таиланде, студент жил в республике Конго, которая эпидемически неблагополучна.
2.Необходимо узнать эпидемиологический анамнез по заболеванию малярией у больного (и его семьи).
3.1. Общий анализ крови ( анемия, лейкопения, относительный лимфомоноцитоз )
2. Биохимические анализы крови (мочевина, креатинин, электролиты)
3.УЗИ органов брюшной полости ( для уточнения размеров увеличения печени, селезенки, почек и оценки их структуры)
4.Серологические методы. (РНИФ, РИФ, РНГА, РЭМА),.Экспресс-тест (иммуннохромотографический метод)
5. Микроскопический (препараты крови, приготовленные методом "тонкого мазка" и "толстой капли", окрашенные по РомановскомуГимзе)- уже проведена.
4. Предварительный диагноз и его обоснование: Малярия, вызванная Plasmodium ovale, неосложненная
Обоснование: на основании выделенного возбудителя при обследовании в обл. СЭС 18.09 в «толстой капле крови» обнаружены кольца и гаметы Plasmodium ovale, на основании неблагополучного эпидемиологического анамнеза: живет постоянно в Конго,спленомегалии.
5 .Тактика ведения больного
1.Госпитализация в инфекционное отделение
2.Медикаментозное лечение: купирующую терапию начинают сразу же после установления клинического
диагноза. Препаратом выбора в этом случае является примахин: дозировка 30 мг в перерасчете на основание раз/день в течении 14 дней после прибытия из эндемического региона.
-гематошизотропные – действующие на эритроцитарные формы паразитов, в результате чего достигается купирование приступов (делагил, хинин, мефлохин, хлорохин, фанзидар, сульфаниламиды, тетрациклин);
-гистошизотропные – оказывают действие на тканевые формы (брадиспоразоиты и тахиспоразоиты), они препятствуют возникновению первичных приступов и поздних рецидивов (примахин, хиноцид);
В инфекционное отделение доставлен ребенок 7 лет, у которого врач на бедре обнаружил кольцевидную эритему. Кроме того, ребенок высоко лихорадил, жаловался на головную боль, тошноту. Эпидемиологический анамнез неизвестен.
1.О каком заболевании можно подумать
2.В какое структурное отделение необходимо госпитализировать больного
3.Определите методы лабораторной диагностики
4.Назначьте ребенку этиотропное лечение
1.У ребенка можно предположить боррелиоз(болезнь Лайма),стадия ранней локализованной инфекции. Так как врач на бедре обнаружил кольцевидную эритему,ребенок высоко лихорадил, жаловался на головную боль, тошноту.
2.Необходимо направить в общее инфекционное отделение.
3.ОАК, применяют серологические методы: РНИФ,ИФА, иммуно-блоттинг ,реже РНГА. Специфическая лабораторная диагностика основана на выявлении боррелии в биоптатах коже,крови, спинномозговой жидкости.
4. Этиотропное лечение: доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки. (Препараты выбора:тетрациклин по 0,25 г 4 раза в день, цефуроксим по 0,5 г 2 раза в сутки.) Препараты назначают внутрь курсом 10— 14 дней. Альтернативные препараты — пенициллин (2—4 млн ЕД/сут, при менингите 16—24 млн ЕД/сут), ампициллин, амоксициллин по 1,5—2,0 г/сут.
У больного, 26 лет, после переохлаждения появилась боль в области лопатки справа, повысилась температура. Боль усиливается при движении и глубоком вдохе.
При осмотре на третий день болезни: общее состояние удовлетворительное. В правой лопаточной области по ходу межреберий определяется умеренная гиперемия кожи с отёчностью, на фоне которой множество сливающихся мелких везикул. Пальпация межреберья резко болезненна. Со стороны внутренних органов патологии не определяется.
1.Необходимые дополнительные клинические и эпидемиологические данные.
2.Предварительный диагноз, обоснование.
3.Этиотропное лечение; разовая, суточная и курсовая дозы препаратов; обоснование необходимости этиотропного лечения; обоснование эффективности препаратов.
1.Необходимо выяснить у больного возникали ли провоцирующие факторы помимо переохлаждения(стресс, травма, сопутствующие заболевания, лечение глюкокортикоидами и иммунодепрессантами, радиоактивное облучение, различные иммунодефицитные состояния), также узнать болел ли ветряной оспой,контактировал ли пациент с человеком, у которого были симптомы герпетической инфекции; на сколько повысилась температура тела, возникали ли боли, жжение и зуд, а также покалывание и парестезии по ходу периферических нервных стволов в зоне будущих высыпаний - в правой лопаточной области по ходу межреберий. .
2.Опоясывающий лишай (herpes zoster),средней степени тяжести. На основании жалоб: повышение температуры тела, боль в области лопатки справа, усиливающиеся при движении и глубоком вдохе. Объективного осмотра:общее состояние удовлетворительное. В правой лопаточной области по ходу межреберий определяется умеренная гиперемия кожи с отёчностью, на фоне которой множество сливающихся мелких везикул. Пальпация межреберья резко болезненна.
3.Препараты выбора этиотропной терапии: Ацикловир — 800 мг перорально 5 раз в сутки,(Фамцикловир - 500 мг перорально 3 раз в сутки, или Валацикловир - 1000мг перорально 3 раза в сутки) в течение 7–10 дней. Этиотропная терапия необходима для устранения причины заболевания .
Эффективность: препарат тропен к герпесвирусу, так как после биотрансформации ацикловира трифосфат, встраиваясь в синтезируемую вирусом ДНК, блокирует размножение вируса.
Комментарии
Комментарий:
Отлично, но в дополнительных клинических данных не забывайте об осмотре уха и возможном синдроме Ханта
Пациентка обратилась на прием к неврологу с жалобами на мышечную слабость, шаткость при ходьбе, головокружение, нечеткость видения. При осмотре состояние удовлетворительное, Т 36,6 ◦С, умеренный мидриаз, фотореакция зрачков на свет сохранена. Пульс - 68 /мин. АД 120/75 мм рт. ст. Со стороны органов дыхания и брюшной полости патологии не обнаружено. За 5 дней до заболевания ела вяленого лещас мужем, у которого развились подобные симптомы.
1.Обоснуйте предварительный диагноз
2.Укажите степень тяжести
3.Объясните современные особенности эпидемиологии данного заболевания
4.Охарактеризуйте возбудителя заболевания
5.Назначьте этиотропную терапию
1.Ботулизм,легкое течение. На основании жалоб на мышечную слабость, шаткость при ходьбе, головокружение, нечеткость видения; данных объективного осмотра: состояние удовлетворительное , температура 36,6, умеренный мидриаз, фотореакция зрачков на свет сохранена, пульс - 68 /мин, АД 120/75 мм рт. ст.Эпидемиологического анамнеза: за 5 дней до заболевание ела вяленого леща с мужем у которого развились подобные симптомы.
2.Легкая степень.
3.Особенности эпидемиологии ботулизма:
-отсутствие контагиозности (не передается от больного к здоровому); - человек заражается ботулизмом при употреблении в пищу инфицированных спорами продуктов.
Большая часть случаев ботулизма связана с употреблением продуктов консервирования – грибов, овощей, рыбы, мяса, сала и др.
-раневой ботулизм может возникнуть вследствие загрязнения ран, в которых создаются анаэробные условия. При этом из попавших в рану спор прорастают вегетативные формы, которые и продуцируют ботулотоксины.
4.Возбудитель ботулизма Cl. botulinum относится к роду Clostridium, семейству Bacillacea. Это анаэробная,грамотрицательная, подвижная вследствие наличия жгутиков, спорообразующая палочка размером (0,6 – 0,9) мкм. ; продуцируют нейротоксины (ботулотоксины).Споровые формы клостридий выдерживают температуру 6 °C в течение нескольких месяцев, 100 °C – в течение нескольких часов, 120 °C – в течение 30 мин. Вегетативные формы размножаются при температуре 28-35 °C ( тип Е - 3 °C),бактерий малоустойчивы во внешней среде, погибают при температуре 60 °C.
5.Специфическая терапия: при неизвестном типе токсина вводят смесь моновалентных сывороток или поливалентную сыворотку (10 тыс. МЕ анатоксина типов А и Е и 5 тыс. МЕ типа В), перед введением сыворотки проводят пробу по Безредке с сывороткой, разведённой в 100 раз.
Подавление жизнедеятельности возбудителей ботулизма в ЖКТ и предупреждение возможного образования токсина: антибиотикотерапия – хлорамфеникол по 0,5 г х 4 раза в сутки в течение 5 дней, при нарушениях глотания – внутримышечно по 1 г х 3 раза в сутки в течение 5 дней, или ампициллин по 0,5–1 г х 4 раза в сутки внутрь.
У больного, 45 лет, появилась неловкость при открывании рта и чувство жжения в области пальца правой кисти, который он занозил 10 дней тому назад. Заноза была удалена, ранка зажила. На 3-й день болезни состояние ухудшилось: не мог полностью открывать рот, с трудом разжевывал и глотал твердую пищу, присоединились тянущие боли в области спины. На 5-й день появились общие судороги. При поступлении в стационар на 6-й день болезни: выражен тризм, глотание затруднено, мышцы шеи, брюшного пресса напряжены, потливость, температура 39° С, Р- 84 в минуту, удовлетворительных свойств, дыхание не нарушено. Общие судороги кратковременные, редкие, 3-4 раза в течение суток.
1.Выделите ведущие синдромы заболевания.
2.Обоснуйте предварительный диагноз.
3.Определите степень тяжести заболевания и обоснуйте ее.
4.Специфическая терапия.
5.Изложите методику введения ПСС.
1.Ведущими синдромами являются синдром тонического напряжения скелетных мышц и судорожный синдром; так же имеет место интоксикационный синдром.
2.Предварительный диагноз - столбняк, генерализованная форма,тяжелая форма . На основании наличия типичной клинической картины(тризм жевательных мышц, повышения тонуса скелетной мускулатуры, дисфагия, судороги).Эпидемиологического анамнеза :данные о травме, сопровождавшейся нарушением целостности кожи.
3.Тяжесть заболевания - тяжелая. Эта степень тяжести выставлена, поскольку инкубационный период при ней составляет 1-2 недели, а симптомы нарастает в течение 3-5суток. Характерен выраженный гипертонус мышц всего тела, лихорадка до 39 градусов, судорожные приступы короткие и редкие.(неправ)
4.Специфическая терапия включает в себя введение противостолбнячной сыворотки (для нейтрализации циркулирующего экзотоксина вводят внутримышечно однократно 50–100 тыс. МЕ противостолбнячной очищенной концентрированной сыворотки) или 1500—10 000 ЕД (средняя доза 3000 ЕД) специфического иммуноглобулина с предварительной проверкой индивидуальной чувствительности к ним. Эти препараты следует вводить в максимально ранние сроки, поскольку столбнячный токсин свободно циркулирует в крови не более 2—3 сут, а связанный токсин не инактивируется, что снижает терапевтический эффект и антибиотикотерапию (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны).
5.Противостолбнячная сыворотка вводится на максимально ранних сроках, однократно, внутримышечно, в дозировке 50-100тыс МЕ, с предварительным тестом на индивидуальную чувствительность. После введения гетерогенной противостолбнячной сыворотки необходимо наблюдать за больным в течение 1 ч из-за опасности развития анафилактического шока.
Пациент поступил в инфекционную больницу на второй неделе от начала болезни. Заболевание началось с повышения температуры тела до 38°С с ознобом, общей слабости, тошноты, однократно рвоты. Лихорадка длилась 3 дня, после чего заметил потемнение мочи, а через день − пожелтел. С появлением желтухи состояние улучшилось. Объективно: температура тела нормальная, иктеричность склер и кожи, брадикардия, печень +2 см, селезенка не пальпируется. Моча темная, кал светлый.
1.Ваш предполагаемый диагноз
2.План дополнительных методов исследования
3.План лечения
Задача 2
У пациентки, находящейся в стационаре в связи с вирусным гепатитом В, подтвержденным иммунологически, отмечено ухудшение состояния, появилась заторможенность, усилилась желтуха,
появился геморрагический синдром. Билирубинемия - 350 мкмоль\л, АЛТ - 5,2 ммоль/(ч×л), протромбин - 48 %.
1.Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование
2.План дополнительных методов исследования
3.План лечения
Задача 3
В отделение поступил пациент с жалобами на слабость, отсутствие аппетита, желтушность кожи и склер, темный цвет мочи. Болеет в течение 3х недель. Преджелтушный период протекал по смешанному типу (астено-вегетативному, артралгическому). С появлением желтухи состояние не улучшилось. При иммунологическом исследовании: Ig G HAV – отр., HbsAg – пол., Ig M Hbcor Ag - пол., РНК HCV – отр.
1.Ваш диагноз и его обоснование
2.Тактика ведения
Задача 1
1.Острый вирусный гепатит А,желтушная форма,средней степени тяжести 2.ОАК,Биохимический анализ крови: фракции билирубина, АЛТ, АСТ, Холестерин, ЩФ, ГГТ,
тимоловая,сулемовая пробы, коагулограмма(протромбиновый индекс) ,стеркобилин в кале,уробилин в моче.
Иммунологическое исследование: IgM HAV УЗИ печени,ОБП.
3.Режим полупостельный, стол № 5( в остром периоде и последующем периоде реконволесценции до 6 месяцев),обильное питьё (до 2–3 л в сутки). Патогенетическая терапия: энтеросорбенты, внутривенно капельно 5% раствор глюкозы или раствор Рингера по 800–1200 мл.
Задача 2
1.Острый вирусный гепатит В,желтушная форма,тяжелая степень, осложн. острая печеночная недостаточность Обоснование:уже лечится в стационаре по поводу гепатита В ,так как у больного вирусный гепатит
подтвержден иммунологически, отмечено ухудшение состояния, появилась заторможенность, выражено нарастание желтухи,появление геморрагического синдрома. Лабораторных данных: Билирубинемия - 350 мкмоль\л,повышение АЛТ -( 5,2 ммоль/(ч×л)), протромбин - 48 %.
2. ОАК,Биохимический анализ крови: фракции билирубина, АСТ, Холестерин, ЩФ, ГГТ, тимоловая,сулемовая пробы, коагулограмма,стеркобилин в кале,уробилин в моче.УЗИ печени,ОБП.
3.Режим постельный, стол № 5( в остром периоде и последующем периоде реконволесценции до 6 месяцев),обильное питьё .Проводят дезинтоксикационную терапию: внутривенно вводят 5% раствор глюкозы, полиионные растворы, до 500–1000 мл/сут. 10–20% раствора альбумина 200–400 мл/сут. Викасол по 5-10 мг п/к 1 раз в сутки. Лактулоза по 15-30 мл 2-3 раза в день.
Задача 3
1.Острый вирусный гепатит В,желтушная форма,средней степени тяжести.
Обоснование: на основании жалоб : на слабость, отсутствие аппетита, желтушность кожи и склер, темный цвет мочи. Болеет в течение 3х недель. Преджелтушный период протекал по смешанному типу (астено-вегетативному, артралгическому). С появлением желтухи состояние не улучшилось. При иммунологическом исследовании: Ig M Hbcor Ag - пол.
2.Режим полупостельный, стол № 5( в остром периоде и последующем периоде реконволесценции до 6 месяцев),обильное питьё .Проводят дезинтоксикационную терапию: внутривенно вводят 5% раствор глюкозы, полиионные растворы, до 500–1000 мл/сут.
Комментарии
Комментарий: Задача 1 В плане обследование обязательно необходимо писать маркеры вирусных гепатитов.
У пациента нет рвоты, т.е. он сможет получать достаточное количество жидкости перорально, поэтому он не нуждается в парентеральной введении растворов глюкозы и рингера.
Задача 2
Обследовать на маркеры ВГД, суперинфекция осложнение течение гепатита.