1. АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ данные состояния здоровья матери и характера течения беременности, родов, послеродового периода.

2. Клинические симптомы:

• наличие первичного гнойного очага

• проявления интоксикации

• несоответствие выраженности токсикоза величине гнойного очага

• появление вторичных гнойных очагов

• отсутствие положительной динамики в состоянии ребенка на фоне активной терапии в разгар заболевания

• клинические проявления токсикоза и полиорганной недоста­точности (поражение 2-х и более органов) с наличием 3-4-х синдромов, характерных для периода разгара заболевания.

III. Лабораторная.

• бактериологическое исследование флоры из первичного очага, а также крови, фекалий, мочи, спинномозговой жидкости, Приэтом имеет большое значение идентификация флоры

• гистологическое и бактериологическое исследование плаценты

• общий анализ крови - снижение Нв, Тг, лимфоцитов; увеличение (> 30.0x109/л) и затем падение лейкоцитов (<6.0x109/л), палочкоядерный сдвиг влево, моноцитоз. Появление токсической зернисто­сти нейтрофилов свидетельствует о наличии эндотоксикоза, СОЭ > 10 мм/ч

ИНДЕКС СДВИГА (ИС) 0,1-0,2 (>0,2 ПАТОЛОГИЯ)миелоциты+юные+палочкоядерные нейтрофилы

сегментоядерные нейтрофилы

ЛЕЙКОЦИТАРНЫЙ ИНДЕКС (ЛИИ) <2,0 плазматические+миелоциты+юные+палочкоядерные+сегментоядерные (>2,0ПАТОЛОГИЯ) лимфоциты+моноциты+эозинофилы+базофилы

• общий анализ мочи - протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия

• биохимический анализ крови:

• гипопротеинемия < 50-45 г/л

• диспротеинемия

• увеличение СРВ >10мг/л

• гипербилирубинемия

• повышение мочевины >7 ммоль/л

• повышение креатинина > 0,1 ммоль/л

• повышение билирубина

• гипергликемия > 6 ммоль/л

• гиперкалиемия > 7 ммоль/л

• увеличение "средних молекул" более 0,8 оптич. ед.

• увеличение щелочной фосфатазы (N 0,5-1,3 ммоль/л)

• увеличение тимоловой пробы (N 0-4 ед)

• иммунологический мониторинг: снижение СН50 , лизоцима, Т и В -лимфоцитов, IgG, индекса супресси (менее 2) и увеличение IgA и IgM, ЦИК О

• снижение НСТ-теста (N 5-8%), что свидетельствует о низкой фа­гоцитарной активности

• увеличение провоспалительных цитокинов

• изменения КОС (лактатемия, ацидоз)и электролитного баланса

• изменения АПТВ (АЧТВ) и ПТВ

• УЗИ и R-грамма, ЭКГ.

102. Сепсис новорожденных: лечение в остром периоде. Реабилитация в амбулаторно-поликлинических условиях.

ЛЕЧЕНИЕ СЕПСИСА.

1. Создание оптимальных условий выхаживания больного ребенка.

II. Рациональное вскармливание - нативное молоко, в случае отсутствия - Донорское грудное молоко с добавлением лизоцима по 10 мг на 100 мл молока или используют биологически-активные добавки, содержащие лизоцим , бифидум-бактерин (БАД-1Л, БАД-1Б,БАД-2).

Калорийное обеспечение с учетом потребности в основных ин­гредиентах - Б, Ж, У.

III. Антибактериальная терапия направленная на борьбу с возбудителем.

Дозировка, кратность и пути введения препаратов зависят от тяжести течения процесса, формы заболевания, возраста и степени зрелости.

В настоящее время предпочтение отдается следующим комби­нациям антибиотиков:

при раннем неонатальном сепсисе - полусинтетические пенициллины : ампициллин, ампиокс в суточной дозе до 200000 ЕД/кг массы тела с кратностью введения на 1-ой неделе жизни 2-3 раза и 3-4 раза на 2-ой неделе/жизни, флемоксин (амоксициллин) 50 мг/кг в сутки 2 раза с аминогликозидами, чаще с гентамицином, нетрамицином, тобромицином, сизомицином, бруломицином в суточной дозе 3-8 мг/кг или амикацином 15-20 мг/кг в сутки 2-3 раза в день, дли­тельность лечения аминогликозидами не более 7 дней ввиду выра­женности ото- и нефротоксического действия этих препаратов .

При позднем начале сепсиса и подозрении на госпитальную инфекцию целесообразно начать антибиотикотерапию с цефалоспа­ринов IV, III, II поколений - лонгоцеф, цефамизин, клафоран, кефзол, кетацеф в суточной дозе 100мг/кг массы тела, 3-4 раза в сутки.

При грам-отрицательном сепсисе весьма эффективно приме­нение пептидных антибиотиков - полимиксинов В и Е (колистин) для парентерального введения 2-3 мг/кг в сутки 3-4 раза в день.

Препаратами выбора из группы макролидов в лечении сепсиса является макропен и эритромицин для внутривенного введения в су­точной дозе 25-50 мг/кг, каждые 12 часов, сумамед (азитромицин).

При кандидозном сепсисе используется амфотерицин который вводится в/венно капельно по 100 ЕД/кг в сутки.

Курсы лечения антибиотиками от 7-10 до 14 дней, длительностью не менее 1 месяца.

При выявлении анаэробной флоры широко применяют метронидазол, метроджил в суточной дозе 5-8 мг/кг с 3-х кратным в/венным введением, курсом 5 дней.

Со 2-ой недели лечения антибиотиками, назначают противо­грибковые препараты - нистатин в суточной дозе 7500,0ЕД/кг 3-4 раза в день или дифлюкан в/венно 1 раз в сутки, затем с переходом на энтеральный прием в виде сиропа по 2 мл 1 раз в сутки.

В целях профилактики развития дисбактериоза назначают эубиотики - бифидум-бактерин, актобактерин.

IV. Иммунокорригирующая терапия:

а) создание пассивного иммунитета

□ иммуноглобулин человеческий для в/венного введения от 3 до 5 мл/кг (0,5-3,0 г/кг)

□ иммуноглобулины направленного действия: - антистафилококковый у- глобулин;

-пентаглобин 5 мл/кг в/венно капельно курсом 3 дня.

• введение специфических антител с антистафилококковой, антисинегнойной плазмой 15 мл/кг

• применение бактериофагов по 5 мл орально или по 10 мл ректально

□УФО и лазерное облучение крови.

Б) при изменениях в иммунограмме - лейкопения, лимфопения, снижение относительного и абсолютного числа Т и В лимфоцитов, а также индекса супрессии показано назначение иммуномодуляторов и адаптогенов: тимолин 0,2-0,5 мг/кг (не более 1 мг в сутки), Т-активин до Змкг/кг, тимоген 10 мкг. Все выше указанные препараты назнача­ются 1 раз в сутки в/мышечно. Курс лечения 5-7 дней. Дибазол 1мг 1 раз в день, карнитина хлорид 20% по 5-10 капель 2-3 раза в день, нуклеинат натрия 5-10 мг 2-3 раза в день. Рибамунил по схеме.

V.Адекватная дезинтоксикационная терапия ,

VI. Коррекция КОС и электролитов.

VII. Стабилизаторы клеточных мембран - вит. А, Е, АТФ, унитиол, аевит.

VIII. Антигеморрагическая терапия, направленная на укрепление сосудистой стенки - дицинон, адроксон, этамзилат по 10-15 мг/кг(0,1-0,2мл/кг).

IX. Назначение протеолитических препаратов - контрикал 1-2 тыс. ЕД/кг, гордокс 6-7 тыс. ЕД/кг, в/венно курсом 5-7 дней.

X. Противошоковая терапия:

• контрикал 2 тыс ЕД/кг

• кислородное обеспечение;

• введение адреналина или изарина 0,01% - 0,1 мл/кг

• глюконат Са 1 мл/кг

• глюкокортикоиды, доза может быть увеличена в 10 раз от терапевтической

• коррекция гиповолемии, метаболических и электролитных нарушений

• нормализация гемодинамики - титрование дофамина, добутамина, доза которых зависит от характера гемодинами­ческих расстройств

XI. Симптоматическое лечение. Санация местных очагов инфекции.

На современном этапе в лечении сепсиса новорожденных ис­пользуются гембсорбция, частичное или полное ЗПК, плазмоферез.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ И РЕАБИЛИТАЦИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ СЕПСИС.

На диспансерном учете дети находятся в течение 12 месяцев. Диспансерное наблюдение включает:

1. осмотр врачом ребенка ежемесячно до года, с момента выписки из стационара

2. консультация специалистов - ЛОР-врача, невропатолога, по пока­заниям иммунолога

3. анализ крови и мочи - через месяц после выписки из стационара, затем 1 раз в 3 месяца, при частых заболеваниях - иммунограмма

4. лечебно-оздоровительные мероприятия (3-4 недели):

• неспецифические стимуляторы иммунитета - дибазол, элеутеро­кокк, карнитина хлорид, апилак - курсом до 2-3 недель

• витамины - А, Е, С, В6, оротат калия, фолиевая кислота - курс 10-14 дней

• при неустойчивом стуле - эубиотики с исследованием на дисбак-териоз

• при церебральных нарушениях - препараты улучшающие метабо­лические процессы и кровообращения в ЦНС: пирацетам, пикамилон, ноотропил, стугерон, циннаризин

• гимнастика, массаж, закаливание

5. контроль за физическим развитием

6. профилактические прививки через 12 месяцев/после выздоровления.