44. Неревматические кардиты. Этиология Патогенез. Классификация. Клиника и ее варианты в зависимости от возраста. Осложнения. Прогноз.

НМ объединяют воспалительные заболевания миокарда различной этиологии, несвязанные с бета-гемолитическим стрептококком группы А и диффузными болезнями соединительной ткани. НМ полиэтиологическое заболевание с различным патогенезом, чаще встречается у детей чем у взрослых, болеют преимущественно мальчики.

Этиология. Патогенез. Среди этиологических факторов первое место занимают вирусы (70-80%) группы коксаки А и В, группы ЕСНО, герпеса, гриппа, парагриппа и др. Причиной развития миокардита может быть протозойная инфекция (токсоплазмоз, хламидиоз), иерсиниоз, реже – паразиты, грибки. Могут быть аллергические миокардиты (лекарственные, сывороточные). Токсические миокардиты при дифтерии или тяжелых пищевых и лекарственных отравлениях. Описаны миокардиты, вызванные физическими и радиационными воздействиями. Патогенез НМ разнообразен: имеет место внедрение вируса в миоцит с последующим развитием воспалительной и деструктивной реакции. Чаще опосредованное влияние на миокард токсина, антител, иммунных комплексов.

Классификация.

1. По времени возникновения

1. врожденный ранний 4-7 месяце внутриутробного развития

2. поздний – после 7 мес.

3. приобретенный

2. По этиологии:

а) вирусный

б) бактериальный

в) протозойный

г) паразитарный

д) грибковый

е) токсический

ж) аллергический

3. По течению:

а) острое (до 3 мес).

б) подострое (до 18 мес.)

в) хроническое (после 18 мес.)

• первичнохроническое

• вторичнохроническое.

4. По периодам болезни:

а) разгар

б) реабилитация

в) ремиссия

5. Формы болезни:

а) аритмическая или с поражением проводниковой системы

б) болевая

в) малосимптомная

6. Недостаточность кровообращения (НК 0, НК 1, НК 2 (АБ), НК 3).

7. Исходы:

а) выздоровление

б) миокардиосклероз

в) нарушение сердечного ритма и проводимости

г) неблагоприятный.

Пример диагноза:

Неревматический миокардит (вирусной этиологии), острое среднетяжелое течение, аритмический вариант (экстрасистолия, желудочковая форма), период разгара, недостаточность кровообращения НК 2А.

Клиника и ее варианты в зависимости от возраста.

Врожденные миокардиты.

Врожденные НМ развиваются у плода и разделяются на ранние и поздние.

К ранним (4-7 мес. беременности) относятся фиброэластоз или эластофиброз эндомиокарда. Ребенок обычно рождается с исходом кардита, с нарушением сократительной функции сердца, с дилятацией его полостей.

Ведущие клинические проявления:

• кардиальные: кардиомегалия, сердечная недостаточность (в начале левожелудочковой, а затем тотальной).

• внекардиальные: гипотрофия, поражение ЦНС, поражение почек и др.

Лабораторные и инструментальные данные:

• ЭКГ: синусовая тахикардия, ригидный, высокие узкие комплексы QRS, признаки перегрузки левого желудочка, смещение электрической оси влево.

• ЭхоКГ: снижение сократительной функции левого желудочка, дилятация камер сердца, участки фиброза, участки а- и гипокинезии межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка.

• Рентгенограмма грудной клетки кардиомегалия (КТИ больше 60%), тень сердца шаровидная.

Поздние врожденные кардиты возникают после 7 мес беременности. Воспаления в миокарде протекает классическим путем. Ребенок может родиться с исходом кардита и с текущим воспалительным процессом. Исходами поздних кардитов бывают стойкие нарушения ритма или проводимости. На ЭКГ кроме аритмий регистрируются стойкие нарушения процессов реполяризации, увеличение электрической активности левого желудочка. На рентгенограмме и ЭХОКГ выявляется расширение левого желудочка при нормальной или незначительно сниженной сократительной способности. Лабораторные показатели крови в пределах нормы.

Приобретенные миокардиты.

Варианты клинического течения.

При тяжелойформе отмечаются :

• признаки интоксикации;

• рано появляются признаки сердечной недостаточности (глухость сердечных тонов, систолический шум вдоль левого края грудины, аритмия, расширение границ сердца.

Эта форма чаще встречается у детей раннего возраста.

Среднетяжелая форма НМ может быть у детей раннего и старшего возраста. Для нее характерно:

• субфебрильная Т тела в течении 1-2 недель,

• нарастающая бледность кожи;

• быстрая утомляемость;

• незначительная интоксикация;

• клинические признаки кардита (расширение границ сердца, глухость сердечных тонов, тахикардия, наличие систолического шума и др.);

• признаки нарушения кровообращения соответствуют 2-А стадии.

Легкая форма встречается у детей старшего возраста и крайне редко- в раннем возрасте. Признаки скудны:

• общее состояние нарушено мало;

• границы сердца расширены влево незначительно или нормальные;

• незначительная тахикардия, более выраженная у детей с нарушениями ритма;

• признаки нарушения кровообращения отсутствуют или соответствуют 1 ст.

Особенностью НМ у детей является разнообразие типов их течения (см. классификацию).

При остром течении начало миокардита бурное. Устанавливается четкая связь его развития с ОРВИ или др. интеркуррентным заболеванием, или НМ возникает сразу после прививки. В клинике ведущее место принадлежит симптому интоксикации и лишь через 2-3 дня, а иногда и позже появляются признаки поражения сердца. У детей раннего возраста началом заболевания могут быть приступы цианоза, одышка, коллапс.

Подострое течение НМ развивается постепенно и сопровождается умеренно выраженными клиническими симптомами: астенизация через 2-3 после перенесенной инфекции, невыраженные симптомы интоксикации, субфебрильная или нормальная Т. Кардиальные симптомы развиваются исподволь и зачастую выявляются только при инструментальном обследовании или при повторных ОРВИ.

Хроническое течение НМ чаще встречается у детей старшего возраста и возникает как следствие остро или подостро начавшегося миокардита или в виде первично-хронической формы, развивающейся исподволь с бессимптомной начальной фазой. Можно выделить 2 варианта клинического течения хронических миокардитов: застойный вариант(наблюдается в 70% случаев)с дилятацией левого желудочка и гипертрофический вариант с нормальной или даже уменьшенной полостью левого желудочка.

У детей раннего возраста хроническое течение может иметь развившийся внутриутробно кардит.

Аритмический вариант

Ведущим симптомом является нарушение ритма сердца, которое нередко носит стойкий характер.

Болевой вариант тоже наблюдается преимущественно у детей старшего возраста. Для него характерно наличие боли в области сердца к которой присоединяются нарушения ритма или признаки недостаточности кровообращения.

Смешанный вариант характеризуется сочетанием вышеуказанных вариантов. Как правило , заболевание при нем имеет неблагоприятный исход.

Дифференциальный диагноз следует проводить с ревматическим поражением миокарда, функциональными кардиопатиями, миокардиодистрофиями, ВПС, ПМК.