2. Рахит. Диагностические критерии. Дифференциальный диагноз. Лечение Реабилитация. Антенатальная и постнатальная профилактика

Диагностические критерии

Опорные признаки:

• начало заболевания в 1-м полугодии жизни ребенка;

• деформация костей;

• гипотония мышц и слабость связочного аппарата.

Факультативные признаки:

• повышенная потливость, пот с кислым запахом;

• красный дермографизм;

• облысение затылка;

• повышенная нервно-мышечная возбудимость, нарушение сна.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Основные методы:

• ОАК (возможны признаки анемии);

• ОАМ (нормальный);

• биохимический анализ крови (снижение уровня белка, кальция, фосфора, повышение активности щелочной фосфатазы);

• проба Сулковича (слабоположительная или отрицательная);

• рентгенография костей (остеопороз).

Дополнительные методы:

• кислотно-основное состояние (ацидоз);

• суточная экскреция с мочой кальция, неорганического фосфора (содержание их в моче повышено);

• активные метаболиты витамина D (25-OHD) в сыворотке крови (в норме 15—25 нг/мл);

• уровень паратгормона в сыворотке крови (повышен).

Дифференциальный диагноз.Проводится с:

• рахитоподобными заболеваниями, для которых характерно на­чало болезни на 2-м году жизни, прогрессирующие деформации ске­лета, преимущественно нижних конечностей, отставание физического развития и отсутствие эффекта от обычных лечебных доз витамина D;

• хондродистрофией — врожденным заболеванием, которое наследуется доминантно, характерны короткие верхние и нижние конечности при почти нормальной длине туловища. Череп увеличен в раз­мере, лобные и теменные бугры, седлообразный нос, нависающий большой лоб, лордоз, кисти рук в виде трезубцев;

• врожденной ломкостью костей, которая может проявляться во внутриутробном периоде и с первых дней жизни в виде множествен­ных переломов со смещением отломков, чего не бывает при рахите.Тип Лобштейна — переломы встречаются реже и позже, характерны голубые склеры, желтые или фиолетовые зубы, глухота;

• гипотиреозом, при котором отмечается сухость кожи, отечность тканей, низкий голос, позднее прорезывание зубов, отставание роста и психомоторного развития;

первичным гиперпаратиреоидизмом

Лечение Реабилитация (см. вопрос 1)

Антенатальная и постнатальная профилактика

Профилактика антенатальная

Профилактику рахита начинают проводить еще до рождения ребенка. При патронаже беременных женщин обращают внимание бу­дущей матери на:

• соблюдение правильного режима дня, достаточное пребывание на свежем воздухе (не менее 2—4 ч ежедневно независимо от характера погоды),

• характер питания. Пища беременной жен­щины должна содержать в достаточном количестве витамины, мик­ро- и макроэлементы, полноценные белки (фрукты, овощи, мясо, рыба, яйца, молочные продукты),

• важно соблюдение правил личной гигиены,

• полезны занятия лечебной физкультурой.

• В течение всего периода беременности женщина принимает ежедневно «Гендевит» по 1 драже 1—2 раза в день или другие поливитаминные препа­раты.

Беременным женщинам из группы риска (нефропатия беремен­ности, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ревматизм) с 28— 32-й нед беременности дополнительно назначают витамин D в дозе 1000—1500 ME в течение 8 нед независимо от времени года, проводят УФО.

Профилактика постнатальная

После рождения ребенка, так же как и до рождения, основным мо­ментом является неспецифическая профилактика рахита: свежий воз­дух, солнце, рациональное питание и правильное воспитание, массаж и гимнастика. Наряду с правильным сбалансированным питанием ре­комендуется назначение поливитаминных препаратов «Ревит» или «Гексавит» по 1 драже через день в растертом виде с молоком или ка­шей.

С 3—4-недельного возраста назначается витамин D по 500 ME ежедневно в течение 1-го и 2-го года жизни за исключением летних, месяцев.

Доношенным из группы риска по рахиту (родившиеся у жен­щин с акушерской и хронической экстрагенитальной патологией, страдающие синдромом мальабсорбции, врожденной патологией гепатобилиарной системы, часто болеющие, близнецы, дети, находя­щиеся на раннем несбалансированном искусственном вскармлива­нии, получающие противосудорожную терапию) назначают витамин Dпо 1000 ME ежедневно или курсами — 3 курса длительностью по 30 дней в суточной дозе 2000 ME (2, 6 и 10-й мес жизни). На 2-м году жизни им проводят 2 курса в такой же дозе в зимне-весенний период по 30 дней с интервалом не более 3 мес между курсами.

Детям с врожденным рахитом витамин D назначают с 10-го дня жизни в дозе 2000—4000 MEв сутки в течение первых 2 мес жизни и на 5-м и 9-м мес жизни. На 2-м году жизни — 2 курса в зимне-весеннее время.

Дети с недоношенностью I степени получают витамин Dс 10—14-го дня жизни по 400—500 ME ежедневно в течение первых 2 лет жиз­ни, исключая летнее время (июнь—сентябрь).

Дети с недоношен­ностью II и III степени получают витамин Dc 10—20-го дня (после ус­тановления энтерального питания) ежедневно в течение 1-го года жизни по 1000—2000 ME, исключая летние месяцы, на 2-м году — по 400—500 ME в течение года, исключая летнее время.

Детям, находящимся на искусственном вскармливании адаптированными смесями, содержащими витамин D, ежедневная профилактическая доза назначается с учетом витамина в смеси. Если ребенок в и получает витамин D в дозе 400—500 ME, дополнительно вита­мин D2 не назначают.