38. Хронический холецистит. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика и дифференциальный диагноз. Лечение.

Холецистит –воспаление стенки ж.п., у детей встречается редко, чаще всего как осложнение ДЖВП или ЖКБ

ВыделяютОстрые и хроническиехолециститы

Острый холецистит не является осложнением хронического, его следует рассматривать как самостоятельное хирургическое заболевание

Хронический холецистит:

Этиология. Патогенез.

В патогенезе играют роль:

• наследственная предрасположенность;

• дисфункция билиарного тракта, приводящая к застою желчи, ее сгущению, нарушению физико-химических свойств и бактерицидности;

• аномалии развития ЖП;

• сопутствующие заболевания органов пищеварения;

• хронические очаги инфекции;

• нарушение режима питания;

• пищевая аллергия и пищевая непереносимость;

• обменные нарушения.

Клиника. Диагностика.

• постепенное начало, волнообразное течение;

• астеноневротический синдром;

• синдром хронической интоксикации;

• диспепсический и болевой синдромы (боли в правом подреберье тупые, могут быть сильные, приступообразные, с иррадиацией в правое плечо и лопатку);

•(+) пузырные симптомы;

• может быть умеренная гепатомегалия и холестаз;

• в период обострения воспалительные изменения в общем анализе крови;

• б/х: (диспротеинемия, ↑ СРБ, повышение билирубина, повышение щелочной фосфатазы, повышение тимоловой пробы, повышение липопротеидов, может быть повышение аминотрансфераз);

•УЗИ: уплотнение и утолщение стенки жп › 2мм

Дифференциальный диагноз: ЯБ желудка пузыря и 12 перстной кишки, ДЖВП, хронический панкреатит, гастродуоденит

Лечение.

• стол № 5;

• при обострении –стационарное лечение;

• при лихорадке, болевом синдроме, интоксикации – постельный режим;

• при повышении температуры, наличии интоксикации, хронических очагах инфекции, воспалительных изменениях ОАК-АБ широкого спектра, накапливающиеся в желчи (макролиды, полусинтетические пенициллины, нитрофураны).

При выявлении лямблиоза- макмирор (группа нитрофуранов), фуразолидон, метронидазол;

• дезинтоксикационная терапия;

• спазмолитическая терапия;

• после снятия воспаления в жп при наличии его дисфункции, связанной с нарушением сф- Одестон, курсы желчегонных препаратов, слепое зондирование.

39. Желчекаменная болезнь. Факторы риска. Клиника. Диагностика Дифференциальный диагноз. Осложнения. Лечение. Прогноз. Профилактика.

ЖКБ(за рубежом применяют термин «холелитиаз») - обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием камней в печеночных желчных протоках, общем желчном протоке, ж.п.

Факторы риска. Особенности жкб у детей:

• последние годы характеризуются омоложением этой патологии;

• высокая частота наследственной предрасположенности;

• чаще болеют девочки (связь с эндокринной перестройкой);

• часто на фоне –ожирения, аномалий ЖВП, сопутствующих заболеваний ЖКТ;

• часто (у 1/3) сочетается с дисметаболической нефропатией;

• чаще выявляются билирубиновые камни, а холестериновые с подросткового возраста;

• более чем у 50% локализации в области дна жп;

• связь с инфекцией.

Классификация ЖКБ

I стадия –начальная или предкаменная:

• густая неоднородная желчь;

• формирование билиарного сладжа.

II стадия - формирование желчных камней:

• по локализации :ж.п., холедокус, печеночный проток;

• по количеству конкрементов: одиночные, множественные;

• по составу: пигментные, холестериновые, смешанные;

• по клиническому течению: латентное, болевая форма с типичными желчными коликами, диспепсическое, под маской других болезней.

III стадия - хронический рецидивирующий холецистит.

IV стадия - осложнения.

Клиника. Диагностика

У детей во многом напоминает картину обострения хронического холецистита. Кардинальным синдромом является болевой, с типичной локализацией и иррадиацией по типу желчной (печеночной) колики. Типичный болевой синдром встречается у девочек пре-и пубертатного возраста, у детей младшего возраста боли могут локализоваться в эпигастрии, пилородуоденальной зоне, либо по всему животу, без иррадиации.

• Провоцирующими факторами в развитии колики является погрешность в питании, чрезмерные физические нагрузки, эмоциональное напряжение.

• Желчная колика, как правило, сопровождается и диспепсическими явлениями.

• При осмотре определяются (+) пузырные симптомы, зоны гиперестезии в области 9-11 грудного позвонков

• На фоне желчной колики у части детей возможны кожный зуд, потемнение мочи и осветление кала

• В б/х ан крови может быть повышение билирубина, холестерина, желчных кислот, щелочной фосфатазы

УЗИ диагностика:

• наличие плотных эхоструктур

• УЗ –тень позади камня

• подвижность камня

• КТ (определяются только Са содержащие камни) У детей проводятся , главным образом для дифференциальной диагностики с опухолями, дивертикулом, водянкой ж.п., абсцессом печени.

Дифференциальный диагноз.

С ДЖВП, холециститом.

Лечение.

• Стол № 5 или 5 а

• При латентном течении достаточно выполнять диетические рекомендации . В пищевой рацион следует добавлять свежие овощи, фрукты, пшеничные отруби и другие продукты, содержащие пищевые волокна

• Литолитическая терапия: 1) препараты хенодезоксихолевой кислоты (хенофальк)

2) урсодезоксихолевой к-ты (урсофальк, урсосан) капс. 250 мг 10 мг/кг 1 или 2 раза в сутки

У детей использование этого препарата ограничено в связи с высокой частотой аномалией развития ж.п., преобладанием билирубиновых камней, что значительно снижает возможность литолитиаза (эффективность лечения 3-5 %). Продолжительность литолитической терапии от 6 мес до 2-х лет.

Существует ряд противопоказаний к литолитической терапии : R Ō –картина камня с d › 1 см , нефункционирующий ж.п , о.холецистит, хронический панкреатит и другие. Если через 6-12 мес. размер камней не уменьшается, лечение прекращают.

• Литолитическую терапию следует сочетать с 1) гепатопротекторами (силимарин, гепатофальк, эссенциале), 2) спазмолитиками (но-шпа, папаверин, селективный спазмолитик –либеверин) и 3) мягкими желчегонными (куркума). Применение других желчегонных при ЖКБ противопоказано.