82. Организация вскармливания доношенных и недоношенных новорожденных. Расчет питания Преимущества грудного вскармливания.

В 1989-1990 гг. Всемирной организацией здравоохранения была подго­товлена крупномасштабная программа в поддержку грудного вскармливания, в цели и задачи которой входили пропаганда грудного вскармливания и создание в роддомах условий для успешного кормления новорожденных материнским молоком.

Суть программы изложена в 10принципах успешного грудного вскармли­вания:

1. Строго придерживаться установленных правил грудного вскармлива­ния и регулярно доводить эти правила до сведения медицинского персонала и рожениц.

2. Обучать медицинский персонал необходимым навыкам для осуществ­ления практики грудного вскармливания.

3. Информировать всех беременных женщин о преимуществах и технике грудного вскармливания.

4. Помогать матерям начинать грудное вскармливание в течение первого получаса после родов.

5. Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если они временно отделены от своих детей.

6. Не давать новорожденным никакой иной пищи или питья, кроме груд­ного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показа­ниями.

7. Практиковать круглосуточное нахождение матери и новорожденного рядом в одной палате.

8. Поощрять грудное вскармливание по требованию младенца, а не по расписанию.

9. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих средств и устройств, имитирующих материнскую грудь (соски и др.).

10. Поощрять организацию групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома или боль­ницы.

Для выполнения данных принципов работа родильных домов должна быть организована так, чтобы обеспечить контакт матери и ребенка сразу после родов, совместное пребывание матери и ребенка, круглосуточный «свободный» режим кормления новорожденного. Первое прикладывание здоровых новорож­денных к груди необходимо проводить в родзале в первые полчаса после родов. Для этого ребенка после перевязки пуповины выкладывают на живот матери и он сам «приползает» к груди и начинает сосать.

Преимущества раннего прикладывания к груди:

• происходит более раннее заселение кожи и кишечника ребенка нормальной микрофлорой;

• повышается устойчивость новорожденного к инфекциям;

• активнее стимулируется лактация у матери;

• улучшается течение III-го периода родов и послеродового периода;

• быстрее устанавливается психоэмоциональный контакт между мате­рью и ребенком.

Преимущества совместного пребывания матери и ребенка:

• возможность постоянного контакта и доступа матери к новорожденно­му (круглые сутки);

• возможность осуществлять кормление «по требованию»;

• возможность наблюдать каждую реакцию ребенка;

• легче проводить подготовку и обучение матери правилам ухода за ре­бенком;

• укрепляется связь между матерью и новорожденным;

• уменьшается риск больничных инфекций.

Преимущества грудного вскармливания:

1. Качество и соотношение белков, жиров и углеводов материнского мо­лока идеально для усвоения организмом ребенка (оптимальная и сбалансиро­ванная пищевая ценность).

2. Женское молоко содержит биологически активные вещества и факторы иммунитета (ферменты, гормоны, иммуноглобулины, лизоцим), способствую­щие противоинфекционной устойчивости детей (защитная роль грудного моло­ка).

3. Минеральные вещества (кальций, фосфор, микроэлементы) оптимально соответствуют потребностям ребенка, всасываются в 2 раза лучше, чем из ко­ровьего молока (высокая усвояемость как микро- и макроэлементов, так и бел­ков, жиров и углеводов).

4. Грудное молоко обеспечивает активное размножение в кишечнике но­ворожденных бифидо-флоры, т. е. благоприятно влияет на формирование био­ценоза кишечника.

5. Для грудного молока характерны оптимальная температура и низкая осмолярность.

6. Грудное вскармливание адекватно регулирует формирование зубоче­люстной системы.

7. При кормлении грудью устанавливается лучший психоэмоциональный контакт между матерью и ребенком, сильнее взаимная привязанность.

8. Грудное молоко - самая дешевая пища (экономический эффект груд­ного вскармливания).

9. у детей, находящихся на грудном вскармливании ниже риск развития язвенно-некротического энтероколита, синдрома внезапной смерти, аллергиче­ских заболеваний.

10. Исследованиями зарубежных авторов установлено, что у детей, кото­рые находились на грудном вскармливании, реже наблюдаются гипертония, атеросклероз, сахарный диабет, лимфомы. Кроме того, для них характерны бо­лее высокие показатели умственного развития.

Принципы успешного грудного вскармливания касаются только здоровых новорожденных, родившихся от здоровых матерей. В случае болезни матери и/или ребенка, невозможности вскармливать грудью вопросы кормления реша­ются индивидуально.

Виды вскармливания новорожденных.

Формулы расчета питания у доношенных новорожденных

По терминологии ВОЗ выделяют следующие виды грудного вскармливания:

• Полное грудное вскармливание (по отечественной терминологии - ес­тественное вскармливание). При нем ребенок не получает ничего, кроме груд­ного молока или наряду с грудью матери получает соки или воду в объеме не более 1-2 глотков не чаще 1-2 раз в день.

• Частичное грудное вскармливание (по отечественной терминологии приближается к термину «смешанное вскармливание»).

Выделяется III степени частичности:

1. «Высокий уровень» - грудное молоко составляет более 80 % суточного объема.

II. «Средний уровень» - грудное молоко составляет 20-79 % суточного объема.

III. «Низкий уровень» - грудное молоко составляет до 20 % суточного объема.

• Знаковое или символическое грудное вскармливание - такое при­кладывание к груди, при котором ребенок практически не получает пищи и ко­торое проводится только как форма психологической защиты.

Необходимое количество молока рассчитывается по следующим формулам.

1. Формула Финкельштейна (применяется до 7-8 дня жизни): суточное количество молока составляет 70 мл х п (при массе до 3200 г), 80 мл х п (при массе более 3200 г), где п - день жизни.

2. Формула Зайцевой: суточное количество молока в миллилитрах состав­ляет 2 % массы тела (в граммах) х п, где п - день жизни.

3. Количество молока на одно кормление: 3 мл х день жизни х массу тела в кг.

4. Количество молока на одно кормление: 10 мл х п, где п ~ день жизни.

5. 5. С 10 дня до 2 месяцев жизни. Суточное количество молока (в мл) со­ставляет 1/5 массы тела (в граммах).

6. Энергетический метод: Суточная калорийность пищи составляет в пер­вые сутки - 30-35 ккал/кг массы тела ребенка, в последующие дни увеличива­ется ежедневно на 5 ккал в сутки. С 10-го дня жизни ребенок получает 100 ккал/кг в сутки, на 14 день жизни - 110-120 ккал/кг в сутки, в 1 месяц - 130­140 ккал/кг в сутки.

Вскармливание недоношенных новорожденных

Анатомо-физиологические особенности ЖКТ у недоношенных

1. Сосательный и глотательный рефлексы и их координация до 32–34 недель гестации не развиты.

2. Объем желудка мал, тонус пилорического отдела преобладает над малоразвитым сфинктером кардиальной части желудка.

3. Секреция желудочного сока, способность кислотообразования и продукции пепсиногена снижены.

4. Активность перистальтики кишечника низкая, что приводит к вздутию живота, перерастяжению кишечника.

5. Расщепление белков неполное.

6. Активность лактазы снижена.

7. Функция поджелудочной железы даже у глубоконедоношенных детей находится на достаточном уровне.

8. Ферменты кишечника, участвующие в углеводном и белковом обмене, формируются на более ранних этапах, чем липолитические ферменты, в связи с чем у недоношенных часто отмечается повышенная экскреция фекального жира.

Сроки назначения первого кормления

Должны быть строго индивидуальными. Вопрос о первом кормлении ребенка решается с учетом его гестационного возраста и клинического состояния. Следует стараться начать энтеральное кормление как можно раньше. Слишком позднее первое кормление увеличивает первоначальную потерю массы тела, приводит к электролитным и метаболическим нарушениям, ацидозу.

• Недоношенным детям, родившимся в большом сроке гестации (35–36 недель) в относительно удовлетворительном состоянии, целесообразно начинать первое кормление не позднее 2–3 часов после рождения.

• У детей с гестационным возрастом менее 34 недель и массой менее 2000 г основные принципы вскармливания — осторожность и постепенность. Вместе с тем в ведущих центрах у стабильных детей с массой тела 1000–1500 г удается начинать энтеральное кормление в конце первых суток, менее 1000 г — со 2-го дня.

Перед началом первого кормления необходимо:

1) оценить клиническое состояние:

а) если ребенок перенес асфиксию с оценкой по шкале Апгар 1–5 баллов и ацидоз, то кормление необходимо отсрочить и назначить ребенку парентеральное питание и принять меры для коррекции нарушений;

б) частота дыханий должна быть не более 60 дыханий в минуту для кормления из соски и не более 60–80 дыханий в минуту — для зондового. Тахипноэ повышает риск аспирации;

2) убедиться в наличии перистальтики кишечника:

а) живот должен быть мягким, не вздутым, выслушиваться перистальтика;

б) должен отойти меконий;

3) провести пробу на толерантность к пище (если риск срыгиваний высок):

а) проводится физиологическим раствором (предпочтительнее), дистиллированной водой, 5 % раствором глюкозы;

б) количество раствора на одно кормление зависит от массы тела:

менее 1000 г — 1–2 мл;

1000–1500 г — 2–4 мл;

1500–2000 г — 4–5 мл;

в) проба может повторяться несколько раз (каждые 3 часа), пока не подтвердится, что функции ЖКТ не нарушены и кормление не вызывает аспирации и респираторных расстройств.

Расчет необходимого количества пищи

Определяется энергетическим (калорийным) методом:

– с 1 по 10 день жизни назначается по 10 ккал × m × n, где m — масса тела в кг, n — возраст ребенка в днях;

– с 11 по 20 день жизни калорийность увеличивается со 100 до 130 ккал/кг;

– с 21 дня до 1 месяца — со 130 ккал/кг до 140–150 ккал/кг.

Другие методы расчета питания недоношенным новорожденным:

• формула Малышевой: 14 × m × n;

• формула Зайцевой: 2 % от массы (в граммах) × n;

• формула Ромеля: (n 10)  масса в г/ 100;

• на одно кормление 3 × m × n, где m — масса тела в кг, n — возраст ребенка в днях.

Приведенными формулами пользуются до 10–14 дня жизни.

Затем используется формула Хазанова:

• с 2 до 4 недель суточный объем пищи составляет 1/6 массы тела в граммах;

• с 4 недель — 1/5 массы тела.

Частота кормлений зависит от массы тела ребенка, его степени зрелости, общего состояния. Применяют 7–8-разовое кормление, но по показаниям частота может быть увеличена до 10 раз в сутки.

Способы вскармливания

1. Грудное. Возможно у недоношенных новорожденных 35–37 недель гестации при удовлетворительном состоянии. При грудном вскармливании необходимы систематические контрольные взвешивания до и после кормления.

2. Из соски. Применяется у недоношенных, родившихся после 33–34 недель беременности (сосательный рефлекс у которых снижен), при отсутствии у них нарушений в течении постнатальной адаптации.

3. Через зонд. Зонд вводят на длину, равную расстоянию от переносицы до мечевидного отростка, либо орогастрально (предпочтительнее), либо назогастрально (создает дополнительное сопротивление на пути прохождения воздуха, может провоцировать апноэ и брадикардию).

Показания для назначения зондового кормления:

• срок гестации менее 32–33 недель;

• отсутствие сосательного и глотательного рефлексов;

• ИВЛ;

• РДС 5 баллов;

• подозрение на родовую травму;

• появление стойкого цианоза при сосании;

• дефекты твердого и мягкого неба.

Виды зондового кормления:

а) болюсное (прерывистое). Зонд используют для разовой порции молока, после чего сразу же удаляют. Молоко подается без усилий, медленно, под действием силы тяжести. Способ более физиологичный, чем капельное введение, т. к. способствует циклическому выбросу гормонов, что стимулирует рост и развитие ЖКТ;

б) пролонгированное (капельное, микроструйное). Зонд вводится на срок до 3–7 дней. Применяется обычно у детей с массой тела менее 1500 г, а также у более крупных в случае их тяжелого общего состояния с тенденцией к застою в желудке. Адаптированная смесь подается в желудок при помощи инфузионного насоса. В этом случае она предпочтительнее, чем материнское молоко, т. к. легче сохранить ее стерильность в течение всего времени введения.

При вскармливании через зонд перед каждым кормлением необходимо проверять остаточный объем желудка. Если он составляет более 10 % от объема предыдущего кормления, то порцию молока уменьшают на 50 % с последующим постепенным увеличением объема.

Показания для пересмотра схемы вскармливания:

• срыгивания;

• рвота;

• вздутие живота.